支撐喉鏡下聲門暴露困難相關因素研究進展

田素景張宏強王晨陽趙蕾綜述 楊國慶審校

支撐喉鏡下聲門暴露困難相關因素研究進展

田素景1張宏強1王晨陽1趙蕾1綜述 楊國慶1審校

支撐喉鏡在臨床應用廣泛，特別是近20年來CO2激光聯(lián)合支撐喉鏡治療喉部疾病，進一步推動了喉顯微外科的發(fā)展，但支撐喉鏡下聲門暴露困難（difficultal laryngeal exposure，DLE）不僅影響手術操作還增加術中術后并發(fā)癥的發(fā)生。有學者分析了1 120例支撐喉鏡手術患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)聲門暴露困難的發(fā)生率約為1.88%［1］。然而針對支撐喉鏡下聲門暴露困難相關因素的研究尚不多，故本文對文獻報道的影響聲門暴露的若干因素進行綜述，以進一步提高臨床醫(yī)師對DLE的認識和處理技能。

1 頭頸部解剖因素對DLE的影響

1.1 口咽舌根分級即Mallampati分級（original mallampati test，MT）對DLE的預測 1985年加拿大學者Mallampati等［2］首先提出口咽分級標準用于術前評估麻醉插管困難與否，其具體做法是：患者端坐，頭部自然正中位，在不發(fā)音的情況下盡量伸舌、口張大，檢查者雙目與患者口腔同一水平，借助手電或額鏡等光線觀察患者口咽部，其三級標準分別為：MT1級：咽腭弓、軟腭和懸雍垂均可窺及；MT2級：僅可窺及咽腭弓、軟腭，懸雍垂由舌根阻擋不可窺及；MT3級：僅可窺及軟腭。Mallampati等術前對210例患者的口咽舌根分級進行了評估，術后結果顯示該分級標準與聲門暴露程度相關性有統(tǒng)計學意義，且MT分級達3級可作為預測暴露困難危險因素。1987年Samsoon等［3］在MT原有三級基礎上增加了MT4級（即軟腭無法窺及），從而形成改良（modified）Mallalnpati test分級（MMT），認為MT3、MT4均為聲門暴露困難的危險因素；1998年Ezri等［4］在MMT4分級的基礎上，增加零級氣道概念，使改良Mallampati分級增加至5級，MMT0級：檢查時直視下即可窺及會厭，MMT1～4級分級同前標準。該學者對764例患者進行研究，結果發(fā)現(xiàn)，MMT0級氣道的發(fā)生率為1.18%，且均為女性患者，術中觀察聲門暴露程度均為Cormack－Lehane分級（Cormack－Lehane score，C－L分級）1級；而MMT1級的患者術中喉暴露分級為C－L2級、C－L3級的比例分別為10.9%和3.2%，因此，Ezri等認為用MMT0級預測C－Ll級其價值遠高于MMTI級。C－L分級為術中聲門暴露情況的分級方法，1級為：支撐喉鏡完全暴露聲門區(qū)，可直視前聯(lián)合；2級為支撐喉鏡聲門部分暴露，經(jīng)助手按壓頸前部可暴露前聯(lián)合；3級為支撐喉鏡下暴露會厭，經(jīng)助手行喉外按壓可暴露部分聲門，不能暴露前聯(lián)合；4級為會厭及聲門均不能暴露。Pinar等［5］將C－L 1級、2級定義為聲門暴露非困難組，3級、4級為聲門暴露困難組。

1999年，F(xiàn)riedman等［6］將MMT分級進行改良，成為喉科評價舌根高度的分級，即Friedman分級，并應用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（obstruetive sleep apnea system，OSAS）的預測。Friedman分級標準與改良后的MMT相同，均為四級，具體操作為要求患者在不伸舌發(fā)“啊”的情況下盡量張口，此種操作更加自然且貼近睡眠打鼾時的生理狀態(tài)。2004年，Hsiung等［7］將Friedman分級用于預測喉顯微外科支撐喉鏡下聲門暴露，結果顯示該指標在DLE組與對照組（聲門暴露無困難者）間的差異有統(tǒng)計學意義，但通過logistic逐步回歸分析并沒有篩選出Friedman分級作為喉科DLE的危險因素。

1.2 頭頸解剖標志點距離對DLE的預測

1.2.1 甲頦距（thyroid－mental distanee，TMD）

TMD是指甲狀軟骨上切跡與下頜骨頦下角距離，因頭部處于自然位和仰伸位的不同測量值有所差別。Hsiung等［7］從喉顯微外科角度出發(fā)對73例患者進行研究，結果表明，自然位和仰伸位的TMD與DLE相關，自然位TMD的臨界值為≤5.5 cm，即TMD≤5.5 cm時患者可能有聲門暴露困難；而麻醉科均是在頭仰伸位下測量TMD，目前大多數(shù)麻醉科文獻報道頭仰伸位測量的TMD臨界值為5.5～7 cm，其可作為DLE的預測指標［8～12］。EIGanzouri等［8］對10 507例患者的研究表明，當TMD≤6.0 cm時，患者聲門暴露為C－L4級的可能性是TMD＞6.5 cm患者的5.18倍；TMD≤6.0 cm對DLE預測的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值在C－L3級患者分別約為7%、99.2%、38.5%、94.3%，在C－L4級患者分別為16.8%、99%、15.4%、99.1%；上述結果顯示，TMD≤6.0 cm時對DLE的漏診率高。Wong等［13］通過對411例中國婦女的研究發(fā)現(xiàn)：患者TMD≤5.5 cm時預測DLE的敏感度、特異度都高于TMD≤7 cm或≤6.5c m，故認為TMD≤5.5 cm是預測DLE較理想的指標。雖然TMD可以作為預測DLE的指標，但其陽性預測值較低。

1.2.2 胸頦距（stemomenial distance，SMD）SMD是指患者閉口、頭頸最大仰伸位時，由下頜骨頦突到胸骨上切跡的距離。Ramadhani等［14］對523例全麻剖宮產(chǎn)患者的研究認為SMD在DLE組及對照組（聲門暴露無困難者）間有顯著差異，經(jīng)ROC分析得出SMD臨界值為≤13.5 cm，在此臨界值時預測DLE的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為66.7%、71.1%、7.6%、98.4%。Ramadhani認為，雖然SMD可單獨作為預測DLE的指標，但其未考慮到造成DLE的其他因素，故僅根據(jù)SMD預測DLE可造成大量的漏診和誤診。

1.3 頭頸角度對DLE的預測 下頜骨與甲狀軟骨間夾角（troid－mandible angle，TMA）是指甲狀軟骨至氣管的皮膚沿線與下頜骨平面間夾角。Hsiung等［7］對59例喉顯微手術患者的研究結果顯示：頭頸自然位下男性TMA＞120°、女性TMA＞130°時發(fā)生DLE的可能性大，若聯(lián)合性別、TMA 2項指標可預測出94.6%的DLE患者。Roh等［15］在其研究中同時測量了自然位和頭頸最大仰伸位時的TMA，但其統(tǒng)計結果顯示，自然位和頭頸最大仰伸位下的TMA與DLE無相關性。

頭頸仰伸度即頭頸自然位與最大仰伸位間夾角。姜虹等［11］從收集的260例患者的資料中篩選出頭頸最大仰伸角＜30°作為臨界值參與構建預測困難氣道的綜合評分系統(tǒng)，其相對危險度3.326（P＜0.05）。

1.4 體重指數(shù)（BMI）對DLE的預測 BMI是衡量肥胖的重要指標，BMI＞30 kg／m2者稱為肥胖。麻醉學界對肥胖是否影響插管還存在爭議。喉科學者Hekiert等［16］通過對63例患者的研究認為肥胖是DLE的危險因素。Roh等［15］也發(fā)現(xiàn)BMI與DLE有關，其臨界值為BMI＞25 kg／m2提示聲門暴露困難，該值小于以往研究，單獨使用BMI預測DLE的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為61%、70%、30%、89%。

近年國內(nèi)學者［17，18］通過臨床研究得出當頸圍≥40 cm、BMI≥25 kg／m2、TMD＜6 cm、MMT分級為3級或4級的患者，會發(fā)生DLE，這與Ercan的報道基本一致［5］。張宏強等［19］對上述因素進行評分，建立術前聲門暴露預測系統(tǒng)，預測評分大于8分者為暴露困難，其靈敏度較高（95.5%），漏診率較低（5.3%）。

2 特殊檢查對DLE的預測

2.1 間接喉鏡檢查（indirect laryngoscope，IL）及Yamamoto分級 Yamamoto等［20］建立了預測氣管插管困難氣道的分級法，具體做法是以間接喉鏡所見進行氣道分級，1級為聲門全部可窺及；2級為僅聲門后聯(lián)合可見；3級為僅會厭可見；4級為無法看到任何喉部結構。Yamamoto分級最早用于對困難氣道的預測，近年來用于對DLE的預測，國內(nèi)學者呂萍等［21］對586例行支撐喉鏡手術的患者術前通過間接喉鏡檢查及Yamamoto分級預測DLE，結果顯示術前評定1、2級的患者中無一例聲門暴露困難，術前評定為3、4級的患者中，約40%術中支撐喉鏡下聲門暴露困難，從而認為該方法可用于術前對DLE的預測。

2.2 咬上唇試驗（upper lip bite test，ULBT）2003年，Khan等［22］報道了一種新的方法－咬上唇試驗（upper lip bite test，ULBT）來預測困難氣道的插管，具體做法：患者端坐位，下頜盡力前伸，用下切牙盡力向上唇咬合，根據(jù)下切牙上緣與上唇線間位置不同分為3級，1級為下切牙可咬至上唇的唇紅緣以上；2級為下切牙可咬至上唇的唇紅緣以下；3級為下切牙不能咬到上唇。Khan等認為ULBT 3級可預測為聲門暴露困難，其在預測困難氣道時比改良Mallampati口咽評分法更具特異性和精確性。國內(nèi)學者石景輝等［23］定義ULBT 3級可預測為聲門暴露困難，通過比較國人ULBT評分和改良Mallampati分級的準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值（分別為86.1%、63.46%、89.39%、46.48%、94.4%和73.66%、51.92%、76.82%、24.55%、91.67%），認為國人ULBT相對于改良Mallampati分級有更高的敏感性、特異性和準確性，可作為臨床其他評估氣道方法的補充。

3 術中相關因素對DLE的影響

除了患者個體解剖因素外，術中相關因素，如：患者的體位、喉鏡型號、喉外按壓以及肌松藥等都會影響術中聲門的暴露。

3.1 患者體位 為了便于暴露聲門，術中應盡可能使患者的口、咽、喉能保持在同一水平，目前主要有以下三種體位：胸頸－寰枕關節(jié)仰伸位（extentionextention，E－E位）、胸頸關節(jié)屈曲－寰枕關節(jié)仰伸位（flexion－extention，F(xiàn)－E位）、胸頸－寰枕關節(jié)屈曲位（flexion－flexion，F(xiàn)－F位）。Hochman等［24］研究認為F－F位雖然有利于最大程度暴露聲門，但該體位不利于前聯(lián)合的暴露，所以并不適合支撐喉鏡檢查或手術操作。他們認為嗅式位（F－E位）是最適合支撐喉鏡檢查及手術操作的體位，即肩胸下墊枕，使胸頸關節(jié)屈曲；頭下墊圈使寰枕關節(jié)仰伸，該體位更有利于聲門特別是聲門前部的暴露。

3.2 喉鏡的型號 目前醫(yī)院使用的支撐喉鏡大致可分為兩種：普通型喉鏡和前聯(lián)合喉鏡，每種喉鏡分大小兩個型號。這兩種喉鏡的主要區(qū)別在于前聯(lián)合型喉鏡喉端向上略翹起呈鏟形，更有利于前聯(lián)合的暴露。Hochman等［24］研究認為內(nèi)徑廣闊的喉鏡及大號喉鏡提供了較大的喉端視野，而小號喉鏡卻可以更加深入喉部促使聲門的進一步暴露。因此術中一般先以大號普通或前聯(lián)合型喉鏡暴露聲門，如遇到聲門暴露困難，則使用小號前聯(lián)合型喉鏡暴露聲門。

3.3 喉外加壓 喉外按壓廣泛用于輔助聲門前聯(lián)合的暴露，特別是支撐喉鏡成為處理喉部病變的常規(guī)手術器械后，對于聲門暴露困難者，喉外按壓更加成為暴露術野不可或缺的輔助方法，早在1858年Czermak［25］在利用間接喉鏡檢查聲門時即已注意到喉外按壓可以輔助聲門暴露。1912年Brunings［26］發(fā)明了對喉軟骨施壓的裝置，但該裝置主要針對Killian的懸吊喉鏡設計，并不適用于大部分現(xiàn)代的喉顯微手術器械；Corbridge等［27］介紹了一種特制橡皮帶用以施加按壓喉部的力量，雖然通過改變固定于手術臺兩側位置可以改變施力的大小及方向，但仍未普及。目前常用的方法是以術者或助手的手按壓喉軟骨從而達到暴露聲門前聯(lián)合的目的，并通過顯微鏡的助手鏡或外聯(lián)顯示系統(tǒng)，觀察術者操作以提供穩(wěn)定準確的手術視野。但關于聲門暴露分級標準中是否應考慮該因素，仍存在很多爭議。Roh等［14］認為喉外按壓因人而異，可變性大，對其他指標來說是個混淆因素，因此，他提出的喉暴露分級標準中將喉外按壓排除在外。目前，喉外按壓在預測支撐喉鏡DLE上仍是個無法以統(tǒng)一標準衡量的可變因素。

3.4 肌松藥的使用 支撐喉鏡手術對麻醉要求較高，術中喉鏡的順利置入及術中聲帶的絕對靜止都有賴于肌松藥的使用，應盡量在肌松藥起效高峰時手術。目前國內(nèi)一些醫(yī)院已經(jīng)在術中使用“閉環(huán)肌松靶控輸注系統(tǒng)”，它是通過肌松監(jiān)測反饋，計算機根據(jù)患者自身的反應自動調節(jié)肌松藥輸注速度的一種新型給藥方式，可以達到個體化精確給藥［28］，從而保證手術能夠在良好的肌松條件下順利完成。

綜上所述，支撐喉鏡下聲門暴露涉及多因素、多學科，目前國內(nèi)外尚沒有建立統(tǒng)一的支撐喉鏡下聲門暴露困難綜合預測系統(tǒng)。一些學者參照麻醉科針對困難插管建立喉暴露分級，但麻醉科以暴露后聯(lián)合順利快速插管為目的，喉科以暴露前聯(lián)合徹底切除喉部病變?yōu)槟康?，故麻醉科的指標可借鑒，但不能較好地預測支撐喉鏡下的聲門暴露困難。希望今后能通過大樣本研究，建立確實有效的綜合預測系統(tǒng)，并將其應用于臨床，以便為術前識別聲門暴露困難病例提供依據(jù)，減少術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生。

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（2015－07－07收稿）

（本文編輯 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006－7299.2016.04.024

時間：2016－6－29 16：10

R766.04

A

1006－7299（2016）04－0416－04

1 中國人民解放軍252醫(yī)院耳鼻喉科（保定 071000）

網(wǎng)絡出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20160629.1610.014.html