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    糖尿病患者透析低血壓特點及管理淺析

    2016-02-10 14:00:44蔣鵬志張瑾江紅銅仁市人民醫(yī)院干部二科銅仁市人民醫(yī)院血透二室
    糖尿病天地(臨床) 2016年2期
    關(guān)鍵詞:銅仁市透析液降糖藥

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    糖尿病患者透析低血壓特點及管理淺析

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    1 銅仁市人民醫(yī)院干部二科 2 銅仁市人民醫(yī)院血透二室

    低血壓(hypotension)是血液透析的重要并發(fā)癥,發(fā)生率達(dá)20%~40%[1]。低血壓的發(fā)生對患者的影響很多,可能出現(xiàn)心腦血管事件、動靜脈內(nèi)瘺閉塞等,甚至危及生命。糖尿病患者較其他原因終末期腎衰患者更易發(fā)生低血壓[2]。本文將通過對糖尿病腎病患者發(fā)生低血壓的情況進行分析,總結(jié)特點,提出管理方案。

    對象和方法

    對象

    選取發(fā)生透析低血壓的糖尿病透析患者21例,其中男性14例,女性7例,年齡44~85歲,平均年齡60.75歲。選取的患者均為糖尿病透析患者,透析時間最短6月,最長6年。每周透析時間為8小時或是12小時。透析通路半永久管2例,臨時管1例,其余均為動靜脈瘺。

    透析方法

    使用GrambroAK98 200 或德國費森尤斯400B透析機。透析器有佩妮14LF(膜面積1.4m2),聚醚砜膜;佩妮16LF(膜面積1.6m2),聚醚砜膜;佩妮14HF(膜面積1.5m2),聚醚砜膜;費森FX80(膜面積1.8m2),空心纖維;費森FX80(膜面積1.8m2),空心纖維;費森FX8(膜面積1.4m2),空心纖維。均使用碳酸鹽透析液透析,低分子肝素鈉為抗凝劑。透析時間:20例為4小時/次,1例為2~3小時/次。透析期間患者均未使用過升壓藥物或是降壓藥物。透析血流量為200~250ml/min。透析液流量、透析溫度未作特殊調(diào)整。超濾量依據(jù)患者的情況確定。

    觀察指標(biāo)

    (1)血壓 透析低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:與透析前血壓相比平均動脈壓下降30mmHg(1mmHg=0.133kPa)或收縮壓降至90mmHg以下。收縮壓在90~100mmHg之間已有明顯的頭昏、乏力、心慌、出汗、惡心、嘔吐等低血壓癥狀,必須緊急處理者列入在內(nèi)。血壓的監(jiān)測為每30分鐘1次。對發(fā)生不適患者隨時監(jiān)測血壓。

    (2)監(jiān)測發(fā)生低血壓時的超濾量。

    (3)發(fā)生低血壓時透析完成時間。

    (4)詢問透析前是否使用降糖藥物。發(fā)生低血壓時將患者的癥狀、血壓、超濾量、處理方法記錄在透析記錄中。

    結(jié)果

    觀察發(fā)現(xiàn),發(fā)生低血壓的患者具有以下特點:(1)低血壓發(fā)生時間多數(shù)在透析快結(jié)束時(透析時間4小時的多發(fā)生在透析3小時以后)。觀察病例中約65%發(fā)生低血壓時癥狀為乏力、哈欠,較嚴(yán)重的有惡心、嘔吐,部分患者癥狀不明顯。(2)透析齡越長患者越容易發(fā)生低血壓。(3)使用個體化透析可以減少低血壓的發(fā)生。(4)加強健康教育可以減少透析低血壓的發(fā)生。(5)透析發(fā)生低血壓與使用血管通路類型和肝素類型無關(guān)。

    討論

    重點時間

    重點監(jiān)測透析過程中易發(fā)生低血壓的時間段的血壓。要求透析單元管理者嚴(yán)密觀察患者的血壓、癥狀、透析參數(shù)等,發(fā)生低血壓時及時修改透析方案,要求透析單元管理者熟練掌握透析機相關(guān)參數(shù)的調(diào)節(jié)。

    重點人群

    在糖尿病透析患者中,對既往出現(xiàn)低血壓患者、透析前血壓偏低患者、透析前已經(jīng)使用降壓藥物患者、透析前使用降糖藥物患者、透析中進食患者、合并嚴(yán)重心血管疾病患者需要重點監(jiān)測。必要時使用標(biāo)識方式標(biāo)識出來,讓整個透析管理團隊知道該患者容易發(fā)生低血壓。對執(zhí)行容易發(fā)生低血壓的患者治療的透析單元管理者應(yīng)該熟練掌握低血壓和低血糖的癥狀、體征、處理方法。對新進入血透中心的工作人員應(yīng)該列為重點人員進行培訓(xùn)??己撕蠓娇晒芾碇攸c低血壓發(fā)生者透析單元。

    心血管疾病是終末期腎臟病患者的主要并發(fā)癥和首位死亡原因。在我國,心血管疾病所致死亡率占透析患者的總死亡率的51%[3]。在每次透析前應(yīng)該進行容量的評價,患者是否存在液體潴留的癥狀或是體征,如呼吸困難、雙下肢浮腫、心率增快、血壓升高等,通過臨床癥狀或體征粗略判斷本次透析前與上次透析后的變化,定出超濾量。在透析結(jié)束后評價患者的體重是否達(dá)到干體重。定期評價修訂干體重,使干體重更趨合理。

    糖尿病透析患者比其他透析患者更容易發(fā)生低血糖(hypolycemia,HG)和低血壓[4]。透析中心需要注意管理患者的血糖。造成HG的主要原因:(1)使用無糖透析液每小時可丟失葡萄糖約5.5g[5];(2)透析液中CO2水平升高使細(xì)胞內(nèi)無氧代謝增強,葡萄糖的消耗增加[6];(3)腎衰竭時,腎臟對胰島素的滅活能力受損,經(jīng)過透析后胰島素受體活性增強,使機體對胰島素的反應(yīng)增強;(4)腎衰時使外源性胰島素的降解減少,半衰期延長,且胰島素為大分子物質(zhì),不可被血液透析清除;(5)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物會增加組織對胰島素及口服降糖藥物的反應(yīng)。所以,患者更易出現(xiàn)低血糖[7]。這就使糖尿病透析患者的血糖管理非常困難。文獻報道,要預(yù)防糖尿病腎病患者血液透析過程中低血壓的發(fā)生,維持血糖在10mmol/l左右非常重要[7]。陳洪濤等采用觀察組在血液透析治療開始時在透析血管內(nèi)輸入50%葡萄糖注射液(20~25ml/h),至透析結(jié)束前30分鐘[8],對照組采用無糖透析液透析,觀察組透析后血糖稍升高,與對照組無統(tǒng)計學(xué)差別。這給我們提供了解決透析中HG的方案。降糖藥推薦使用胰島素及胰島素類似物、格列奈類,并需要個體化調(diào)節(jié)藥物劑量。

    1 劉虹,劉伏友,劉佑銘,等. 可調(diào)鈉血液透析對低血壓的預(yù)防作用.中國血液凈化雜志,2002,8(1):21-23.

    2 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2010年第三版.589-599.

    3 中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會透析移植工作組.1999年全國透析移植登記報告[J].中華腎臟病雜志,2001,17:77-78.

    4 Broumand B. Diabtes: Changing the fate of diabetics in the dialysis unit[J]. Blood Purif,2007,25:39-47.

    5 Jackson MA, Hollland MR, Nicholas J, et al. Hemodialysisi induced hypoglycemia caused in diabetic patients[J].Clin Nephyol,2000,54:30-34.

    6 Takahashi A, Kubota T, Shibahara N, et al, The medchanism of hypolycemia caued in diabetic patients[J]. Clin Nephyol,2004,62:362-368.

    7 Abe M, Kaizu K, Matsumoto K. Plasam insulin is removed by hemodialysis:Evaluation of the relation between plasma insulin and glucose by using a dialysate with orwithout glucose[J]. Ther Aper Dial,2007,11:280-287.

    8 陳洪濤,王麗,等. 高滲葡萄糖對反復(fù)發(fā)生低血壓糖尿病腎病患者的影響.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2012,8(13):728-729.

    10.3969/j.issn.1672-7851.2016.02.005

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