失眠與認(rèn)知障礙的關(guān)系*

王椿野，邢　佳

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院博士后流動站，北京　100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

·綜述·

失眠與認(rèn)知障礙的關(guān)系*

王椿野1，邢佳2

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院博士后流動站，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

睡眠是人體的一種保護機制，是機體維持正常功能的生理活動，睡眠可以促使疲勞的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)到正常生理功能水平，保障神經(jīng)系統(tǒng)正常的生理功能。原發(fā)性失眠屬于一種心理疾患，長期的失眠會導(dǎo)致亞健康或多種心身疾病。目前，失眠與認(rèn)識之間的研究逐漸受到重視，長期失眠患者?？梢姷捷p度認(rèn)知障礙的表現(xiàn)，而失眠的發(fā)生、發(fā)展又與其認(rèn)知心理模式關(guān)系密切。對睡眠各方面的認(rèn)知歪曲均可導(dǎo)致失眠，通過探討睡眠認(rèn)知歪曲的機制，目前主要形成5種理論模式，而由長期失眠導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降，即輕度認(rèn)知障礙，主要包括記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、執(zhí)行功能、視空間功能、定向力等能力下降。認(rèn)知與失眠互為因果、呈雙向關(guān)系，兩種認(rèn)知的概念是不同的，通過探討兩者的關(guān)系，對失眠的認(rèn)識會更加深入。

失眠；輕度認(rèn)知障礙；睡眠認(rèn)知

失眠是發(fā)生率最高的一種睡眠障礙，屬于常見的心理疾患，常見表現(xiàn)為入睡困難、眠淺、易醒、難以再眠、甚至徹夜不眠，并影響白天活動的主觀感受。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，約27%的人存在睡眠問題，中國失眠者約30%以上［1］。估計到2020年，全球失眠人數(shù)約有7億多［2］。失眠日久可導(dǎo)致亞健康或心身疾患，如血壓、血糖、心率、潰瘍、認(rèn)知、情緒等問題。目前，睡眠與認(rèn)知的相互關(guān)系越來越受到重視，本文就此進行相關(guān)討論。

1　失眠和認(rèn)知的概念

《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第四版（DSM-IV）中失眠定義：由入睡困難或睡眠維持障礙，導(dǎo)致睡眠時間或質(zhì)量不足，而不能滿足生理需要，明顯影響白天活動的一種睡眠障礙綜合征［3］。形式包括：1）潛伏期延長：入睡30 min以上。2）維持障礙：夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒。3）質(zhì)量下降：眠淺多夢。4）時間縮短：＞6 h。5）日間殘留效應(yīng)：頭昏、嗜睡、乏力、精神不振等。

認(rèn)知是人類認(rèn)識活動過程，大概分3個部分：1）接受和評價信息。2）產(chǎn)生應(yīng)對和處理問題方法。3）預(yù)測和估計結(jié)果。其功能障礙包括記憶障礙、失用、執(zhí)行功能、視空間功能、定向力障礙等，把介于正常衰老和癡呆的中間狀態(tài)被定義為輕度認(rèn)知障礙。

失眠相關(guān)的認(rèn)知概念主要包括兩方面：失眠的認(rèn)知理論和失眠的認(rèn)知損害。前者指睡眠的認(rèn)知心理，包括心理活動、思維及睡眠信念等；后者指因慢性失眠造成的認(rèn)知功能障礙，如記憶力下降等。

2　失眠的認(rèn)知理論

睡眠的認(rèn)知心理涉及對失眠認(rèn)識的各個方面，失眠患者具有更多的負(fù)性思維，常伴有對睡眠的預(yù)期性焦慮。目前，失眠的認(rèn)知理論模型主要有以下幾種。

2.13-P模型1987年由Spielman提出：持續(xù)性失眠需3種因素一起作用，即易感性因素，如喚醒能力、認(rèn)知特點；誘發(fā)性因素，如應(yīng)激事件；維持性因素，如不良習(xí)慣、錯誤睡眠認(rèn)知等［4］。此種情況治療時應(yīng)注重改變或消除維持性因素。

2.2微觀分析模型1993年由Morin提出：過度喚醒是失眠的主要特征，可導(dǎo)致人對時間的知覺歪曲，并加重其入睡困難和痛苦體驗［5］。失眠者長期的歪曲認(rèn)知導(dǎo)致其為了應(yīng)對失眠而形成不良睡眠習(xí)慣。提示治療失眠應(yīng)注重改變其維持條件，修正不良睡眠習(xí)慣，以及改變易使人失眠的睡眠條件。其次，可訓(xùn)練失眠者控制促睡眠環(huán)境、行為和認(rèn)知因素。

2.3睡眠干擾和睡眠解釋過程相互作用的整合模型2000年由Lundh和Broman提出：睡眠的干擾過程和解釋過程在失眠的產(chǎn)生和維持中均起到作用［6］。干擾過程指可造成壓力的應(yīng)激事件、創(chuàng)傷性事件、情緒沖突等通過引起認(rèn)知或情緒喚醒而干擾睡眠過程。解釋過程是指個體對睡眠的相關(guān)解釋對睡眠的影響，包括對睡眠質(zhì)量和數(shù)量的認(rèn)知評價和其歸因，以及對睡眠變化的理解。治療上，前者應(yīng)該注重調(diào)節(jié)情緒沖突、應(yīng)激創(chuàng)傷事件、或消極等引起映醒的過程；后者應(yīng)該注重調(diào)整相關(guān)信念和歸因。若失眠由這兩種過程共同導(dǎo)致的，需整合以上兩種方法治療。

*基金項目：北京中醫(yī)藥大學(xué)2015年度基本科研業(yè)務(wù)費項目（中青年教師類）面上項目（2015-JYB-JSMS127）。

作者簡介：王椿野（1981-），男，博士，研究方向為中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床研究。

通訊作者：邢佳，E-mail：448222430@qq.com。

2.4失眠維持認(rèn)知模型2002年由Harvey提出：失眠患者常過度擔(dān)心睡眠過程及失眠不良后果，這種焦慮狀態(tài)將造成其選擇性注意和監(jiān)控威脅睡眠的相關(guān)線索，進而導(dǎo)致其過度評估睡眠缺失和不良后果的嚴(yán)重程度［7］。該過程不僅加重其消極認(rèn)知，更加重其對睡眠的錯誤信念，因此采取的保護性行為（如思想控制、想象控制、情緒抑制等）也會進一步加重失眠，最終真正產(chǎn)生睡眠缺失和損害日間功能。治療上應(yīng)減少對睡眠威脅線索的監(jiān)控和選擇性注意，糾正歪曲認(rèn)知和錯誤信念，減少或消除采取起反作用的保護性行為。

2.5注意-意向-努力路徑2006年由Espie等提出：失眠心理生理性模型，即正常良好的睡眠是被動的，集中注意力于睡眠或意圖控制睡眠會損害睡眠過程［8］。個體先受到睡眠選擇性注意的影響，又遭到明確的睡覺意向的損害，最后因破壞性的睡眠努力達(dá)到失眠狀態(tài)。不論睡眠努力是認(rèn)知上的，還是行為上的；直接的，還是間接的。其認(rèn)知行為療法，強調(diào)使失眠者消除人為的睡眠努力，恢復(fù)到自然的睡眠過程。

另外，常見的睡眠認(rèn)知心理評估勘測表主要有以下幾種：1）睡眠信念和態(tài)度量表：用于辨別失眠者入睡前出現(xiàn)的嚴(yán)重影響情緒的非理性念頭。2）睡前覺醒量表：用于測評睡前覺醒情祝的自評問卷，包括認(rèn)知覺醒和軀體覺醒。3）格拉斯哥思維內(nèi)容量表：用于測查睡前認(rèn)知活動。4）失眠思維控制量表和修訂失眠思維控制量表：用于測評失眠者的思維策略和睡前認(rèn)知活動。

3　慢性失眠對認(rèn)知的影響

長期慢性失眠，不僅影響患者的生理功能、情緒，還會導(dǎo)致患者認(rèn)知功能下降，嚴(yán)重影響損害其社會功能。

3.1慢性失眠影響認(rèn)知的途徑目前，失眠引起認(rèn)知障礙的機制主要集中在以下幾方面。

睡眠有助于神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，失眠者特定的慢波睡眠缺陷，不利于腦內(nèi)蛋白質(zhì)的合成和新神經(jīng)突觸聯(lián)系的建立，進而導(dǎo)致皮質(zhì)認(rèn)知電位的變化，最終造成認(rèn)知功能損害。Catchel等［9］認(rèn)為睡眠可以調(diào)節(jié)腦內(nèi)記憶細(xì)胞突觸連接強度到基線水平，以便為今后的學(xué)習(xí)記憶提供充足的能量和空間，并參與學(xué)習(xí)記憶相關(guān)突觸可朔性基因蛋白的合成和表達(dá)。

也有學(xué)者認(rèn)為睡眠障礙會影響認(rèn)知功能的原因在于其前額皮質(zhì)的血流量下降明顯，而前額皮質(zhì)正好是調(diào)節(jié)執(zhí)行功能、行為等認(rèn)知活動的主要區(qū)域，睡眠障礙通過影響前額皮質(zhì)損害了認(rèn)知功能［10］。

另一個可能影響認(rèn)知的潛在機制在于暴露于認(rèn)知竟?fàn)幁h(huán)境減少。持續(xù)刺激有助于保持認(rèn)知功能，但長期慢性失眠可引起疲乏和易激惹，后者會影響其愛好、體育活動、及其他社會活動的興趣，進而降低認(rèn)知功能水平［11］。

3.2慢性失眠導(dǎo)致的認(rèn)知障礙特點慢性失眠可導(dǎo)致廣泛的認(rèn)知損害，主要有幾方面表現(xiàn)。

3.2.1警覺性和注意力注意力損害是慢性失眠患者常見主訴，Wilkerson等［12］等通過認(rèn)知錯誤問卷（CFQ）調(diào)查發(fā)現(xiàn)其分散注意存在損害；Gnoel等［13］發(fā)現(xiàn)覺醒狀態(tài)多于16 h者警覺性下降。康佳迅等［14］測量長沙203名老年人（≥60歲）的認(rèn)知和睡眠狀況，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）量表睡眠維度中分別有6個維度與注意力、計算力、語言呈負(fù)相關(guān)。

3.2.2執(zhí)行功能執(zhí)行功能是復(fù)雜的認(rèn)知過程，它涉及注意力、計劃、行為能力、程序化思維、抑制不恰當(dāng)思維或行為、抽象概念形成、創(chuàng)新和決策等能力［15］。Covassin等［16］采用停止信號測驗檢測與執(zhí)行功能密切相關(guān)的抑制控制能力，結(jié)果失眠者抑制控制能力較差，提示執(zhí)行功能下降。張寶和等［17］檢查了325例高齡老人，發(fā)現(xiàn)失眠患者主要在視空間、執(zhí)行能力及定向力等受到損害。另一項對老年失眠患者的研究中也發(fā)現(xiàn)，記憶廣度、注意分配、執(zhí)行功能等降低［18］。

3.2.3學(xué)習(xí)記憶睡眠有助于記憶鞏固，原發(fā)性失眠患者存在不同程度的記憶能力下降［19-20］，也是影響其生活和社會活動的主訴之一。

長期記憶［21］的過程認(rèn)為信息暫存于海馬，后轉(zhuǎn)移至新皮層長期儲存。研究顯示失眠的病程越長，長時記憶受損越嚴(yán)重。陳美玲等［22］采用韋氏記憶分測驗發(fā)現(xiàn)失眠患者的長、短時記憶和學(xué)習(xí)能力均受到損害。部分研究表明失眠還可能損害程序記憶、或工作記憶。Nissen等［23］發(fā)現(xiàn)睡眠障礙患者中，睡眠提高程序性記憶鞏固的功能喪失，而提高陳述性記憶的功能維持，但也有研究出現(xiàn)相反的結(jié)果［24］。在工作記憶的研究中，任務(wù)的難易程度和年齡高低與陽性結(jié)果有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)失眠中老年人的工作記憶受損［25］。

魯珊珊等［26］發(fā)現(xiàn)慢性失眠對瞬時記憶、延時記憶影響顯著。賈燕燕等［27］發(fā)現(xiàn)其瞬時回憶、短時延遲回憶、長時延遲回憶均明顯下降。Wilkerson等［12］也發(fā)現(xiàn)失眠患者存在健忘、記憶錯誤等問題，其延遲回憶、遠(yuǎn)時記憶均受損害。

另外，席春華等［28］發(fā)現(xiàn)慢性失眠者還存在情緒相關(guān)記憶損害，并且正、中性情緒記憶損害較負(fù)性情緒記憶下降更嚴(yán)重。

3.2.4其他方面長期慢性失眠還可能影響視覺功能，Chuah等［29］發(fā)現(xiàn)失眠病人尋找數(shù)字困難，對物體體積和顏色反應(yīng)遲鈍。

目前，失眠對認(rèn)知功能的影響尚無明確結(jié)論，可能由于相關(guān)研究較少、且結(jié)果缺乏一致性，可能因為各自研究方法不同，研究對象多未區(qū)分失眠類型，未排除抑郁或焦慮等干擾。并且在失眠對認(rèn)知損害的研究中還存在主訴注意困難和記憶功能下降與檢測結(jié)果不一致的現(xiàn)象。

3.3慢性失眠認(rèn)知障礙的評估對失眠患者認(rèn)知功能的評估尚無統(tǒng)一的量化的檢測工具。一些研究使用癡呆篩查量表，另一些則是對記憶、智能、執(zhí)行操作能力、警覺性等方面分別進行檢測。主要有以下幾種：1）簡易精神狀態(tài)檢查量表：主要用于篩查。2）蒙特利爾認(rèn)知評測量表：適合輕度認(rèn)知障礙，測評領(lǐng)域較全面，包括：執(zhí)行功能、注意與集中、記憶、視結(jié)構(gòu)、語言、抽象思維、計算力和定向力。3）韋氏記憶量表或韋氏智力量表：表中的數(shù)字背誦測驗多用于對睡眠障礙者的記憶檢測，而表中的言語和操作智商可用來測評智能水平。4）威斯康星卡片分類測驗：常用于測評執(zhí)行功能。

總之，睡眠是神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的過程，慢性失眠會導(dǎo)致多種軀體疾病、精神疾病和心身疾病。一方面，睡眠的認(rèn)知心理對失眠的發(fā)生、維持起著密切的作用，是產(chǎn)生失眠的重要機制，對其評價多采用睡眠信念和態(tài)度量表等對睡眠各個方面的認(rèn)知測評。另一方面，目前發(fā)現(xiàn)長期失眠患者可見輕度認(rèn)知障礙，雖然結(jié)論尚未一致，可能和研究的目的和方法不同，或評價手段不同等原因有關(guān)。對失眠導(dǎo)致的認(rèn)知障礙的評價，沒有專門的評價工具，目前多應(yīng)用癡呆的相關(guān)量表，及神經(jīng)心理學(xué)的方面的測量手段。未來對失眠導(dǎo)致的認(rèn)知障礙的研究，應(yīng)規(guī)范失眠樣本類型，考核情緒等因素對失眠的影響程度，多種量表，多種工具結(jié)合的方式進行評價，并增加分子生物學(xué)機制的研究。

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（本文編輯：高杉，張震之）

Research status of relationship between insomnia and cognitive impairment

WANG Chun-ye1，XING Jia2
（1.Post-doctoral Mobile Stations，Guang'anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Science，Beijing 100053，China；2.Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

Sleep is a protective inhibition of the human body，which can make the fatigue of the nerve cells to restore the normal physiological function，maintain normal operation of the nervous system.Insomnia is a kind of psychological disease，long-term of insomnia is often visible in patients with mild cognitive impairment，and the occurrence of insomnia is closely related to cognitive psychology.Cognitive impairment and insomnia causal，but it is not the same as the connotation of the cognitive.To sleep in every aspects of cognitive distortions can cause insomnia，sleep at present there are five main cognitive schema theory，purpose is to explore the mechanism of insomnia.And cognitive impairment caused by insomnia，is mainly refers to people's cognitive decline，including memory impairment，aphasia，disuse，agnosia，executive function，visual space function，disorientation，and so on.Cognition and insomnia interact as both cause and effect，each concept of cognitive is different.By discussing the relationship between cognition and insomnia，the understanding of insomnia will more deeply.

insomnia；mild cognitive impairment；the cognition of sleep

R749.92

A

1672-1519（2016）06-0381-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.06.16

2016-01-18）