從近兩年的新指南看糖尿病人群心腦血管疾病管理ABC

徐赫男

從近兩年的新指南看糖尿病人群心腦血管疾病管理ABC

徐赫男

【編者按】本文中，我們用阿司匹林（抗血小板治療）取代糖化血紅蛋白（A1c），組成新的心腦血管疾病管理ABC，即阿司匹林（A）、血壓控制（B）、血脂管理（C），這一方面是因?yàn)閲?yán)格控糖與大血管病變的關(guān)系不夠“明確”（尤其是二級(jí)預(yù)防），另一方面是因?yàn)榻陙?lái)的糖尿病管理中對(duì)血糖的重視程度顯著提高，血糖達(dá)標(biāo)率也得到了提高，而糖尿病患者的降壓、調(diào)脂、抗血小板治療仍被很多人所忽視，治療達(dá)標(biāo)率也令人擔(dān)憂(yōu)。

大量流行病學(xué)研究顯示，糖尿病是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與非糖尿病人群相比，2型糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍，且發(fā)病年齡更早，病情更嚴(yán)重、更廣泛，預(yù)后也更差。近年來(lái)的多項(xiàng)大樣本、長(zhǎng)期、隨機(jī)對(duì)照、多中心的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，糖尿病患者更容易聚集多種動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，如血脂異常、高血壓、高凝狀態(tài)、血栓傾向等，同時(shí)也證實(shí)了，糖尿病患者防治心腦血管疾病需要對(duì)多重危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合管理。

高血糖與心腦血管疾病防治

由于糖尿病患者除了高血糖，還常常存在其他CVD危險(xiǎn)因素，如血脂紊亂、高血壓、肥胖、不良生活方式等，所以，將心腦血管疾病納入糖尿病并發(fā)癥似乎不太妥當(dāng)，一則很可能在血糖升高前已經(jīng)存在心腦血管病變，二則即便是發(fā)現(xiàn)糖尿病后出現(xiàn)的心腦血管疾病也不能單純歸因于高血糖，因?yàn)橄喟榇嬖诘母哐獕?、血脂紊亂等問(wèn)題同樣扮演著重要角色。

像糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）、英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）都是在隨后的隨訪(fǎng)研究中才進(jìn)一步證實(shí)了早期強(qiáng)化控糖與遠(yuǎn)期大血管獲益之間的關(guān)系，這也就是說(shuō)，盡管降糖用于心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防獲益明確，但通常要至少10年后才顯現(xiàn)出來(lái)。而對(duì)于二級(jí)預(yù)防，目前更是缺乏足夠證據(jù)強(qiáng)度的研究結(jié)果來(lái)支持嚴(yán)格控糖的二級(jí)預(yù)防價(jià)值，不僅如此，甚至有研究（ACCORD研究）因強(qiáng)化降糖組死亡事件顯著增加而被迫提前終止。盡管這些研究本身可能存在一定的局限性，比如納入的患者病程長(zhǎng)、病情重，但降糖的二級(jí)預(yù)防獲益確實(shí)還不充分，而且積極降糖勢(shì)必增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，而低血糖的心血管危害是明確的。所以本文用證據(jù)更加充分的阿司匹林來(lái)替代了降糖（糖化血紅蛋白）組成新的ABC。

A——新指南關(guān)于阿司匹林的建議

英國(guó)國(guó)家健康與保健優(yōu)化研究所（NICE）在2015年計(jì)劃對(duì)2009年版的成人2型糖尿病管理指南進(jìn)行更新（以下簡(jiǎn)稱(chēng)NICE新指南），結(jié)合現(xiàn)有研究證據(jù)發(fā)布了新指南的討論稿。其中，有關(guān)抗血小板治療的內(nèi)容采納了與歐洲指南一致的觀(guān)點(diǎn)，即僅建議確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者接受抗血小板治療，尚未合并心血管疾病者不建議接受抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。

美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）與美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）在2015年聯(lián)合發(fā)布了新版的糖尿病綜合管理指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng)AACE/ACE新指南）。對(duì)于阿司匹林的使用，該指南建議，已經(jīng)確診冠心病的糖尿病患者均應(yīng)使用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，未確診冠心病但合并其他動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，也應(yīng)該使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。由此可見(jiàn)，該指南與歐洲指南有所不同，認(rèn)為一部分心血管風(fēng)險(xiǎn)極高?；颊哂斜匾褂冒⑺酒チ謥?lái)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）在2015年也聯(lián)合發(fā)布了一個(gè)聲明——《基于最新證據(jù)的成人2型糖尿病患者心血管疾病預(yù)防科學(xué)聲明（更新版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)AHA/ADA新聲明）。該聲明指出，是否使用阿司匹林作為糖尿病患者CVD的一級(jí)預(yù)防還存在爭(zhēng)議，但用于已經(jīng)發(fā)生CVD患者的二級(jí)預(yù)防是明確的，阿司匹林的療效取決于心血管事件的基線(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)和胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，并給出如下建議：（1）10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%，且無(wú)出血事件升高風(fēng)險(xiǎn)的患者使用小劑量阿司匹林（75～162mg/d）較合理。（2）對(duì)于中等風(fēng)險(xiǎn)（心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)5%～10%）的糖尿病患者，小劑量阿司匹林治療較合理。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）2014年發(fā)布的《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)CDS新指南）在2型糖尿病降脂、降壓、抗血小板標(biāo)準(zhǔn)治療的篩查與臨床決策路徑圖中列出了阿司匹林的適應(yīng)整與禁忌證。應(yīng)該說(shuō)，AACE/ACE、AHA/ADA和CDS針對(duì)阿司匹林在2型糖尿病人群中的使用觀(guān)點(diǎn)基本一致。

B——新指南關(guān)于血壓管理的建議

近年來(lái)，隨著降糖藥物種類(lèi)的增多和公眾對(duì)高血糖危害的認(rèn)識(shí)深入，血糖達(dá)標(biāo)率得到提高，糖尿病人群中的急性并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征）和微血管并發(fā)癥的發(fā)生率有所下降。但作為鹽敏感人群和卒中大國(guó)，從近年來(lái)的調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)看，糖尿病患者的血壓控制情況仍不甚理想，“三低”問(wèn)題依然存在——知曉率低、治療率低、控制率低。對(duì)于1型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，高血壓常與腎臟損害加重密切相關(guān)，而對(duì)于2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，合并高血壓通常意味著多種心血管危險(xiǎn)因素并存，會(huì)導(dǎo)致心血管病、卒中、腎病、視網(wǎng)膜病變等發(fā)生和發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，進(jìn)而升高病死率。還需要重視的是，高血壓可出現(xiàn)在糖尿病發(fā)生之前，有資料顯示，我國(guó)門(mén)診就診的2型糖尿病患者中約30%伴有已診斷的高血壓。若不加強(qiáng)血壓管理，糖尿病相關(guān)微血管與大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)難以得到進(jìn)一步控制。因此，在今后分級(jí)診療開(kāi)展過(guò)程中，應(yīng)提高醫(yī)患雙方對(duì)糖尿病人群的高血壓危害的重視、在優(yōu)化血糖控制的同時(shí)加強(qiáng)血壓管理。

例如，AACE/ACE新指南特別強(qiáng)調(diào)了高血壓與糖尿病互為高危人群，即糖尿病患者的高血壓患病率顯著高于一般人群，而高血壓患者未來(lái)5年內(nèi)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者增高2.5倍，當(dāng)糖尿病與高血壓并存時(shí)，患者發(fā)生糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。積極降壓可降低糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的作用早在英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）中就得到證實(shí)——血壓每降低10mmHg，糖尿病相關(guān)死亡降低15%，心肌梗死減少11%，視網(wǎng)膜病變或腎臟病變等微血管并發(fā)癥減少13%。此后的多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)都進(jìn)一步證實(shí)了這一關(guān)系。因此，積極合理的血壓管理是改善糖尿病患者預(yù)后、降低大血管和微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵措施。

血壓控制目標(biāo)

近年來(lái)，對(duì)于糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)一直存在爭(zhēng)議，最初很多指南都建議糖尿病患者的血壓控制在＜130/80mmHg，但后來(lái)又有多個(gè)指南（包括JNC8）以證據(jù)級(jí)別低、強(qiáng)化降壓會(huì)明顯增加降壓藥物的使用及不良反應(yīng)的發(fā)生為由，將控制目標(biāo)放寬到＜140/80～90mmHg，例如NICE新指南將糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)定為一般患者目標(biāo)為＜140/80mmHg，存在腎臟（含微量白蛋白尿）、視網(wǎng)膜、腦并發(fā)癥者目標(biāo)為＜130/80mmHg。

不過(guò)，也有一些國(guó)家仍堅(jiān)持較嚴(yán)格的血壓控制目標(biāo)，例如日本仍建議將糖尿病患者的血壓控制在＜130/80mmHg，理由是日本人群卒中發(fā)生率較高，作為同樣是卒中高發(fā)的國(guó)家，這種做法很值得我國(guó)借鑒，畢竟東方人與西方人存在很大的差異，不能總跟著歐美走。

AACE/ACE新指南就指出，糖尿病患者降壓目標(biāo)值的確定，不僅要參考臨床研究證據(jù)，也要結(jié)合流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)，并且要根據(jù)患者的具體情況來(lái)制定個(gè)體化的血壓控制目標(biāo)。如果患者同時(shí)存在多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，且血壓容易控制，可考慮將其血壓控制到與正常人群一樣（即＜120/80mmHg）；若患者已經(jīng)發(fā)生靶器官損害或因降壓藥物的不良反應(yīng)影響用藥，可考慮稍微寬松的目標(biāo)值，即＜130/80mmHg；若患者不能耐受常用降壓藥物，可考慮進(jìn)一步放寬血壓控制目標(biāo)至＜140/80～90mmHg。和血糖管理的個(gè)體化一樣，血壓管理同樣需要個(gè)體化，這也非常值得我們借鑒。

AHA/ADA新聲明則是參考了AHA等機(jī)構(gòu)發(fā)布的高血壓治療指南、2014年 JNC8指南和ADA2015年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)等，認(rèn)為不同人群的血壓控制目標(biāo)有所不同，并發(fā)癥的出現(xiàn)也會(huì)導(dǎo)致血壓控制目標(biāo)的差異，推薦多數(shù)糖尿病患者的血壓控制在140/90mmHg以下，部分患者可考慮更低的血壓目標(biāo)，例如，若患者較年輕，且無(wú)明顯的治療負(fù)擔(dān)，可考慮降壓至收縮壓130mmHg以下。

CDS新指南相比于上一版指南則只放寬了收縮壓的控制目標(biāo)——糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)＜140mmHg，舒張壓應(yīng)＜80mmHg，部分患者，如年輕沒(méi)有并發(fā)癥的患者在沒(méi)有明顯增加治療負(fù)擔(dān)的情況下可將收縮壓控制在＜130mmHg。

血壓監(jiān)測(cè)方法

準(zhǔn)確測(cè)量血壓是做好糖尿病患者血壓管理的前提。目前臨床應(yīng)用的血壓計(jì)包括無(wú)液血壓計(jì)、水銀血壓計(jì)、電子血壓計(jì)等類(lèi)型，這些血壓計(jì)均需要定期校驗(yàn)與維護(hù)，以保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。測(cè)量血壓時(shí)需要按照現(xiàn)行指南要求進(jìn)行規(guī)范化測(cè)量，如測(cè)量前的準(zhǔn)備、患者體位、袖帶尺寸與位置等。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)尚未作為高血壓的診斷依據(jù)，但對(duì)于患者降壓治療過(guò)程中的療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估仍具有重要意義?，F(xiàn)有研究顯示，與24小時(shí)平均血壓＜135/85mmHg的人群相比，血壓＞135/85mmHg的患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增高1倍。AACE/ACE新指南建議每年應(yīng)為糖尿病患者進(jìn)行至少1次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以評(píng)估白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、血壓晝夜節(jié)律異常等可能影響預(yù)后的異常血壓形態(tài)。

血壓管理流程

UKPDS研究10年隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓治疔的優(yōu)勢(shì)在2年之后逐漸消失，這一結(jié)果再次論證了長(zhǎng)期堅(jiān)持降壓治療、維持血壓持久達(dá)標(biāo)的重要性?，F(xiàn)有臨床研究證據(jù)表明，糖尿病患者應(yīng)用利尿劑、ACEI、ARB、CCB與β受體阻滯劑降低血壓均能夠獲益。那么在臨床選藥上該怎么做呢？

NICE新指南對(duì)于血壓管理的建議如下：（1）若2型糖尿病患者血壓＞140/80mmHg，如合并有腎臟、眼或血管并發(fā)癥，血壓＞130/80mmHg，就應(yīng)為患者做出改善生活方式建議；（2）經(jīng)生活方式干預(yù)后血壓仍＞130/80mmHg，即應(yīng)啟動(dòng)藥物治療；（3）每1～2個(gè)月監(jiān)測(cè)一次血壓，如血壓仍未達(dá)標(biāo)，則需給予強(qiáng)化治療；（4）除非洲裔、加勒比裔或有妊娠可能的女性外，應(yīng)首選每日一次的長(zhǎng)效血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類(lèi)藥物；（5）不能耐受ACEI的患者（除外腎功能惡化或高血鉀），可選用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類(lèi)藥物；（6）有可能妊娠的女性應(yīng)首選鈣拮抗劑（CCB）類(lèi)藥物；（7）經(jīng) ACEI（或ARB）治療血壓不能達(dá)標(biāo)者可加用CCB或噻嗪類(lèi)利尿劑（優(yōu)先考慮后者）；（8）如二聯(lián)用藥后血壓仍不達(dá)標(biāo)則聯(lián)合應(yīng)用ACEI（或ARB）、噻嗪類(lèi)利尿和CCB；（9）三聯(lián)藥物治療后血壓仍不達(dá)標(biāo)者可考慮加用α受體阻滯劑、β受體阻滯劑或保鉀利尿劑；（10）血壓達(dá)標(biāo)后每4～6個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓，確保血壓持久達(dá)標(biāo)；（11）降壓藥物治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的不良反應(yīng)，并避免血壓過(guò)度降低。

AHA/ADA新聲明則強(qiáng)調(diào)了降壓藥物治療需包括ACEI或ARB（尤其是伴有慢性腎臟疾病時(shí)），若患者不能耐受其中一種，應(yīng)使用另一種替代治療。

AACE/ACE新指南則建議根據(jù)患者的具體情況來(lái)選擇降壓藥物，并指出由于多數(shù)糖尿病患者需要應(yīng)用2～4種降壓藥物方能使血壓達(dá)標(biāo)，因此沒(méi)有必要比較各類(lèi)降壓藥物之間的優(yōu)劣。為糖尿病患者選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)充分考慮患者并存的臨床問(wèn)題，如是否存在并發(fā)癥或其他心血管危險(xiǎn)因素（如蛋白尿、冠心病、心力衰竭、心肌梗死病史）、降壓藥是否對(duì)糖脂代謝存在潛在影響、每日用藥次數(shù)與價(jià)格等。由于糖尿病患者常在早期階段出現(xiàn)心室舒張功能異常，因而建議盡早應(yīng)用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑，以延緩收縮功能障礙的發(fā)生。由2～3種藥物組成的固定劑量復(fù)方制劑有助于簡(jiǎn)化治療方案，減少不良反應(yīng)，提高患者長(zhǎng)期治疔依從性，建議優(yōu)先選用。應(yīng)該說(shuō)，與歐美的其他糖尿病指南相比，AACE/ACE新指南中關(guān)于血壓管理的推薦建議更為理性和客觀(guān)，值得我們借鑒。

與NICE新指南類(lèi)似，CDS新指南也認(rèn)為對(duì)糖尿病患者血壓升高的初始干預(yù)方案應(yīng)視血壓水平而定，不過(guò)標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格一些——糖尿病患者血壓水平如超過(guò)120/80mmHg即應(yīng)開(kāi)始生活方式干預(yù)，以期降低血壓和預(yù)防高血壓發(fā)生——這可能也是考慮到高血壓的“中國(guó)特色”。CDS新指南有關(guān)降壓藥物的使用與AACE/ ACE新指南有著類(lèi)似的理念，而對(duì)于A(yíng)CEI或ARB的態(tài)度和AHA/ADA新聲明類(lèi)似，具體建議如下；（1）如血壓≥140/80mmHg可考慮開(kāi)始降壓藥物治療，如收縮壓≥160mmHg則必須啟動(dòng)降壓藥物治療；（2）降壓藥物選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全、和依從性及對(duì)代謝的影響等因素；（3）降壓治療的獲益主要與血壓控制本身有關(guān)（潛臺(tái)詞：沒(méi)太大必要去比較降壓藥孰優(yōu)孰劣）；（4）可供選擇的藥物主要有ACEI、ARB、CCB、利尿劑、β受體阻滯劑等，其中ACEI 或ARB為首選藥物；（5）為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥聯(lián)用，推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的治療方案，可聯(lián)用CCB、吲達(dá)帕胺類(lèi)藥物、小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑。

C——新指南關(guān)于血脂管理的建議

大家知道，2型糖尿病患者血脂異常常見(jiàn)的表現(xiàn)為甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）可能正常或僅輕度升高。不過(guò)，一直以來(lái)LDL-C都被認(rèn)為是降脂治療的主要目標(biāo)，眾多臨床研究也都證實(shí)了他汀治療能夠減少糖尿病患者主要心血管事件的發(fā)生。例如，2015年新發(fā)表的IMPROVE-IT研究顯示，與單用辛伐他汀（40mg/d）相比，辛伐他汀（40mg/d）聯(lián)合依折麥布（10mg/d）降LDL-C的作用更顯著，可將LDL-C降至1.4mmol/L，同時(shí)進(jìn)一步降低急性冠脈綜合征（ACS）患者的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率。似乎LDL-C真的越低越好？

血脂控制目標(biāo)

美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）在2013年聯(lián)合發(fā)布了降低成人動(dòng)脈粥樣硬化心血管風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南，ADA在其后來(lái)的診療指南中采納了這一做法，AHA/ADA新聲明基本上繼續(xù)沿用。盡管取消降脂目標(biāo)值的做法更加方便臨床應(yīng)用，但似乎爭(zhēng)議一直存在。例如，AACE/ACE新指南就沒(méi)有跟隨這種做法去放棄膽固醇治療目標(biāo)值，而是繼續(xù)建議根據(jù)患者心血管危險(xiǎn)水平來(lái)確定個(gè)體化的降膽固醇治療目標(biāo)。具體如下：根據(jù)糖尿病患者的年齡和并存的危險(xiǎn)因素以及臨床情況，將其心血管危險(xiǎn)性分為一般風(fēng)險(xiǎn)、較高風(fēng)險(xiǎn)、極高風(fēng)險(xiǎn)。一般風(fēng)險(xiǎn)：年齡＜40歲且無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病家族史、HDL-C降低、吸煙等）；較高風(fēng)險(xiǎn)：合并多種危險(xiǎn)因素；極高風(fēng)險(xiǎn)：合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ü谛牟?、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病等）。對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)較高或極高的糖尿病患者，應(yīng)將 LDL-C降至＜1.8mmol/L；而一般風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者LDL-C 控制目標(biāo)為＜2.6mmol/L。若經(jīng)最大劑量他汀治療后血脂仍不達(dá)標(biāo)，可將LDL-C降低50%作為較高或極高心血管危險(xiǎn)水平患者的替代目標(biāo)。一般危險(xiǎn)水平的糖尿病患者可將LDL-C降低30%～50%作為替代目標(biāo)。

CDS新指南對(duì)降脂目標(biāo)的建議和AACE/ACE新指南類(lèi)似：（1）有明確心血管疾病者，LDL-C控制目標(biāo)是＜1.8mmol/L；（2）無(wú)心血管疾病，但年齡超過(guò)40歲并有一個(gè)或多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素者（早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿），LDL-C控制目標(biāo)是＜2.6mmol/L；（3）對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者（如無(wú)明確心血管疾病且年齡在40歲以下），如果患者LDL-C＞2.6mmol/L或具有多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素，LDL-C控制目標(biāo)是＜2.6mmol/L；（4）如果最大耐受劑量的他汀治療未達(dá)上述目標(biāo)或LDL-C水平稍高于2.6mmol/L而具有他汀治療適應(yīng)證的患者，可將他汀治療目標(biāo)定為較基線(xiàn)降低30%～40%。

降脂藥物使用

不管這幾年有關(guān)降脂治療出現(xiàn)何種爭(zhēng)論，有一點(diǎn)似乎不會(huì)變，那就是在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上積極應(yīng)用他汀治療是血脂管理的首選措施。

AHA/ADA新聲明建議如下，同樣存在一個(gè)問(wèn)題就是，該聲明不按心血管風(fēng)險(xiǎn)高低來(lái)區(qū)分LDL-C控制目標(biāo)，中等風(fēng)險(xiǎn)的患者也都建議給予中等強(qiáng)度他汀治療，是否過(guò)于積極，畢竟他汀雖好卻并非沒(méi)有副作用。

（1）年齡40～75歲的糖尿病患者：①如果LDL-C水平1.8l～4.89mmol/L，應(yīng)接受中等強(qiáng)度他汀治療；②如果動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%，應(yīng)接受高強(qiáng)度他汀治療；③即使LDL-C已達(dá)標(biāo)，也應(yīng)使用中等強(qiáng)度他汀治療。

（2）年齡＜40歲或＞75歲的糖尿病患者需權(quán)衡他汀治療利弊。

（3）空腹甘油三酯＞5.65mmol/L需接受貝特類(lèi)藥物治療，減少胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。

（4）不推薦他汀與貝特類(lèi)藥物聯(lián)用。

AACE/ACE新指南的建議是，不伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病和糖尿病前期患者，治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C＜2.6mmol/ L，非HDL-C＜3.5mmol/L，如不達(dá)標(biāo)應(yīng)考慮他汀治療；對(duì)于伴有ASCVD或至少一項(xiàng)主要心血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、心血管疾病家族史、低HDL-C或吸煙）的糖尿病患者，無(wú)論基線(xiàn)LDL-C水平高低，都應(yīng)在生活方式干預(yù)的同時(shí)立即啟用他汀類(lèi)藥物治療，控制目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C＜1.8mmol/L，非HDL-C＜2.6mmol/L。如無(wú)禁忌證，應(yīng)首選他汀類(lèi)藥物。治療后仍不達(dá)標(biāo)者，可考慮他汀類(lèi)藥物聯(lián)合膽汁酸螯合劑、煙酸和/或膽固醇吸收抑制劑。若LDL-C達(dá)標(biāo)，但TG≥2.26mmol/L 或HDL-C＜0.91mmol/L，可選擇貝特類(lèi)藥物、煙酸或大劑量ω-3脂肪酸。

相比于上述指南，CDS新指南有關(guān)降脂藥使用一個(gè)最大的區(qū)別是針對(duì)啟用降TG藥物（包括貝特類(lèi)）的TG切點(diǎn)定得非常高，這也從一個(gè)側(cè)面看出對(duì)他汀的“偏愛(ài)”。具體建議如下：

（1）所有下列糖尿病患者，無(wú)論基線(xiàn)血脂水平如何，應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類(lèi)藥物：①有明確的心血管疾?。虎跓o(wú)心血管疾病，但年齡超過(guò)40歲并有一個(gè)或多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素者（早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿）；③對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者（如無(wú)明確心血管疾病且年齡在40歲以下），如果患者LDL-C＞2.6mmol/L或具有多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮使用他汀類(lèi)藥物治療。

（2）若TG超過(guò)11.0mmol/L，可先在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用降TG的藥物（貝特類(lèi)、煙酸或魚(yú)油），以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）對(duì)于無(wú)法達(dá)到降脂目標(biāo)或是對(duì)他汀類(lèi)或貝特類(lèi)藥物無(wú)法耐受時(shí)，可考慮使用其他種類(lèi)的調(diào)脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑、膽酸螯合劑、普羅布考、多廿烷醇等。

（4）妊娠期間禁用他汀類(lèi)藥物。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.02.001