中藥注射劑不良反應(yīng)分析及合理應(yīng)用

徐克明

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑部，天津　300193）

中藥注射劑不良反應(yīng)分析及合理應(yīng)用

徐克明

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑部，天津300193）

通過分析中藥注射劑發(fā)生的不良反應(yīng)，總結(jié)中藥注射劑發(fā)生的不良反應(yīng)的原因，探討中藥注射劑在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意的問題及合理用藥，對(duì)中藥注射劑的不良反應(yīng)成因點(diǎn)評(píng)分析。引起中藥注射劑不良反應(yīng)的主要原因有中藥注射劑制備工藝不合理、臨床使用不規(guī)范、患者個(gè)體差異，注射劑配伍不當(dāng)、超濃度或超劑量使用、溶劑選擇不當(dāng)以及超療程使用等。針對(duì)產(chǎn)生中藥注射劑不良反應(yīng)的原因，制定有效的預(yù)防措施，對(duì)適應(yīng)癥、療程、使用禁忌、注意事項(xiàng)和使用劑量等有關(guān)藥品應(yīng)用說明應(yīng)認(rèn)真全面掌握，這樣才能有效預(yù)防和降低中藥注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生。

中藥注射劑；不良反應(yīng)；合理用藥

中藥注射劑是指在中醫(yī)藥學(xué)理論指導(dǎo)下，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法與設(shè)施設(shè)備，從中藥或天然藥物的單方或復(fù)方中提取有效成分物質(zhì)，經(jīng)分離純化精制等工藝制備而成的可供注入體內(nèi)，包括肌肉、穴位、皮內(nèi)、皮下、靜脈及其他組織或器官的滅菌制劑及供臨床前配制溶液的無菌粉末或濃縮液［1］。中藥注射劑是近些年來發(fā)展的一種中藥新劑型，它具有生物利用度高，作用起效迅速，療效確切等諸多優(yōu)點(diǎn)［2］，能較好地發(fā)揮治療急重癥的作用，在一些方面甚至超過西藥療效。中藥注射劑是現(xiàn)代高速發(fā)展社會(huì)中對(duì)傳統(tǒng)中藥的很好的延伸發(fā)展。中藥注射劑不良反應(yīng)時(shí)間涉及多個(gè)品種，并累及全身多個(gè)主要器官［3］。

國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布中藥注射劑安全性再評(píng)價(jià)的工作方案（此工作方案是根據(jù)《藥品管理法》第三十三條和《藥品管理法實(shí)施條例》第四十一條規(guī)定，國(guó)家藥監(jiān)局制定的中藥注射劑安全性再評(píng)價(jià)工作方案）。探討中藥注射劑產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因及防治對(duì)策方法，并對(duì)中藥注射劑如何更好更合理使用進(jìn)行分析，并給出合理應(yīng)用建議。

1　中藥注射劑不良反應(yīng)及發(fā)生原因

1.1中藥注射劑發(fā)生的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在皮膚及其附件過敏反應(yīng)：多見皮膚瘙癢、皮疹、潮紅、蕁麻疹；循環(huán)系統(tǒng)：可見胸悶、心悸、心動(dòng)過速、胸痛、背痛等；還有呼吸系統(tǒng)癥狀如咳嗽、呼吸困難、急促、胸悶氣促、喉頭水腫等；血管損傷如注射部位靜脈疼痛、靜脈炎、脈管炎；循環(huán)系統(tǒng)癥見寒戰(zhàn)、發(fā)熱、色蒼白、大汗淋漓等；消化系統(tǒng)癥見惡心嘔吐、腹部疼痛、便秘，少見消化道出血、黃疸、呃逆等；其他還有表現(xiàn)為骨骼肌肉疼痛、感冒癥狀等。

1.2產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因主要表現(xiàn)有：藥物的成分所致，溶媒選擇不當(dāng)，給藥途徑不當(dāng)，配伍不當(dāng)，超劑量或超濃度使用，用藥時(shí)間過長(zhǎng)，滴速過快及個(gè)體差異因素等造成不良反應(yīng)。

2　中藥注射劑不良反應(yīng)原因分析

隨著中藥注射劑越來越廣泛的應(yīng)用，其不良反應(yīng)的發(fā)生也隨之增多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，中藥注射劑不良反應(yīng)為50%以上，以靜脈注射的不良反應(yīng)發(fā)生率最高［4］。應(yīng)引起重視，中藥注射劑產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因、影響因素有多種。

2.1成分影響包括:主要成分、未檢測(cè)成分、輔料；中藥材本身成分很復(fù)雜，存在著許多未知成分，存在許多未知的對(duì)人體有害成分，其自身質(zhì)量也不穩(wěn)定，因此，這就注定了注射劑的內(nèi)在質(zhì)量不穩(wěn)定，也導(dǎo)致療效不穩(wěn)定，也影響安全性。中藥注射劑基本上所含有的大量微粒都有顏色，說明藥液中有中藥顆粒存在，即使顆粒很小到不被肉眼看到，但對(duì)人體也是有害的，具體顏色是由哪些成分組成，目前還未能完全檢測(cè)清楚，2005年版《中國(guó)藥典》（一部）規(guī)定對(duì)中藥注射劑需進(jìn)行不溶性微粒的檢查，有了法定依據(jù)。

2.2溶媒影響患者輸液時(shí)大部分要使用溶媒，溶媒是小容量中藥注射劑輸入靜脈的載體。當(dāng)藥液被溶媒溶解或稀釋時(shí)，藥液內(nèi)微粒會(huì)迅速大幅增多，而這些不溶性微?？梢鹑梭w靜脈炎，熱源反應(yīng)，過敏反應(yīng)，局部組織壞死等可怕的不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.3給藥途徑影響中藥注射劑的給藥途徑主要是靜脈注射和肌肉注射，靜脈滴注和肌肉注射不同途徑給藥的中藥注射劑，兩者的質(zhì)量存在一定的差異，近年收集的應(yīng)用中藥注射劑患者發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)絕大部分是通過靜脈滴注給藥的，由于中藥注射液含有多種有效成分，靜脈給藥時(shí)產(chǎn)生大量抗體及抗原抗體結(jié)合的傾向性，結(jié)合程度比其他給藥途徑嚴(yán)重。靜脈注射直接進(jìn)入血液后，其中含有的蛋白質(zhì)、淀粉、鞣質(zhì)等這些致敏成分會(huì)刺激抗體而發(fā)生變態(tài)反應(yīng)［5］。

2.4滴速影響中藥注射劑具有一定刺激性，滴速過快可使瞬間進(jìn)入靜脈藥物過多，增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)易出現(xiàn)注射部位疼痛、紅腫和靜脈變硬，甚至靜脈炎等。因此臨床應(yīng)用中藥注射劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照要求，不應(yīng)擅自改變。

2.5個(gè)體差異影響包括患者過敏史、肝腎功能不全及一些特殊人群，具有過敏體質(zhì)的患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)通常情況下與藥品的質(zhì)量及用藥劑量無關(guān)，他們往往在正常劑量或小于正常劑量也可發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)；不同的體質(zhì)、年齡、性別對(duì)中藥的耐受力也不同；對(duì)于特殊人群在使用中藥注射劑時(shí)應(yīng)該要小心謹(jǐn)慎，如體弱的老人，幼兒，婦女月經(jīng)期，哺乳期對(duì)許多藥物反應(yīng)敏感［6］，還有肝腎功能異常的患者等，他們極易產(chǎn)生不良反應(yīng)，除中藥本身的毒性外，某些人先天不能耐受某些藥物，因此在中藥注射劑實(shí)際使用中應(yīng)該要對(duì)這些患者進(jìn)行重點(diǎn)的監(jiān)測(cè)。

2.6藥物間相互作用影響中藥注射劑在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)常需要與輸液配伍，中藥注射液與輸液配伍后常發(fā)生微粒變化，配伍后不同粒徑的微粒有倍增現(xiàn)象，倍增程度與微粒粒徑及所配伍輸液品種不同而異，中藥注射劑本身成分就復(fù)雜，其穩(wěn)定性受溫度，pH值等多種因素的影響，在與其他藥物配伍時(shí)易引起配伍變化，如pH值改變，顏色加深，發(fā)生沉淀使澄清度改變等，而影響注射劑的質(zhì)量，從而導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生［7］，因此，在聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)該要嚴(yán)謹(jǐn)，不可與其他藥物混合配伍使用，如果必須進(jìn)行聯(lián)合用藥，則需要對(duì)藥物之間的相互作用和中藥注射劑的時(shí)間間隔等問題重點(diǎn)考慮清楚。還需注意，在聯(lián)合用藥時(shí)，上一種輸液結(jié)束，開始下一組的輸液劑時(shí)如果未沖管或管沖洗不凈，也是發(fā)生這一系列不良反應(yīng)的原因之一；另外，中藥之間配伍如果違反了“十八反”和“十九畏”也產(chǎn)生不良反應(yīng)，如同時(shí)使用海藻與甘草，丁香與郁金，附子與半夏，人參與五靈脂等，現(xiàn)在雖然在臨床應(yīng)用中有對(duì)“十八反”有不同見解，但是如果不能準(zhǔn)確掌握其適應(yīng)癥和配伍比例時(shí)，則應(yīng)盡量避免使用［8］，以防產(chǎn)生不良反應(yīng)。

2.7超時(shí)使用影響不同的藥物各自皆有其不同的偏性，長(zhǎng)期使用可能會(huì)造成傷害，如長(zhǎng)期用人參，就可造成人參綜合征而出現(xiàn)興奮、焦慮、胸悶、氣喘、煩躁不安等［9］；藥品的用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量應(yīng)用，特殊情況需超量使用時(shí)，應(yīng)注明原因，并再次簽字。

2.8用藥時(shí)間過長(zhǎng)影響在使用中藥注射劑時(shí)要“中病即止”，經(jīng)治療癥狀消失時(shí)，就應(yīng)及時(shí)停藥［10］。有些醫(yī)師信奉中藥無毒或很小之說，不重視中藥的毒副作用，不考慮國(guó)家藥典和說明書規(guī)定的劑量，憑借經(jīng)驗(yàn)用藥，經(jīng)常超劑量超時(shí)用藥［11］，都給患者帶來潛在的發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)。也有部分問題是由于醫(yī)生粗心造成失誤所致。

2.9中藥注射劑應(yīng)辨證使用中藥注射劑仍屬于中藥范疇，應(yīng)遵循中醫(yī)用藥要辨證施治原則，許多西醫(yī)使用中藥注射劑缺乏中醫(yī)理論指導(dǎo)，臨床上常是“中藥西用”，辨癥而不辨證，有些西醫(yī)師常常不辨寒熱虛實(shí)，發(fā)熱就用清開靈針，感染就用雙黃連針，而心血管病就用丹參針，體虛就用參脈針，殊不知同一種病也要辨明寒熱虛實(shí)，對(duì)證用藥。

3　小結(jié)

中藥注射劑雖然具有非常好的臨床治療效果，但在實(shí)際的應(yīng)用中還應(yīng)該非常要重視合理用藥問題，加強(qiáng)臨床管理，這樣才能有效避免不良反應(yīng)的發(fā)生，讓中藥注射劑使用的安全性得到保證。根據(jù)近年總結(jié)的中藥注射劑不良反應(yīng)報(bào)告，為了更合理有效安全使用中藥注射劑，現(xiàn)總結(jié)提供如下建議。

3.1詢問病史詳細(xì)了解患者的用藥史、過敏反應(yīng)史、家族史，根據(jù)患者的生理、病理情況進(jìn)行用藥的綜合考慮，適當(dāng)給藥，過敏體質(zhì)特別是有藥物過敏史的患者慎用或禁用。

3.2合理用藥嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑，辨證施藥，嚴(yán)格掌握藥物的功能主治［12］，嚴(yán)格掌握用法用量及療程。

3.3控制好藥液滴速，規(guī)范操作配液時(shí)應(yīng)注意藥液配制順序及加藥方法，配藥后放置時(shí)間會(huì)影響藥液微粒穩(wěn)定性，放置時(shí)間越長(zhǎng)，越會(huì)增加污染機(jī)率［13］，因此應(yīng)盡可能縮短藥物配液后放置時(shí)間，最好現(xiàn)用現(xiàn)配。

3.4個(gè)體化用藥對(duì)于中老年患者、婦幼兒童、肝腎功能不全患者要仔細(xì)區(qū)別對(duì)待，謹(jǐn)慎用藥［14］。另外不同的藥品具體的要求也是不一樣的。具體應(yīng)用時(shí)一定要仔細(xì)閱讀說明書，按規(guī)定執(zhí)行，可減少不良反應(yīng)發(fā)生。

3.5嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，避免在同一容器中與其他藥物同時(shí)使用，如需聯(lián)合用藥應(yīng)用時(shí)，應(yīng)充分考慮藥物間相互中作用和配伍禁忌以及時(shí)間間隔［15］，使用中藥注射劑時(shí)應(yīng)避免服用藥性相反相殺相畏的藥物。

3.6完善應(yīng)急措施如若發(fā)現(xiàn)異常情況立即停藥并進(jìn)行對(duì)癥處理，如注射或口服胃復(fù)安、氯苯那敏、地塞米松等，以及時(shí)制止不良反應(yīng)發(fā)生。

3.7保證藥品質(zhì)量當(dāng)發(fā)現(xiàn)藥液出現(xiàn)渾濁沉淀，變色或瓶身有漏氣，裂紋時(shí)不能再使用，并要及時(shí)與藥學(xué)部溝通，以保證用藥安全。

中藥注射劑仍然屬于中藥范疇，應(yīng)用時(shí)要以中醫(yī)藥學(xué)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，遵循中藥辨證論證的基本原則，做到藥證相符，嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)癥，避免大劑量，長(zhǎng)期用藥，以導(dǎo)致的體內(nèi)大量蓄積，盡可能避免一切甚至嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

還應(yīng)廣泛開展臨床藥師工作，臨床藥師應(yīng)經(jīng)常深入臨床宣傳合理用藥知識(shí)，正確引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員按照藥品說明書推薦劑量，調(diào)配要求，給藥途徑，療程使用中藥注射劑，并常要隨機(jī)抽查在進(jìn)行治療的病例，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通，建立不良反應(yīng)及時(shí)上報(bào)機(jī)制，并把臨床所發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果以院方形式及時(shí)反饋給科室，以真正做到中藥注射劑的用藥安全有效。

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（本文編輯：滕曉東，于春泉）

Reasonable application and adverse reaction analysis of Chinese medicine injection

XU Ke-ming
（Medicament Department，The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

Through the analysis of the adverse reactions traditional Chinese medicine（TCM）injections，summarize the causes of adverse reactions，and discuss the problems that should be noticed in the clinical application of TCM injections.The adverse reactions of TCM injections were analyzed.The adverse reaction causes of TCM injections were mainly shown on unreasonable preparation technology，improper clinical application，patient individual difference，improper operation of injection compatibility，heavy concentration or over dosage，inappropriate solvent selection，and application exceeding the course of treatment，etc.For the causes of adverse reaction of TCM injections，to prevent and reduce the occurrence rate，effective prevention measures should be taken and fully understand the drug instructions on indications，treatment course，contraindications，precautions and dosage，etc..

traditional Chinese medicine injection；adverse reaction；rational drug use

R969.1

A

1672-1519（2016）07-0411-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.07.08

徐克明（1964-），女，藥劑師，主要從事臨床藥學(xué)工作。

2016-03-25）