語前聾患兒一側(cè)人工耳蝸植入對側(cè)佩戴助聽器聆聽效果分析

李玲　葉放蕾　王樂　白險峰　朱麗雅

?

·聽力康復(fù)·

語前聾患兒一側(cè)人工耳蝸植入對側(cè)佩戴助聽器聆聽效果分析

李玲1葉放蕾1王樂1白險峰1朱麗雅1

【摘要】目的分析語前聾患兒一側(cè)人工耳蝸植入(cochlear implant，CI)對側(cè)佩戴助聽器模式下的聆聽效果，以及非植入耳殘余聽力對聆聽效果的影響。方法選取一側(cè)人工耳蝸植入對側(cè)佩戴助聽器的語前聾患兒18例，分別測試其在單側(cè)人工耳蝸植入、一側(cè)人工耳蝸植入對側(cè)佩戴助聽器的雙耳聆聽模式( bimodal fitting,BIM)安靜環(huán)境及穩(wěn)態(tài)噪聲環(huán)境下標(biāo)準(zhǔn)中文短句、 雙音節(jié)詞、單音節(jié)詞的識別率。結(jié)果安靜狀態(tài)下本組患兒CI、BIM模式單音節(jié)詞言語識別率分別為82.67%±12.23%、83.61%±12.22%， 雙音節(jié)詞分別為76.00%±16.13%、78.11%±14.84%， 標(biāo)準(zhǔn)中文短句分別為60.11%±17.18%、65.43%±16.76%；信噪比10 dB環(huán)境下CI、BIM助聽模式患兒單音節(jié)詞識別率分別為75.50%±14.12%、76.83%±14.15%，雙音節(jié)詞分別為68.22%±17.15%、77.18%±16.83%，標(biāo)準(zhǔn)中文短句分別為49.39%±19.26%、56.33%±19.55%，除兩種模式下單音節(jié)詞外其余言語識別率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且非植入耳250、500 Hz助聽聽閾與BIM模式言語識別率呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論語前聾患兒雙耳雙模式聆聽時有一定優(yōu)勢，這種優(yōu)勢可能主要來自低頻殘余聽力。

【關(guān)鍵詞】人工耳蝸植入；助聽器；言語識別率

目前人工耳蝸植入(cochlear implant，CI)是重度及極重度聾患者聽覺補償?shù)挠行Х椒āＲ徊糠只颊邌蝹?cè)人工耳蝸植入術(shù)后對側(cè)耳尚有一定殘余聽力，而單側(cè)人工耳蝸植入提供非對稱性聽力，容易造成對側(cè)聽覺中樞遲發(fā)性聽覺剝奪[1]，且在嘈雜語噪聲環(huán)境下患者不能進行良好的空間定位及言語理解。因此，為解決這一問題，一側(cè)人工耳蝸植入對側(cè)耳佩戴助聽器的雙耳聆聽模式(bimodal fitting,BIM)隨之出現(xiàn)。國外眾多研究表明雙耳雙模式聆聽雖能讓患者獲益，但效果差異較大，影響因素較多，如殘余聽力狀況、人工耳蝸使用時間、雙耳雙模式調(diào)解方案等。本研究擬通過測試語前聾患兒一側(cè)CI對側(cè)耳佩戴助聽器的BIM、單側(cè)CI兩種模式下安靜及噪聲環(huán)境下的中文標(biāo)準(zhǔn)短句、 雙音節(jié)詞、單音節(jié)詞識別率，分析雙耳聆聽模式的效果及非植入耳殘余聽力對雙耳聆聽效果的影響。

1資料與方法

1.1研究對象以2010～2013年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)的雙耳重度及極重度語前聾患兒18例為研究對象，其中男10例，女8例，植入時年齡1.9～7.0歲，平均3.6±1.2歲，測試時年齡4.6～9.2歲，平均6.3±1.3歲，所有患兒均在開機后對側(cè)耳同時佩戴非線性助聽器。雙耳聆聽模式應(yīng)用時間2.1～5.0年，平均2.7±0.8年，所有患兒術(shù)前助聽器佩戴史均>6月,患兒基本情況見表1。

表1　18例患兒基本情況

1.2測試前調(diào)試在穩(wěn)定的人工耳蝸言語處理程序的基礎(chǔ)上根據(jù) NAL—NLl 方案選擇助聽器調(diào)節(jié)參數(shù)[2,3]。①頻響反應(yīng)調(diào)節(jié)：首先錄制一段故事，關(guān)閉人工耳蝸，患者面對揚聲器，距離1米，助聽器與電腦和編程器相連，使用電腦根據(jù)NAL—NLl公式自動計算的頻響曲線(A)；在此基礎(chǔ)上，從250～2 000 Hz每一倍頻程增加或者減少6 dB得出一條頻響曲線(B、C)；然后在聲場下以65 dB SPL的聲強播放錄制的故事，同時讓患者比較A、B、C哪種情況下聽得清楚，得出最佳頻響曲線，之后調(diào)整助聽器的增益，使患者感覺聲音大小最舒適；②響度調(diào)節(jié)：首先讓患者使用上一步驟調(diào)節(jié)好的助聽器聽一段預(yù)先錄制的故事，然后同時使用人工耳蝸，比較雙耳聽到的言語聲音是否一樣大，如果不一樣，則增加或減小助聽器的增益，直到雙耳響度一致，達(dá)到平衡為止。由于非線性助聽器對于大聲音和小聲音的處理不同，所以在做該項測試時，要使用不同強度的聲音輸入信號，在聲場下分別使用50、65和80 dB SPL的強度來播放故事，使患者在三種情況或者至少兩種情況下雙耳都達(dá)到響度平衡，必要時也可通過調(diào)整助聽器的壓縮來實現(xiàn)；③在上述基礎(chǔ)上，關(guān)閉人工耳蝸，測試非植入耳助聽聽閾。

1.3測試環(huán)境及條件測試地點為鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)雙間隔聲室，背景噪聲小于20 dB A。筆記本電腦連接至MADSEN Orbiter922型聽力計及配套揚聲器，按照國標(biāo)GB/T7341.2-1988校準(zhǔn)聲場，受試者以0°入射角面向單個揚聲器，相距1米，保證受試者聆聽時雙耳高度與揚聲器的喇叭中心一致，給聲強度為65 dB SPL，患兒在CI、BIM兩種模式下分別在安靜、固定信噪比為+10 dB環(huán)境下測試患兒中文標(biāo)準(zhǔn)短句、雙音節(jié)詞、單音節(jié)詞識別率。

1.4言語識別率測試材料及方法用昱琳天使基金提供的中文開放式言語感知評估(mandarin speech perception,MSP)中音位平衡材料進行言語測聽[4,5]，MSP是針對人工耳蝸植入人群而研發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)化言語測聽系統(tǒng)，該系統(tǒng)現(xiàn)包括七音節(jié)短句、雙音節(jié)詞、單音節(jié)詞三個測試模塊，可分別進行安靜環(huán)境與不同信噪比穩(wěn)態(tài)噪聲環(huán)境下言語識別率測試和穩(wěn)態(tài)噪聲下言語識別閾測試。中文短句測試包括5組，每組20個短句，每個短句有7個漢字；雙音節(jié)詞包括10組，每組35個雙字詞，單音節(jié)詞包括10組，每組包括50個單詞。按照隨機播放測試詞表，隨機選擇中文短句、雙音節(jié)詞、單音節(jié)詞中的一組，詞表內(nèi)的測試項順序由軟件自帶程序隨機選擇，要求受試者重復(fù)聽到內(nèi)容，不要求理解聽到內(nèi)容；中文短句、雙音節(jié)詞、單音節(jié)詞聲韻調(diào)全對時才記為正確。每個測試項只播放一遍，由于受試者口齒不清等原因測試者未聽清時，會要求再次復(fù)述，必要時以漢字或拼音書寫確認(rèn)，只要受試者書寫的漢字聲韻調(diào)全對即可，記錄每位受試者各測試材料言語識別率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件，BIM模式和CI模式下的單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞識別率測試結(jié)果數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，進行配對t檢驗，中文標(biāo)準(zhǔn)短句識別率測試結(jié)果數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，進行配對Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。非植入耳助聽聽閾與BIM模式下言語識別率的相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1非植入耳助聽聽閾18例患者非植入耳0.25～4 kHz各頻率助聽聽閾見表2。

2.2CI和BIM助聽模式下的言語識別率比較18例患兒BIM和CI助聽模式下分別在安靜及信噪比為+10 dB噪聲環(huán)境時單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞及中文標(biāo)準(zhǔn)短句的言語識別率見表3?？梢?，BIM模式安靜或噪聲環(huán)境下言語識別率均大于CI模式，除兩種助聽模式下單音節(jié)詞(P=0.077>0.05)識別率差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，余差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2　18例患者非植入耳助聽聽閾(dB SPL)

注：NR:表示聽力計最大輸出無反應(yīng)，記為100 dB HL

表3　CI和BIM助聽模式下安靜及噪聲環(huán)境下的言語識別率±s)

注：z是秩和檢驗

2.3非植入耳助聽聽閾與BIM模式下言語識別率的相關(guān)性250 Hz助聽聽閾與安靜環(huán)境BIM助聽模式下雙音節(jié)詞的言語識別率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.501，P<0.05)，500 Hz助聽聽閾與安靜及噪聲環(huán)境下單音節(jié)詞(r分別為-0.209、-0.527)、雙音節(jié)詞言語識別率(r分別為-0.614、-0.574)呈負(fù)相關(guān)(均為P<0.05)，1、2、4 kHz助聽聽閾與安靜及噪聲環(huán)境BIM助聽模式下言語辨別率均無相關(guān)性(圖1)。

3討論

雙耳聽覺通過頭影效應(yīng)、聽覺總和效應(yīng)及聽覺壓制效應(yīng)能夠更好的識別言語、定位聲源、感知音樂等[6,7]。一側(cè)人工耳蝸植入對側(cè)佩戴助聽器或者雙側(cè)人工耳蝸植入的聆聽模式建立了雙耳聽覺，更符合生理狀態(tài)下的聽覺特點。雙側(cè)人工耳蝸植入已經(jīng)應(yīng)用于單側(cè)人工耳蝸植入后言語康復(fù)效果差的患者[8]。我國目前針對雙耳重度極重度感音神經(jīng)性聾患者主要以單側(cè)人工耳蝸植入為主，且多數(shù)患兒在人工耳蝸植入前曾接受雙耳助聽器佩戴， 這使得單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后對側(cè)耳繼續(xù)佩戴助聽器成為可能。

本研究結(jié)果表明一側(cè)CI另一側(cè)佩戴助聽器的BIM模式下患兒言語識別率均高于單側(cè)CI模式，除單音節(jié)詞外，其余差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與眾多學(xué)者的研究結(jié)果[9，10]相符。漢語音節(jié)包括韻母、聲母及音調(diào)，不同于西方語言，音調(diào)具有區(qū)別語義的作用，音調(diào)識別率在很大程度上影響患者聽覺言語能力；音調(diào)的識別主要與時域信息和頻率信息有關(guān)。增加聲音的時域包絡(luò)信息、 時域周期波動信息可以提高聲調(diào)識別，助聽裝置的精細(xì)結(jié)構(gòu)對聲調(diào)識別也具有重要作用[11，12]。然而, CI通道數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到人類耳蝸聲音頻率識別所需, 限制了時域信息和頻率信息[13]，致使精細(xì)頻率信息丟失, 使得 CI 使用者對音調(diào)的識別不理想；而助聽器可以相對較好地保留聲音的時間信息和較精細(xì)頻率信息, 從而提高患者的音調(diào)識別率及言語識別率。

殘余聽力通常以非助聽聽閾及助聽聽閾表示，助聽聽閾更能反映患者聽覺補償后的聽覺能力。文中結(jié)果表明非CI耳250 Hz助聽聽閾與安靜環(huán)境BIM助聽模式雙音節(jié)詞的言語識別率呈負(fù)相關(guān),500 Hz助聽聽閾與安靜及噪聲環(huán)境下BIM助聽模式單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞言語識別率呈負(fù)相關(guān)，即低頻助聽聽閾可能有助于言語識別率的提高，這與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[4,9，10]，可能與助聽器對人工耳蝸的補償作用有關(guān)。Mansze[9]還發(fā)現(xiàn)兒童患者高頻(4 kHz)助聽聽閾較好者言語識別率較差，Moke[10]發(fā)現(xiàn)成年人中頻(1、2 kHz)助聽聽閾較差的患者言語識別率較好，這可能由于助聽器提供的中高頻聲信息與人工耳蝸提供的電信息相沖突或者不匹配。本研究未發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象，可能是本組對象中高頻助聽聽閾較差不足以對人工耳蝸產(chǎn)生干擾。一側(cè)CI另一側(cè)佩戴助聽器的雙模式助聽的優(yōu)勢可能主要來自低頻助聽聽閾，降低雙模式助聽患者助聽器的高頻增益可能更有利于雙模式聆聽效果。

圖1　言語識別率與助聽聽閾相關(guān)性分析

本研究結(jié)果表明語前聾患兒雙耳雙模式聆聽對提高其聽覺能力有一定優(yōu)勢，這種優(yōu)勢可能主要來自低頻殘余聽力。單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后對側(cè)耳尚有一定殘余聽力時，可佩戴助聽器，有利于提高患兒聽覺言語能力；是否能通過降低雙模式助聽患者助聽器的高頻增益來獲得更多優(yōu)勢，尚有待進一步研究。

4參考文獻

1Firszt JB, Reeder RM, Skinner MW. Restoring hearing symmetry with two cochlear implants or one cochlear implant and a con tralateral hearing aid[J]. J Rehabil Res Dev, 2008, 45: 749.

2Ching TY, Incerti P, Hill M. Binaural benefits for adults who use hearing aids and cochlear implants in opposite ears[J]. Ear Hear,2004,25:9.

3Ching TYC, Psarros C, Hill M.Should children who use cochlear implants wear hearing aids in the opposite ear[J]? Ear& Hearing,2001,22:365.

4Fu QJ, Zhu M, Wang X. Development and validation of the Mandarin speech perception test [J].Journal of the Acoustical Society of America,2011,6:267.

5石穎,李永新,王順成，等.開放式言語評估系統(tǒng)雙音節(jié)材料在人工耳蝸植入者中等價性的初步分析[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2015,23：453.

6Ching TYC, Incerti P, Hill M. The evidence calls for making binaural-bimodal fittings routine[J]. Hearing Journal, 2005,58:32.

7Ching TYC, van Wanrooy E, Hi ll M, et al.Binaural redundancy an d int er-aural time difference cues f or patients wearing a cochlear implant and a hearing aid in opposite ears[J].Int J Audiol, 2005, 44 :513.

8Offeciers E, Morera C, Muller J, et al. International consensus on bilateral cochlear implants and bimodal stimulation[J]. Acta Otolaryngol，2005，125:918.

9Mansze M，Karyn LG,Richard CD. Speech perception benefit for children with a cochlear implant and a hearing aid in opposite ears and children with bilateral cochlear implants[J]. Audiol Neurotol,2010,15:44.

10Mok M, Grayden D, Dowell R, et al. Speech perception for adults who use hearing aids in conjunction with cochlear implants in opposite ears[J]. J Speech Lang Hear Res,2006,49:338.

11周曉琴, 陳浩, 錢宇虹,等。采用Cool Edit Pro 2.0軟件分析漢語普通話單音節(jié)詞四聲的時域及頻域[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù),2008,12:6827.

12徐立. 言語識別中的時域及頻域信息[J]. 中華耳科學(xué)雜志, 2006, 4:335.

13張國平.李永新.一側(cè)人工耳蝸對側(cè)助聽器雙模式聆聽效果的研究進展[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2011,19:397.

(2015-09-18收稿)

(本文編輯周濤)

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-4-2615：53

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160426.1553.032.html

Speech Perception in Patients with Cochlear Implants and Hearing Aids in Opposite Ears

Li Ling, Ye Fanglei, Wang Le, Bai Xianfeng, Zhu Liya

(Department of Otolaryngology,The First Affitiated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,450052,China)

【Abstract】ObjectiveThe aim of the present study was to investigate the ability to perceive syllables phrases,monosyllabic words,disyllabic words,when using a CI and an HA in non-implanted ears (bimodal fitting),and the relationship between aided thresholds in the HA ear and bimodal effectiveness.MethodsEighteen children who consistently used a bimodal fitting participated in the study.The loudness of speech in the HA ear matched that with implanted ear,and the aided thresholds in the HA ear were obtained.The recognition rate of syllables phrases,monosyllabic words,and disyllabic words was tested under the aforementioned two modes in both the quiet and noisy backgrounds.ResultsThe speech performance of children for monosyllabic words were 82.67%±12.23%，83.61%±12.22%,for disyllabic words 76.00%±16.13%，78.11%±14.84%, for syllables phrases 60.11%±17.18%，65.43%±16.76%, with a CI alone or with bimodal fitting in a quiet environment,respectively. In a noisy environment, monosyllabic words were 75.50%±14.12%，76.83%±14.15%,and disyllabic words were 68.22%±17.15%，77.18%±16.83%, and syllables phrases were 49.39%±19.26%，56.33%±19.55%. The results suggested that speech performance in a quiet or a noisy environment was significantly better with bimodal hearing than with a CI alone. All were statistically significant except the recognition rate of monosyllabic words in quiet background(P<0.05). Significant negative correlations were found between aided thresholds at 250 and 500 Hz, and the bimodal advantages were noticeable for the some speeching perception.ConclusionBimodal hearing enhances speech performance for deaf patients. The low-frequency residual hearing in the HA ear may play a major role in enhancing auditory and speech performance.

【Key words】Cochlear implant；Hearing aid；Speech perception

【中圖分類號】R764.5

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1006-7299(2016)03-0273-04

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.03.013

作者簡介：李玲，女，河南人，碩士研究生，主要研究方向為耳聾及耳顯微外科學(xué)。通訊作者：葉放蕾(Email:yefanglei000@sina.com)

1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科(鄭州450052)