基礎胰島素治療控制不佳者轉換為門冬胰島素50的病例分享

病例提供：車紅霞（甘肅省第三人民醫(yī)院內分泌科）

基礎胰島素治療控制不佳者轉換為門冬胰島素50的病例分享

病例提供：車紅霞（甘肅省第三人民醫(yī)院內分泌科）

患者男性，59歲

主訴

發(fā)現(xiàn)血糖升高19年，口渴、多飲、多尿、乏力伴視物模糊1年余。

現(xiàn)病史

患者于19年前因“高血壓”于外院就診時偶查血糖升高（具體不詳），診斷為糖尿病，曾口服二甲雙胍、羅格列酮、阿卡波糖、諾和龍等多種降糖藥，血糖控制不穩(wěn)定，7年前開始聯(lián)和甘精胰島素治療，近2年降糖方案為：甘精胰島素（來得時）20U睡前注射，二甲雙胍緩釋片0.5g bid、諾和龍2mg tid，自測空腹血糖控制在7.0～10.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在13.0～18.0mmol/L。1年前無明確誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、乏力伴雙眼視物模糊，無多食易饑，無明顯消瘦， 求診治來我院門診，遂以“2型糖尿病”收入院。

既往史

高血壓病史25年余，現(xiàn)服纈沙坦氨氯地平片80mg/5mg qd，血壓控制在130～150/80～90mmHg；冠心病史5年，曾有過陣發(fā)性房顫，予靜滴胺碘酮后房顫糾正，此后長期服琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg qd，半年前自行停藥。

個人史

吸煙史20余年，已戒煙2年，偶飲少量酒。

家族史

母親患2型糖尿病。

體格檢查

BP130/75mmHg，身高176cm，體重75kg，BMI 24.2kg/m2；發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清，自主體位，查體合作；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心界左大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；周圍血管征陰性；腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及；雙下肢無水腫，足溫偏低，雙側足背動脈搏動減弱；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

輔助檢查

血常規(guī)無異常；尿常規(guī)示尿糖++，尿酮-，尿蛋白-；血生化示血糖（空腹）9.19mmol/L，血脂、肝功能、腎功能、電解質正常；糖化血紅蛋白11.5%；尿微量白蛋白11.6mg/24h；C肽釋放試驗示空腹0.83ng/ ml，60分鐘1.46ng/ml，120分鐘2.46ng/ml，180分鐘2.88ng/ml；OGTT示空腹12.19mmol/L，60分鐘 21.23mmol/L，120分鐘 20.16mmol/L，180分鐘17.06mmol/L；胰島細胞自身抗體（ICA）（-），谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）（-）；眼底檢查示雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期；心電圖示竇性心律、心電軸輕度左偏、大致正常心電圖；心臟彩超示：（1）主動脈硬化（2）主動脈瓣、二尖瓣前葉鈣化（3）左房擴大、左心室肥厚（4）左室舒張期順應性減低（5）左室收縮功能正常（6）二尖瓣返流（少量）；頸動脈超聲示雙側頸總動脈、頸內動脈粥樣硬化并斑塊；感覺神經(jīng)測試示震動覺閾值升高（17-25vol），涼溫覺、疼痛覺、觸壓覺未見異常。

入院診斷

1.2型糖尿病

糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期

糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病周圍血管病變

2.高血壓?。?級，極高危）

心臟擴大

心功能Ⅱ級（NYHA）

3.冠心病

病例特點

·患者中年男性，糖尿病病程長，胰島素分泌相對不足，胰島β細胞功能差；

·曾服用多種降糖藥，目前治療方案復雜，采用甘精胰島素聯(lián)合口服二甲雙胍緩釋片、諾和龍降糖，血糖控制差。

·合并高血壓、冠心病、頸動脈斑塊等多重心血管危險因素，應給予積極的綜合治療。

表1　血糖監(jiān)測結果及胰島素方案調整

治療經(jīng)過

入院后給予糖尿病飲食、運動鍛煉等生活方式干預，予纈沙坦氨氯地平片80mg/5mg qd，阿司匹林0.1g qd，瑞舒伐他汀10mg qn，羥苯磺酸鈣0.5 tid，二甲雙胍緩釋片0.5g Bid，門冬胰島素50早12U晚10U餐前即刻注射，綜合患者當前病情，制定血糖控制目標為FPG ＜7.0mmol/L，PPG＜10.0mmol/L，根據(jù)血糖監(jiān)測結果調整胰島素用量，見表1。8天后患者的全天血糖基本達標，未發(fā)生低血糖事件，辦理出院，院外降糖方案：門冬胰島素50早餐前22U、晚餐前20U，二甲雙胍緩釋片0.5g Bid。

治療心得

該病例為中年2型糖尿病患者，糖尿病病史較長，已發(fā)生糖尿病大血管、微血管并發(fā)癥，同時伴有高血壓、冠心病等慢性疾病，因此治療的關鍵在于：（1）加強總體血糖控制，兼顧空腹及餐后血糖控制，降低HbA1c，在改善血糖控制的同時，應盡量避免低血糖及血糖波動；（2）加強血糖監(jiān)測；（3）盡量減少體重增加；

（4）綜合治療多重心血管危險因素。

該患者已使用基礎胰島素聯(lián)合兩種口服降糖藥，但血糖仍然控制差，尤其餐后血糖升高更明顯，而目前已有多項研究表明，餐后高血糖與多種并發(fā)癥和并發(fā)癥導致的死亡風險增加相關，餐后高血糖也是2型糖尿病患者心血管風險的獨立預測因子，和心血管死亡率密切相關。所以選擇胰島素時，不僅僅使空腹血糖達標，更要兼顧餐后血糖。門冬胰島素50是一種雙時相胰島素類似物，含有50%門冬胰島素和50%精蛋白門冬胰島素，可更好地控制餐后血糖；因起效時間快（皮下注射后10～20分鐘），故可以緊鄰餐前注射，必要時也可在餐后立即注射，故注射方便，依從性好；其速效成分作用時間短，峰濃度回落快，峰作用消退更快，更符合生理性餐時胰島素分泌特點，在有效控制餐后血糖的同時，可減少下一餐前低血糖的發(fā)生風險；而且每日兩次注射方案簡單、經(jīng)濟，患者容易接受。該患者因超重，有多重心血管危險因素，故繼續(xù)二甲雙胍治療，減少體重增加，繼續(xù)調脂、降壓、抗血小板等綜合治療。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.05.008