檢驗(yàn)科眼中的糖化血紅蛋白

王冬環(huán)北京醫(yī)院衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心

檢驗(yàn)科眼中的糖化血紅蛋白

王冬環(huán)
北京醫(yī)院衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心

【編者按】為適應(yīng)HbA1c臨床應(yīng)用發(fā)展的需要，提高HbA1c的測定質(zhì)量，衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心等多家機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的檢驗(yàn)學(xué)與臨床專家根據(jù)我國HbA1c檢測現(xiàn)狀并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)理念共識和研究進(jìn)展，制定了《糖化血紅蛋白測定專家共識》（以下簡稱“共識”）。盡管我國在臨床上HbA1c尚未被用于糖尿病診斷，但在檢驗(yàn)科醫(yī)師們的眼中，HbA1c有著諸多優(yōu)勢，必然會替代傳統(tǒng)的血漿或血清血糖測定。下面就讓我們聽一聽檢驗(yàn)科專家是怎么說的吧。隨著分級診療的推廣，HbA1c或許應(yīng)當(dāng)?shù)玫竭^多的關(guān)注。

2011年世界衛(wèi)生組織推薦：在有條件的地區(qū)采用糖化血紅蛋白（HbA1c）診斷糖尿病。HbA1c達(dá)標(biāo)是糖尿病血糖控制目標(biāo)以及評價(jià)糖尿病治療方案有效性的標(biāo)準(zhǔn)，是20世紀(jì)90年代中期開始在國際上逐步推廣應(yīng)用的一個(gè)指標(biāo)。目前，在相當(dāng)一部分國家和地區(qū)HbA1c是糖尿病首選診斷指標(biāo)，我國新版2型糖尿病防治指南（2013年版）建議：“暫不推薦在我國將HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)，但對于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法，并有嚴(yán)格質(zhì)量控制，正常參考值在4.0%～6.0%的醫(yī)院，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考?！币虼耍ＷCHbA1c測定質(zhì)量十分重要。

HbA1c應(yīng)作為糖尿病首選的診斷指標(biāo)

糖尿病首選的診斷指標(biāo)為什么是HbA1c而不是我們耳熟能詳?shù)难獫{（清）葡萄糖？這主要源于糖尿病診療理念的變遷。以往糖尿病主要是依靠臨床癥狀和體征而被定義、識別和診斷的，血糖水平僅作為確定診斷和鑒別診斷的輔助指標(biāo)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、進(jìn)步，糖尿病已經(jīng)從與機(jī)體不適和病痛相關(guān)的“臨床疾病”演變?yōu)橐罁?jù)與亞臨床性糖尿病微血管損害相關(guān)的血糖水平而診斷的“數(shù)字病”，在這種情形下，血糖水平的檢測從輔助診斷的位置上升到診斷糖尿病的主要地位。因此，血糖檢測的準(zhǔn)確性、多次檢測的可重復(fù)性以及基于血糖的診斷方法的可操作性就成為人們越來越關(guān)注的問題，而采用簡單、易行且重復(fù)性好的糖尿病診斷工具也是現(xiàn)實(shí)糖尿病防治工作中提出的重要需求。

傳統(tǒng)的血漿（清）葡萄糖測定的局限性

1.生物學(xué)變異大，同一個(gè)體內(nèi)差異達(dá)到5.3%～8.3%，不同個(gè)體間則可以達(dá)到12.5%。

2.需要特定時(shí)間采血，空腹血糖需要空腹8h以上，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)更是耗時(shí)。

3.易受短期生活方式改變的影響。

4.體外糖酵解很難避免，采血后離體血糖隨著時(shí)間的推移葡萄糖濃度會下降，即使采用氟化鈉作為糖酵解抑制劑，由于其作用機(jī)制是通過抑制參與糖酵解的酶的活性而達(dá)到抑制糖酵解的目的，所以其起效也要在4h以上。

因此，傳統(tǒng)的血漿（清）葡萄糖測定無法達(dá)到檢測的準(zhǔn)確性和多次檢測的可重復(fù)性的要求。

HbA1c的優(yōu)勢

1.HbA1c是葡萄糖與血紅蛋白結(jié)合的穩(wěn)定產(chǎn)物，離體樣本穩(wěn)定，常溫可穩(wěn)定24h。

2.生物學(xué)變異小，在2.0%以內(nèi)。

3.檢測無需空腹，可任意時(shí)間采血。

4.不受短期生活方式改變的影響。

5.有國際公認(rèn)的參考體系，可以監(jiān)測其結(jié)果的準(zhǔn)確性。

6.與糖尿病血管并發(fā)癥的相關(guān)性好于血漿（清）葡萄糖。

所以，HbA1c的測定能滿足糖尿病防治工作的需求。

筆者從以下幾個(gè)方面進(jìn)行評析、解讀，供相關(guān)同仁參考。

檢驗(yàn)科如何更好地服務(wù)臨床

隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的理念已經(jīng)發(fā)生了根本性的變革。臨床實(shí)驗(yàn)室由以往的“以樣本為中心，以數(shù)據(jù)為目的、只見數(shù)據(jù)不顧人”，發(fā)展到現(xiàn)在以“患者為中心，為臨床診療提供可靠依據(jù)為目的”，不僅重視可能影響測定結(jié)果質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)，且綜合分析、全面評判可對檢測結(jié)果產(chǎn)生影響的多種因素。

HbA1c報(bào)告應(yīng)提供“檢測方法學(xué)名稱”

人體是一個(gè)復(fù)雜的生物工廠，使得檢驗(yàn)指標(biāo)存在一些干擾因素，HbA1c也不例外。由于HbA1c是紅細(xì)胞中血紅蛋白與葡萄糖的結(jié)合產(chǎn)物，因此，任何引起血紅蛋白數(shù)量與質(zhì)量變化的因素都可干擾HbA1c測定，對檢測結(jié)果產(chǎn)生影響。HbA1c測定的干擾因素包括：血紅蛋白病、紅細(xì)胞壽命的縮短或增加、藥物、嚴(yán)重黃疸、高脂血癥、族群、年齡及妊娠等。

不過，有些HbA1c測定方法可避免或在一定程度上減少一些因素的干擾。也就是說，有些人群（如某些血紅蛋白病患者）可以選擇不受自身疾病干擾的方法檢測HbA1c，這就是所謂的“方法學(xué)特異”。而“非方法學(xué)特異”是指無論采用何種方法都無法克服的問題，如尿毒癥患者等人群不宜采用HbA1c來反映體內(nèi)平均血糖水平。

由于上述原因，使得HbA1c測定結(jié)果與臨床診療及表現(xiàn)不一致的情況時(shí)有出現(xiàn)，此時(shí)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告如能提供“方法學(xué)名稱”，可便于臨床醫(yī)師分析、判斷本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室所采用的方法除了滿足大多數(shù)患者的需求外，是否還能滿足一些少數(shù)特殊患者的需求。因此，共識中建議：實(shí)驗(yàn)室簽發(fā)的報(bào)告應(yīng)提供“方法學(xué)名稱”。令人欣慰的是，隨著檢測技術(shù)的改進(jìn)，常見的血紅蛋白病對一些檢測方法的干擾在逐漸降低，如血紅蛋白S和血紅蛋白C會干擾一些免疫法和個(gè)別離子交換HPLC法，血紅蛋白E和血紅蛋白D對一些離子交換HPLC法有干擾，但對免疫法基本沒有干擾。需要注意的是，某些離子交換HPLC法在參考范圍內(nèi)不受血紅蛋白S、C、E和D的干擾，但隨著HbA1c濃度的增高，干擾也會增加；當(dāng)血紅蛋白F濃度＜10%時(shí)，基本不影響HbA1c測定結(jié)果，一旦濃度＞10%，對目前國際上通用的方法幾乎都有干擾，干擾隨著濃度的升高而增加，這一點(diǎn)需注意。

HbA1c報(bào)告應(yīng)提供“參考范圍”

實(shí)驗(yàn)室必須為檢測指標(biāo)提供可靠的參考區(qū)間，才能使臨床醫(yī)師根據(jù)測定結(jié)果判斷健康者、了解患者病情，以發(fā)揮結(jié)果報(bào)告的作用。HbA1c作為有溯源性的診斷指標(biāo)，其測定結(jié)果應(yīng)該具有跨時(shí)空、跨檢測系統(tǒng)的一致性和可比性，也就是說，同一份樣本在不同時(shí)間、不同地點(diǎn)、采用不同品牌儀器進(jìn)行檢測，其結(jié)果相差應(yīng)該在一定的允許范圍內(nèi)，這就是具有可比性。但事實(shí)上，由于各種各樣的原因，使得某些實(shí)驗(yàn)室的HbA1c測定結(jié)果難以做到可比，導(dǎo)致參考范圍差別很大。據(jù)“中國糖化血紅蛋白教育計(jì)劃”對全國部分省、市的調(diào)查結(jié)果顯示：HbA1c的測定在許多不同級別的醫(yī)療單位都有開展；581家醫(yī)學(xué)中心的HbA1c報(bào)告參考范圍多數(shù)為可接受的4%～6%左右，但有一部分卻相差很大，低限為3%～10%，高限為5%～20%。如實(shí)驗(yàn)室報(bào)告能提供“參考范圍”，可便于臨床醫(yī)師了解、判斷檢

測結(jié)果的可靠性，因此，共識中還建議：實(shí)驗(yàn)室簽發(fā)的報(bào)告應(yīng)提供“參考范圍”。臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)避免頻繁變更檢測方法，如需更改，應(yīng)提前與臨床醫(yī)師溝通，除告知影響方法測定結(jié)果的干擾因素外，還要盡可能提供相關(guān)的信息，以便于臨床醫(yī)師分析、判斷報(bào)告的可靠性，更合理地應(yīng)用HbA1c結(jié)果。

如何評價(jià)和選擇HbA1c檢測方法

方法性能評價(jià)的重要性正被越來越多的醫(yī)學(xué)界同行所關(guān)注，從保證檢測質(zhì)量的角度出發(fā)，臨床實(shí)驗(yàn)室在使用新的方法對患者樣本進(jìn)行檢測前，必須結(jié)合本單位的具體條件，用試驗(yàn)結(jié)果去評價(jià)方法的基本性能，只有確認(rèn)方法的分析性能符合臨床使用要求時(shí)，才可以將其用于實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作。對方法性能的評價(jià)應(yīng)做到2個(gè)方面：首先，按照正確的方法進(jìn)行檢測；其次，按照正確的標(biāo)準(zhǔn)評估檢測結(jié)果。需要說明的是，方法不僅僅是儀器，還要包括試劑、校準(zhǔn)物等，即所謂的“分析系統(tǒng)”，分析系統(tǒng)性能涉及儀器、試劑、校準(zhǔn)物和質(zhì)控物的批號、有效期、保存和使用條件、相關(guān)操作人員的能力、操作規(guī)程的合理性以及環(huán)境等因素。其中任何因素的改變，都會對檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。如：不同批號的試劑是否有差異，不同操作人員的能力是否都符合要求，操作人員的生物安全是否有保障等。

HbA1c測定方法有多種，不同方法所應(yīng)用的原理不同，測定組分各異。20世紀(jì)90年代中期，美國國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）及國際臨床化學(xué)與醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室聯(lián)盟（International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC）對HbA1c的測定進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化工作，明確了HbA1c分子結(jié)構(gòu)，建立了國際公認(rèn)的參考體系，因此，HbA1c測定是可溯源的，其結(jié)果的準(zhǔn)確性可被國際參考體系評估。臨床實(shí)驗(yàn)室所選擇的測定方法，應(yīng)既能滿足簡便快速、可批量測定、及時(shí)發(fā)出報(bào)告的要求，也必須保證測定結(jié)果質(zhì)量。采用可靠的方法進(jìn)行檢測是保證結(jié)果質(zhì)量的基本前提。對于HbA1c測定，目前的共識是：所用方法應(yīng)該可溯源至IFCC參考方法，廠商應(yīng)提供可溯源至IFCC參考方法的相關(guān)證明?？伤菰吹姆椒礃?biāo)準(zhǔn)化方法，具體體現(xiàn)就是經(jīng)過有資質(zhì)的、相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的認(rèn)證，在此方面做了大量工作的是美國的NGSP。其通過對廠家方法的認(rèn)證，從源頭對HbA1c檢測進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化；通過不斷提高認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到不斷提高出廠方法質(zhì)量的目的，這也是NGSP對HbA1c測定實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的重要貢獻(xiàn)。

需要指出的是，得到NGSP認(rèn)證的方法質(zhì)量也是不同的，有些方法在使用一段時(shí)間后，尤其是在更換不同批號的試劑后，難以保證測定結(jié)果的可比性。因此，對分析系統(tǒng)性能的評價(jià)工作不僅僅是在分析系統(tǒng)使用前需要進(jìn)行。對于沒有經(jīng)過有資質(zhì)的、相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)認(rèn)證的HbA1c檢測方法，不僅需對其精密度和準(zhǔn)確度進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，初步判定分析系統(tǒng)性能的可接受性，還需對其他結(jié)果的可接受性進(jìn)行評判，如：干擾因素、可報(bào)告范圍等，從而對分析系統(tǒng)性能結(jié)果進(jìn)行綜合評估，進(jìn)而判斷整個(gè)分析系統(tǒng)的可接受性。

HbA1c測定方法的精密度與準(zhǔn)確度

精密度由不精密度體現(xiàn)，常用變異系數(shù)表達(dá)。對檢測方法而言，精密度通常是首先考慮的性能指標(biāo)，因準(zhǔn)確性建立在精密度基礎(chǔ)上，沒有好的精密度，其他指標(biāo)都失去意義。目前國際上對HbA1c測定準(zhǔn)確度的要求是：實(shí)測值與可接受參考值（真值）的差值在±0.5%范圍內(nèi)，如達(dá)到此測定質(zhì)量目標(biāo)，則應(yīng)滿足室內(nèi)變異＜2.0%，只有控制此標(biāo)準(zhǔn)，才可控制室間變異＜3.5%，從而達(dá)到±0.5%的測定質(zhì)量目標(biāo)。

目前，一些在國際上普遍采用、質(zhì)量比較可靠的方法均能達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，但并不是所有，包括一部分得到NGSP認(rèn)證的方法。對于HbA1c檢測來說，0.5%是一個(gè)怎樣的概念呢？2009年，美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心對全國25歲以上的無糖尿病史的成年人調(diào)查結(jié)果顯示：以HbA1c 6.5%為例，對應(yīng)的人口數(shù)量是240萬；而減少0.5%，也就是6.0%的人數(shù)達(dá)到710萬；如果增加0.5%，即7.0%的人口則銳減為150萬。真可謂“差之毫厘、謬以千里”。鑒于我國目前HbA1c檢測的具體情況，共識中建議：臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)控制HbA1c測定的室內(nèi)變異＜3.0%，以達(dá)到室間變異＜5.0%的要求，此HbA1c檢測質(zhì)量可滿足HbA1c作為糖尿病血糖控制指標(biāo)的需求，如能控制室內(nèi)變異＜2.0%，則檢測質(zhì)量更有保障。

精密度直接影響測定結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此，改善分析系統(tǒng)的精密度，是提高測定質(zhì)量的重要措施。

如何看待即時(shí)檢測的HbA1c結(jié)果

快速、簡便、易于操作是即時(shí)檢測（point-of-care testing，POCT）的特點(diǎn)，但同時(shí)也帶來了質(zhì)量控制的難題。傳統(tǒng)檢驗(yàn)一批試劑可測成百上千個(gè)樣本，質(zhì)量是一致的，而POCT的每一個(gè)測試都是獨(dú)立的，如何保證每個(gè)測試的質(zhì)量都一致，則是目前面臨的最大難題。近幾年，業(yè)界權(quán)威雜志連續(xù)發(fā)表專家述評、方法學(xué)評價(jià)報(bào)道，大多數(shù)通過NGSP標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證的POCT方法檢測HbA1c結(jié)果的精密性、準(zhǔn)確性無法滿足臨床需求。曾有權(quán)威實(shí)驗(yàn)室對市場上常見的8款HbA1c的POCT產(chǎn)品性能進(jìn)行全面質(zhì)量評價(jià)，結(jié)果顯示：6款產(chǎn)品質(zhì)量無法達(dá)到要求，其中，不同批號試劑對測定結(jié)果的影響尤為突出。一些糖尿病組織明確規(guī)定，HbA1c的POCT測定結(jié)果不能用于糖尿病診斷。美國糖尿病學(xué)會在2014年初更新的《糖尿病診療指南》中則建議，HbA1c的POCT結(jié)果可用于糖尿病監(jiān)測。

以上問題提示，對檢測方法正確的評價(jià)和選擇是保證HbA1c測定質(zhì)量的基本前提。

規(guī)范化操作的重要性

規(guī)范化操作在檢測過程中起著舉足輕重的作用，檢測不僅需要可靠的方法，還必須有合理、規(guī)范的操作過程，才能得到準(zhǔn)確的結(jié)果。以2012年臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)量評價(jià)調(diào)查為例，此次活動共發(fā)放5個(gè)濃度水平的新鮮冰凍全血樣本，按照方法分組，“可通過標(biāo)準(zhǔn)”為：靶值±12%×靶值，有一點(diǎn)需要說明的是，我們的“可通過標(biāo)準(zhǔn)”相比同期國際標(biāo)準(zhǔn)要寬松。結(jié)果顯示，5個(gè)水平中沒有一個(gè)方法組的通過率為100%，包括目前國際上普遍采用的、質(zhì)量比較可靠的方法組，也就是說，有的實(shí)驗(yàn)室雖然使用了比較可靠的方法，但測定結(jié)果質(zhì)量卻不高，沒有達(dá)到預(yù)期效果。這說明操作可能并沒有達(dá)到規(guī)范化。

所以，在此強(qiáng)調(diào)，應(yīng)注重操作人員綜合能力的培養(yǎng)，因?yàn)樵傧冗M(jìn)的儀器都有其局限性或不足，需要操作者不僅按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序完成操作過程，還應(yīng)對可疑結(jié)果作出合理、正確的研讀和判定，杜絕錯(cuò)誤報(bào)告的發(fā)出。

做好全程質(zhì)控的重要性

質(zhì)量保證是臨床最為關(guān)注的問題，直接關(guān)系到醫(yī)療水平及醫(yī)師、患者切身利益，唯有把握好質(zhì)量控制工作，才能保證測定結(jié)果質(zhì)量。結(jié)果質(zhì)量監(jiān)測主要由2部分組成：內(nèi)部質(zhì)量控制和外部質(zhì)量評價(jià)。

內(nèi)部質(zhì)量控制

內(nèi)部質(zhì)量控制主要目的是監(jiān)測分析系統(tǒng)穩(wěn)定性，即進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控物的測定，通過對質(zhì)控物的測定，評估系統(tǒng)的精密度，以達(dá)到了解、控制系統(tǒng)穩(wěn)定性的目的。實(shí)驗(yàn)室分析系統(tǒng)精密度的合理估計(jì)應(yīng)包括批內(nèi)和批間兩部分，因此，應(yīng)收集不同批次的重復(fù)測定結(jié)果以估計(jì)總變異，并作為常規(guī)分析數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的依據(jù)，其結(jié)果的有效性、可靠性隨時(shí)間的延長而增加。

選擇HbA1c室內(nèi)質(zhì)控物時(shí)應(yīng)特別注意質(zhì)控物在使用過程中存在的“互換性”問題，由于凍干粉質(zhì)控物與患者新鮮血之間存在差異，在更換試劑批號或儀器的關(guān)鍵配件（如色譜柱）時(shí)凍干粉質(zhì)控物可能表現(xiàn)出不同的基質(zhì)效應(yīng)，因此會對測定結(jié)果有一定的影響。

外部質(zhì)量評價(jià)

外部質(zhì)量評價(jià)目的是監(jiān)測測定結(jié)果準(zhǔn)確性，主要體現(xiàn)方式為室間質(zhì)量評價(jià)（external quality assessment，EQA）或能力驗(yàn)證（proficiency testing，PT）。室間質(zhì)量評價(jià)是目前國際通用的評價(jià)實(shí)驗(yàn)室測定結(jié)果可靠性從而改進(jìn)測定質(zhì)量的有效手段，通過室間質(zhì)量評價(jià)活動可獲知同一方法在不同實(shí)驗(yàn)室間的不精密度，可以提示室內(nèi)質(zhì)控難以發(fā)現(xiàn)的偏差和系統(tǒng)誤差，識別問題并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。

對HbA1c測定而言，目前的要求是，不同測定方法的結(jié)果應(yīng)具可比性，不同方法組應(yīng)采用同一靶值進(jìn)行評價(jià)，這就對方法精密度提出了更嚴(yán)格的要求。由于不同基質(zhì)效應(yīng)的問題，HbA1c室間質(zhì)量評價(jià)所用樣品應(yīng)盡量采用新鮮患者樣本，樣本濃度也應(yīng)當(dāng)接近醫(yī)學(xué)決定水平，這對于HbA1c用于無癥狀人群的篩查、血糖管理治療方案的制定及判斷療效非常重要。

小結(jié)

HbA1c的臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)測定方法自20世紀(jì)70年代末問世以來，幾經(jīng)變革及改進(jìn)。目前，我國不同實(shí)驗(yàn)室所使用的方法種類繁多、品牌各異，有些實(shí)驗(yàn)室的檢測質(zhì)量與國際水平有一定差距。雖然這種現(xiàn)狀在短時(shí)間之內(nèi)難以改變，但我們可以把握一個(gè)原則，那就是：使用質(zhì)量有保證的實(shí)驗(yàn)室的檢測結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室如能做到根據(jù)患者臨床診療的實(shí)際需求，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǎ瑴?zhǔn)確地進(jìn)行檢測，全程監(jiān)測結(jié)果質(zhì)量并能合理地解釋、分析及判斷測定結(jié)果，相信我國HbA1c測定結(jié)果的可比性會不斷改善，測定質(zhì)量也會不斷提高。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.05.002