高血壓眼底病變的中醫(yī)藥治療進(jìn)展*

張　晨，王保和

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津　300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津　300150）

·綜述·

高血壓眼底病變的中醫(yī)藥治療進(jìn)展*

張晨1，王保和2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津300150）

高血壓可累及眼底，造成眼底血管、視網(wǎng)膜等異常，是高血壓重要并發(fā)癥之一。近年來(lái)一些研究報(bào)道顯示，高血壓眼底檢查在高血壓的診斷、預(yù)后中有重要意義。治療高血壓眼底異常時(shí)，控制血壓同時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證治療療效明顯。根據(jù)相關(guān)中醫(yī)理論，從“肝”論治高血壓眼底血管異?？梢宰鳛橄嚓P(guān)研究人員今后開(kāi)展研究的方向。

高血壓；眼底異常；視網(wǎng)膜病變

高血壓病是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。長(zhǎng)期動(dòng)脈血壓增高能破壞血-視網(wǎng)膜屏障，使血漿紅細(xì)胞滲出血管外，產(chǎn)生視網(wǎng)膜水腫、出血等改變，還可導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管閉塞，造成高血壓視網(wǎng)膜病變（HRP）［1］。HRP以視網(wǎng)膜動(dòng)脈收縮乃至視網(wǎng)膜、視乳頭病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，在視乳頭周?chē)?，以視網(wǎng)膜灰色水腫、小動(dòng)脈中心反射增強(qiáng)、動(dòng)靜脈交叉征、鮮紅色火焰狀出血、棉絮狀白斑、黃白色發(fā)亮的硬性滲出及黃斑星狀圖譜為主要特征。

1　患病率

近年來(lái)在某些地區(qū)，與高血壓有關(guān)的眼底異?；疾÷食尸F(xiàn)一定規(guī)律。隨機(jī)抽樣調(diào)查顯示，天津市社區(qū)高血壓患者視網(wǎng)膜異常檢出率為92.6%。其中以Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)為輕度病變，共占91.62%；以Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)為重度視網(wǎng)膜病變，共占0.97%［2］。栗映梅［3］等采用整群隨機(jī)抽樣方法抽取山東省寧陽(yáng)縣城鄉(xiāng)居民，調(diào)查HRP發(fā)生情況：患病率為71.18%，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患病率分別為68.82%、20.57%、10.22%，未發(fā)現(xiàn)Ⅳ期病變患者，6.86%出現(xiàn)眼部并發(fā)癥。此外，農(nóng)村居民患病率為73.68%，明顯較城區(qū)居民患病率（64.82%）高［3］。隨機(jī)分層抽樣調(diào)查顯示陜西省農(nóng)村≥50歲人群高血壓性視網(wǎng)膜病的患病率為6.20%，且高血壓患者的高血壓性視網(wǎng)膜病變患病率明顯高于非高血壓受檢者［4］。李?lèi)?ài)琴等［5］對(duì)600例高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，HRP患病率為67.16%，Ⅰ～Ⅳ級(jí)病變的構(gòu)成比分別為52.12%、42.68%、4.21%和1.99%。賈偉寧［6］對(duì)臨沂地區(qū)鐵路職工進(jìn)行的調(diào)查顯示：2008—2010年3年間，HRP患病率逐年升高。此外，王爽等［7］研究結(jié)果顯示：在中國(guó)人群中，以控制其他系統(tǒng)參數(shù)為前提，高血壓與眼壓升高、視網(wǎng)膜血管異常、視網(wǎng)膜靜脈阻塞及糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率增高有關(guān)。Audrey Cougnard-Gr'egoire［8］在法國(guó)波爾多進(jìn)行的相關(guān)研究表明高血壓可能與罹患年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

可見(jiàn)，高血壓與眼底異常相關(guān)，其中視網(wǎng)膜病變較為常見(jiàn)，另外也可能導(dǎo)致AMD、視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）、糖尿病性視網(wǎng)膜病變病變（DR）等眼底疾病。在HRP患者中，Ⅰ期Ⅱ期病變患病率相對(duì)較高，Ⅳ期病變較少見(jiàn)。在中國(guó)部分地區(qū)鄉(xiāng)村較城鎮(zhèn)患病率高，對(duì)某一特定人群進(jìn)行的調(diào)查顯示不同條件下同類(lèi)人群患病率不同。

2　危險(xiǎn)因素

2.1個(gè)人因素高血壓眼底異常的危險(xiǎn)因素不同人群中存在一定差異。年齡、城鄉(xiāng)差別、工作緊張程度、運(yùn)動(dòng)量、體重指數(shù)、生活習(xí)慣等均為其危險(xiǎn)因素［3-4］。在一定人群中，高血壓眼底異常患病率隨著患者的年齡升高而增高［3-4，6］，農(nóng)村高血壓患者的眼底異?；疾÷矢哂诔菂^(qū)［3］。另有研究認(rèn)為城鄉(xiāng)差別的原因可能是城區(qū)具備較好的醫(yī)療環(huán)境，高血壓患者得到了較為及時(shí)有效的治療，眼保健及眼科醫(yī)師培訓(xùn)制度比較完善［9］。運(yùn)動(dòng)及BMI指數(shù)也是重要危險(xiǎn)因素，案頭工作多，缺乏主動(dòng)性體育鍛煉，BMI指數(shù)超標(biāo)的人群較其余被調(diào)查者患病率高［5-6］。吸煙、飲酒以及高鹽低蛋白飲食等不良生活習(xí)慣也被證明是高血壓眼底異常的危險(xiǎn)因素［4，6，10］。此外，某些研究認(rèn)為性別及文化程度也與本病有關(guān)［4］。

2.2病理因素研究表明，高血壓是視網(wǎng)膜血管異?；疾〉闹饕硇元?dú)立危險(xiǎn)因素［9-10］，是眼底動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素［11］。高血壓與眼底異常具有廣泛的聯(lián)系，動(dòng)脈血壓升高會(huì)減少脈絡(luò)膜循環(huán)流量，增加眼內(nèi)壓力，與視網(wǎng)膜微血管異常、RVO及視網(wǎng)膜病變的高發(fā)病率密切相關(guān)［12-14］。高血壓病患者的治療規(guī)律性［15］、脈壓差［16-17］、舒張壓大?。?8-19］與也會(huì)影響患者的眼底動(dòng)脈硬化的發(fā)生率。另外一項(xiàng)研究表明，視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄與高血壓冠狀動(dòng)脈鈣化積分增加具有相關(guān)性［20］，證明其是危險(xiǎn)因素之一。而高血壓病程［16，21］、血壓控制穩(wěn)定與否［22］等是否其危險(xiǎn)因素還存在不同觀(guān)點(diǎn)。

*基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）資助項(xiàng)目（2011CB505104）。

作者簡(jiǎn)介：張晨（1988-），女，博士在讀，研究方向心腦血管疾病中醫(yī)藥防治。

除外血壓因素，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度［10］、血脂、血尿酸、尿微量白蛋白［23］等也與高血壓眼底異常存在一定相關(guān)性。一些實(shí)驗(yàn)結(jié)果還證明血漿內(nèi)皮素［24］、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞凋亡［25］可能在高血壓眼底病變過(guò)程中發(fā)揮作用。中醫(yī)眼科學(xué)相關(guān)研究顯示，不同中醫(yī)辨證對(duì)視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈之比有影響，其中“肝火亢盛”對(duì)視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈之比影響最大［22］。

3　辨證治療

中醫(yī)在本病治療方面，傾向于辨證論治與降壓同時(shí)進(jìn)行。李榮［26］認(rèn)為中藥不僅可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)來(lái)改變癥狀，幫助眼底血管恢復(fù)，而且在并發(fā)癥的控制方面也有較好的療效。辨證多以氣血、臟腑論治［27-29］。

3.1氣滯血瘀證本型可有眼脹頭痛，胸脅脹痛或情志抑郁，食少?lài)啔?，或煩躁失眠，舌紅有瘀斑，苔薄白，脈弦或澀等表現(xiàn)。就現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言，高血壓動(dòng)脈硬化為眼底出血較常見(jiàn)的病因［30］。黃云飛［30］、白世淼［31］將眼底出血分型均有氣滯血瘀型。孫睦等［32］對(duì)HRP中醫(yī)證型進(jìn)行客觀(guān)化研究，結(jié)果顯示HRP中醫(yī)證型分布以氣滯血瘀為多見(jiàn)，且隨病程延長(zhǎng)發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。鄭慶忠［33］認(rèn)為慢性HRP中，血瘀證為其中重要證型，治用降壓藥配合通脈顆粒，總有效率100%。龐國(guó)龍等［34］針對(duì)眼底異常病程早期氣滯血瘀特點(diǎn)，應(yīng)用中藥湯劑補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療HRP 1例，療后眼底滲出及出血點(diǎn)明顯吸收。另有使用血府逐瘀湯加減以理氣解郁、化瘀止血［30］。

3.2痰濕壅盛證本型表現(xiàn)為全身伴頭重胸悶，食少口苦，舌淡紅，苔膩，脈濡。痰濕證為本病證型之一［33］，且被認(rèn)為出現(xiàn)于病程早期，隨病程延長(zhǎng)、眼底病變分級(jí)的上升，其發(fā)生率呈下降趨勢(shì)［32］。在眼底出血病變中，尚有脾虛濕困證型［35］。HRP可以導(dǎo)致黃斑變性，朱麗惠［36］對(duì)黃斑病變進(jìn)行分型中亦可見(jiàn)脾胃濕熱型。

針對(duì)本型為脾虛濕困，郁久化熱的主要病機(jī)，治宜健脾化濕，祛濁開(kāi)竅，方用三仁湯加減，藥用白茅根、薏苡仁、茯苓、黃芪、生白術(shù)、車(chē)前子、杏仁、草蔻仁、半夏、陳皮、枳實(shí)、地龍、石菖蒲、三七粉［30，35-37］。

3.3肝火亢盛典型特征為：局部癥狀伴目干澀，全身頭痛眼脹或眩暈時(shí)作，急躁易怒，面赤烘熱，心悸健忘，失眠多夢(mèng)，口苦咽干，脈弦細(xì)或數(shù)。孫睦［32］認(rèn)為本證型早期出現(xiàn)，隨病情發(fā)展發(fā)生率下降。眼底出血病變中亦可見(jiàn)本證型［31］。

本證治宜平肝潛陽(yáng)，涼血止血，方用天麻鉤藤飲隨證加涼血藥物，藥用天麻、鉤藤、炒杜仲、黃芩、赤芍、梔子、仙鶴草、旱蓮草，石決明、白茅根、玄參、茺蔚子［35，37］。另有應(yīng)用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減以滋陰潛陽(yáng)、活血通絡(luò)［30］。

3.4肝腎陰虛表現(xiàn)為：腰膝酸軟、頭昏耳鳴、舌質(zhì)紅、少苔、脈細(xì)弱。病程延長(zhǎng)期多為此證表現(xiàn)，且被認(rèn)為與眼底病變分級(jí)趨勢(shì)正相關(guān)［26］。黃斑病變中亦有本型［37］。

本證治宗補(bǔ)益肝腎、滋陰明目法，方選杞菊地黃湯加減［34，37］，或滋陰清熱、止血活血之知柏地黃湯加減［37］。另有用生地、白芍、枸杞子、何首烏、五味子、女貞子、旱蓮草加減者，以滋陰清熱、止血活血［35］。

3.5肝氣郁結(jié)表現(xiàn)為情志抑郁、胸悶脅痛、腹脹、納差。用藥以調(diào)理氣血為主，兼清熱、健脾等法［38］，柴胡疏肝散、逍遙散、四逆散是治療本型高血壓病的核心方劑［39］。

在一定條件下，以上各證型之間可以相互轉(zhuǎn)化，例如痰濁壅盛日久，阻滯氣機(jī)，可致血行瘀滯，而成氣滯血瘀證；肝火亢盛日久，易耗傷營(yíng)陰，終致肝腎陰虛證。故初期階段多肝火亢盛證及痰濕壅盛證，隨病情發(fā)展、病程延長(zhǎng)，可逐漸發(fā)展為滯血瘀證和肝腎陰虛證。因個(gè)人體質(zhì)有異，或兼夾他病，尚可見(jiàn)心火上炎證、脾氣虛弱證等。

3.6預(yù)后游啟生［40］通過(guò)眼底影像檢查觀(guān)察1例高血壓眼底病變患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，初期眼底像顯示明顯的視網(wǎng)膜動(dòng)脈迂曲、管徑狹窄，少量線(xiàn)狀出血，大量棉絨斑，黃斑區(qū)水腫。藥物控制血壓1個(gè)月后視網(wǎng)膜水腫消退，棉絨斑部分吸收。3年后棉絨斑徹底吸收，遺留裂隙狀神經(jīng)纖維層缺損。王爽［12］的研究證明：如果較好的控制動(dòng)脈血壓，視網(wǎng)膜的局灶性壞死和血管病變可能是可逆的。

4　結(jié)語(yǔ)

高血壓眼底異常與多種心血管疾病密切相關(guān)，且能夠預(yù)測(cè)心血管疾?。?1］，眼底檢查對(duì)高血壓的診斷、判斷預(yù)后具有重要意義［42］，且可以從視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化和高血壓視網(wǎng)膜病變兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)［43］。

高血壓對(duì)眼底血管的影響，可能與“肝藏血，主疏泄”的中醫(yī)基本理論相關(guān)。中醫(yī)理論認(rèn)為，“肝開(kāi)竅于目”、“肝受血而能視”、“肝氣通于目，肝和則能辨五色”。肝藏血、疏泄的生理功能失?？梢杂绊懩康纳砉δ艿陌l(fā)揮。高血壓病的重要癥狀如眩暈、頭痛等可責(zé)之于肝藏血、疏泄功能異常。肝不藏血，不僅可出現(xiàn)陽(yáng)氣升泄太過(guò)，還可導(dǎo)致出血，且肝血不足，則不能濡養(yǎng)于目，目視物的生理功能必然受到影響。肝失疏泄，或升發(fā)太過(guò)，可導(dǎo)致氣機(jī)不暢或肝氣上逆，亦將影響目的生理功能。

隨著高血壓眼底異常的患病人群的不斷增加，利用中醫(yī)基本理論闡述其機(jī)制或?qū)槠漕A(yù)防、治療提供一定依據(jù)，尋找更為有效、便捷的治療方法。利用中醫(yī)藥辨證論治及“治未病”思想進(jìn)行早期有效綜合干預(yù)［44-45］，可以在一定程度上防治高血壓并發(fā)癥。辨證方面，中醫(yī)認(rèn)為高血壓多和肝有關(guān)，其動(dòng)在肝，病在肝，治應(yīng)從肝論［46］，中醫(yī)的“肝”又與眼關(guān)系密切，從“肝”論治高血壓眼底血管異?？梢宰鳛橄嚓P(guān)研究人員今后開(kāi)展研究的方向。

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（本文編輯：高杉，滕曉東）

Recent advances in the treatment of hypertension retinopathy of traditional Chinese medicine

ZHANG Chen1，WANG Bao-he2
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150，China）

Hypertension can cause retinal blood vessels and retina disease，which are the important complications of hypertension.In recent years，some studies have reported check-up of the eye ground of patients with high blood pressure had great significance to the diagnosis and prognosis of hypertension.Obviously，when doctors treat hypertension fundus anomalies，control of blood pressure at the same time for traditional Chinese medicine syndrome differentiation treatment curative effect.According to the related theory of traditional Chinese medicine，the treatment of hypertension retinopathy from“l(fā)iver”can be used as relevant researchers in the future research direction.

hypertension；fundus disease；retinopathy

R544.1

A

1672-1519（2016）07-0445-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.07.16

2016-02-26）