社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與居家養(yǎng)老服務(wù)的供給側(cè)改革探討

李 莉 裴瑞娟 孫 濤 梁廣云 李桂森 張 仲

1. 哈爾濱醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 黑龍江哈爾濱 150081 2.哈爾濱市道里區(qū)康安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 黑龍江哈爾濱 150001 3.哈爾濱市道里區(qū)安和安靜社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 黑龍江哈爾濱 150001

·醫(yī)養(yǎng)結(jié)合·

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與居家養(yǎng)老服務(wù)的供給側(cè)改革探討

李 莉1*裴瑞娟1孫 濤1梁廣云2李桂森3張 仲1

1. 哈爾濱醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 黑龍江哈爾濱 150081 2.哈爾濱市道里區(qū)康安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 黑龍江哈爾濱 150001 3.哈爾濱市道里區(qū)安和安靜社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 黑龍江哈爾濱 150001

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與居家養(yǎng)老服務(wù)對于促進健康老齡化具有重要意義，但目前由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在內(nèi)涵界定不清、相關(guān)政策法規(guī)體系不完善、人力資源障礙和服務(wù)資源網(wǎng)絡(luò)不健全等問題，造成居家老人醫(yī)療服務(wù)需求不能得到滿足與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率低的問題并存，因此，應(yīng)從供給側(cè)的服務(wù)結(jié)構(gòu)進行改革，以滿足居家老人的需求，并通過供給側(cè)的改革刺激新的需求。

居家養(yǎng)老； 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合； 供給側(cè)改革； 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

居家養(yǎng)老服務(wù)是指以家庭為核心，以社區(qū)為依托，以老年人生活照料、醫(yī)療康復(fù)、精神慰藉為主要內(nèi)容的一種養(yǎng)老服務(wù)模式。既可以減輕家庭的養(yǎng)老負擔，也有利于社會資源的充分利用，能夠為社會節(jié)約養(yǎng)老成本。因此，建立與人口老齡化進程相適應(yīng)的社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)模式具有重要意義。[1]

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與居家養(yǎng)老服務(wù)的背景及意義

1.1 推行社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是破解我國日益嚴峻的養(yǎng)老難題的重要舉措

我國是在經(jīng)濟水平尚不發(fā)達的情況下進入老齡化社會的，國家財力有限、社會福利水平較低，社會資本進入不足，造成社會養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量不足、資源匱乏、發(fā)展緩慢，傳統(tǒng)的機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)不能滿足老年人對生活品質(zhì)的高水平要求[2]；同時，由于受到傳統(tǒng)觀念的影響，家庭是中國人生活的核心，人到老年更加不愿意離開熟悉的環(huán)境，造成了機構(gòu)養(yǎng)老的供給不足與部分地區(qū)利用率不高的問題并存。短期內(nèi)，機構(gòu)養(yǎng)老難以成為家庭養(yǎng)老不足的有力支撐。因此，居家養(yǎng)老服務(wù)模式被賦予了重要的使命，是現(xiàn)有國情下能夠最大限度滿足多功能養(yǎng)老需求的模式。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在居家養(yǎng)老服務(wù)體系中具有不可替代的作用

老年是疾病的高發(fā)期，高血壓、糖尿病、老年癡呆、中風等老年性疾病嚴重困擾著老年人的生活，這些疾病具有需要長期治療和反復(fù)發(fā)作的特點，若選擇住院治療，會帶來沉重的經(jīng)濟負擔和護理負擔。[3]因此，選擇一種經(jīng)濟、便捷、專業(yè)、綜合的服務(wù)，對于預(yù)防疾病發(fā)生、減少并發(fā)癥出現(xiàn)、加強功能康復(fù)尤為重要。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)自成立之初，即承載著預(yù)防、保健、康復(fù)等六位一體的服務(wù)功能，2009年啟動的新醫(yī)改方案，又進一步強調(diào)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的健康管理職能，并把老年人作為重點管理人群之一。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有貼近居民、防治結(jié)合、綜合服務(wù)的特點，在承擔居家老人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面具有專業(yè)性和可及性的優(yōu)勢。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健康管理的功能定位以及老年人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的迫切需求，決定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)必然在居家養(yǎng)老服務(wù)體系中發(fā)揮不可替代的作用。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與居家養(yǎng)老服務(wù)的困境

多項研究表明，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是老年人的首要需求，因此，很多學者在積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的居家養(yǎng)老服務(wù)模式。但目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)提供能力尚不能滿足居家老人的需求，因此，厘清社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與居家養(yǎng)老服務(wù)的困境，并為供給側(cè)改革提出建議，對于發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)，推進健康養(yǎng)老至關(guān)重要。國內(nèi)有研究提出目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式存在資金投入不足、服務(wù)主體參與積極性不高、政策扶持落實難等問題。[4]還有研究以上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，分析了社區(qū)衛(wèi)生在參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式中應(yīng)扮演的角色,并提出存在著基礎(chǔ)設(shè)施不足、專業(yè)醫(yī)護人員短缺以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率不高等問題。[5]本文按照衛(wèi)生服務(wù)管理對象，即人力資源、財力資源、物力資源、信息資源和技術(shù)資源五個維度分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與居家養(yǎng)老服務(wù)存在的問題及其產(chǎn)生原因，然后對問題進行歸納總結(jié)，將其歸類為服務(wù)內(nèi)涵、政策法規(guī)體系、人力資源和服務(wù)資源網(wǎng)絡(luò)四個方面。

2.1 服務(wù)內(nèi)涵和邊界不清晰

目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的居家養(yǎng)老服務(wù)模式已經(jīng)成為政府關(guān)注焦點及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要方向，而且選擇居家養(yǎng)老的老人也有巨大的醫(yī)療需求，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)并未充分發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的功能，服務(wù)內(nèi)涵和邊界界定尚不清晰，在法律、政策和資金的影響下，各地區(qū)提供服務(wù)內(nèi)容差異很大。

第一，多數(shù)地區(qū)仍是以基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目為依托，為老人提供健康教育、健康體檢、高血壓及糖尿病管理等服務(wù)，但這些服務(wù)是針對人群的，并沒有根據(jù)不同醫(yī)療需求的老年人提供個性化服務(wù)。上海等發(fā)達地區(qū)在專業(yè)機構(gòu)的嚴格評估下，為失能老人和半失能老人建立家庭病床[6]，并能獲得醫(yī)保資金的支持，提高了老人服務(wù)利用能力，減輕經(jīng)濟負擔。但多數(shù)欠發(fā)達地區(qū)，由于缺少政策和資金的支持，沒有建立家庭病床，無法滿足這部分老人的醫(yī)療服務(wù)需求。

第二，雖然家庭醫(yī)生簽約服務(wù)正在全國范圍內(nèi)開展，并將老年群體作為重點簽約對象，但由于居民的認可度不同，對費用的接受程度不同以及醫(yī)保政策的支持度不同，部分地區(qū)的簽約內(nèi)容僅限于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、優(yōu)先就診和便捷轉(zhuǎn)診等，而沒有針對失能、失智等老人的醫(yī)療、保健、護理、康復(fù)等服務(wù)進行簽約。同時，簽約服務(wù)中上門服務(wù)的上門指征、收費項目和收費標準沒有明確規(guī)定，給實際操作帶來很大困擾。上門服務(wù)的價格需要同時兼顧機構(gòu)的供給能力、服務(wù)成本，服務(wù)對象的需求、支付意愿和支付水平，也要符合行政部門的定價機制，目前各地都處于探索階段，尚未找到均衡點。

第三，選擇居家養(yǎng)老的失能、失智老人同時需要獲得日常生活照顧和醫(yī)療護理服務(wù)，這兩類服務(wù)內(nèi)容沒有明確的界限，上門的診療服務(wù)沒有服務(wù)規(guī)范、服務(wù)范圍和服務(wù)標準。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的不是全程服務(wù)，無法防范或控制由于家人或護工照顧不當而引發(fā)的健康損害。一旦出現(xiàn)意外，法律責任難以界定。因此，多數(shù)機構(gòu)為了規(guī)避風險不提供此服務(wù)；即使提供服務(wù)的，在與老人家屬簽訂服務(wù)合同時，也會擬定極為詳細的免責條款，往往引起老人家屬的不滿意，雙方難以達成一致。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的政策法規(guī)體系尚不健全

2.2.1 法律、法規(guī)體系不完善

《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》中明確指出，要推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與居家養(yǎng)老結(jié)合，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供上門服務(wù)的能力，到2020年，要建立符合國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機制和政策法規(guī)體系，但現(xiàn)有的衛(wèi)生法律、法規(guī)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供上門服務(wù)缺少保護作用。[7]《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點做出明確規(guī)定，超出注冊地點執(zhí)業(yè)的屬于非法行醫(yī)；老年人群體與其他人群比較，具有疾病復(fù)雜、病情發(fā)展快、醫(yī)療風險高等特點，一旦發(fā)生意外，非常容易引起醫(yī)療糾紛，而《侵權(quán)責任法》規(guī)定了過錯推定原則以及醫(yī)療機構(gòu)負有舉證責任，多數(shù)地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)目前沒有建立家庭病床，提供上門服務(wù)時不書寫病歷資料，一旦訴諸法律，機構(gòu)會陷入舉證不能的不利局面，因而多數(shù)機構(gòu)不愿意拓展老年人的上門診療服務(wù)。

2.2.2 醫(yī)保制度改革相對滯后

實踐經(jīng)驗表明，醫(yī)保制度是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要支撐，在規(guī)范管理和社區(qū)衛(wèi)生籌資方面發(fā)揮著重要作用。[8]部分地區(qū)醫(yī)保政策改革比較滯后，沒有向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)合理傾斜以推動分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的實現(xiàn)；缺少針對簽約服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費用標準的醫(yī)保費用結(jié)算和考評制度。多數(shù)地區(qū)醫(yī)保支付住院醫(yī)療服務(wù)，不包括家庭病床，選擇居家養(yǎng)老的失能、半失能老人，其康復(fù)費用和護理費用比較高，多數(shù)家庭無力承擔此部分費用，很多時候由于錯過了最佳的康復(fù)期，進而需要住院治療，反而增加了醫(yī)療成本，浪費了醫(yī)療資源，也提高了醫(yī)保費用的使用。

2.2.3 政策與實踐脫節(jié)

2015年以來，國家出臺了一系列關(guān)于推進居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策文件。十部委《關(guān)于鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實施意見》(民發(fā)〔2015〕33號)提出，要促進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入社區(qū)和居民家庭，加強居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合作；國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃(2015—2020年)的通知》鼓勵有條件的中醫(yī)醫(yī)院開展居家中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)，建立醫(yī)療契約服務(wù)關(guān)系，開展上門診視、保健咨詢等服務(wù)。國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中鼓勵社區(qū)醫(yī)院與老年人家庭建立醫(yī)療契約服務(wù)關(guān)系，開展上門診視、健康查體、保健咨詢等服務(wù)。但這些政策在落實過程中還存在著諸多亟待解決的問題，影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)建設(shè)的根本問題是政策與實踐相脫節(jié)，宏觀政策下缺少實際操作的標準和指導(dǎo)。

2.3 人力資源障礙

老年是特殊群體，其服務(wù)需求具有特殊性，除醫(yī)療服務(wù)之外，對中醫(yī)保健、康復(fù)等服務(wù)也有較高的需求；隨著空巢家庭的增多，老年人孤獨感、社會隔離感都很高，老年人都存在著不同程度的心理問題，需要專業(yè)人員進行疏導(dǎo)。但目前，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)面臨著人員數(shù)量不足與素質(zhì)不高并存的問題,部分臨床?？漆t(yī)生和護理人員缺乏全科醫(yī)學和社區(qū)護理經(jīng)驗，公衛(wèi)醫(yī)師、心理醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生更是缺乏，提供的服務(wù)尚不能滿足老年人的需求。[9-11]人力資源的匱乏嚴重制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，導(dǎo)致老人群體需求得不到滿足和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用不足的問題并存。

2.4 服務(wù)資源網(wǎng)絡(luò)不健全

部分欠發(fā)達地區(qū)服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)未建立電子健康檔案，沒有實現(xiàn)健康檔案的動態(tài)管理；衛(wèi)生部門、民政部門、殘聯(lián)和人力社保部門的信息資源割裂，未有效整合；三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)沒有實現(xiàn)信息共享；多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)沒有網(wǎng)上預(yù)約、網(wǎng)上查詢和網(wǎng)上咨詢等醫(yī)養(yǎng)護一體化的服務(wù)。信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的滯后使得多個部門重復(fù)采集信息，既浪費了人力物力資源，也給居民帶來負擔；同時，各個部門信息利用不充分也降低了百姓的信任度和認可度。

3 供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的幾點策略

推進供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，是習近平總書記在中央財經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組會議上提出的適應(yīng)經(jīng)濟新常態(tài)的一項重大宏觀經(jīng)濟政策[12],該項政策思路可以用來指導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐，對于推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展意義重大。

3.1 強化戰(zhàn)略眼光，做好居家養(yǎng)老服務(wù)的布局

我國在經(jīng)濟水平尚不發(fā)達、社會福利保障體系尚不健全的情況下進入了老齡化社會，面對巨大的人口壓力，政府無力獨自承擔多元化的養(yǎng)老需求。而且“福利多元主義理論”主張社會的福利政策要平衡不同福利提供者的力量，避免國家在福利提供中的過分作用，避免出現(xiàn)福利依賴。[13]因此，我國現(xiàn)行的養(yǎng)老政策提倡居家養(yǎng)老服務(wù)由多個主體共同承擔，以滿足居民日益增長的養(yǎng)老需求。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在提供居家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過程中，需要獲得民政、街道、社保等部門的政策和資源的支持。但目前由于不同服務(wù)提供主體的立場、擁有的資源、利益訴求不同而產(chǎn)生了利益沖突；同時，與居家養(yǎng)老服務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)保政策、信息平臺、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等建設(shè)嚴重滯后，服務(wù)項目相對單一、服務(wù)質(zhì)量不高、資源難以有效整合，嚴重影響居家養(yǎng)老和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供。因此，首先要理順多元供給主體的關(guān)系、明確各主體的職責以獲得其他主體的支持，構(gòu)建適宜的服務(wù)提供模式。同時，要明確服務(wù)內(nèi)涵，清晰界定生活護理與醫(yī)療護理的內(nèi)容，明確上門服務(wù)范圍和指征以及家人、護工和醫(yī)務(wù)人員的職責、責任，這樣既有利于充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生資源的作用，也有利于提高服務(wù)質(zhì)量。

3.2 建立健全法律、法規(guī)體系，為居家養(yǎng)老服務(wù)提供制度保障

健全的法律、法規(guī)體系是保障醫(yī)患雙方權(quán)益，規(guī)范服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量的舉措。首先應(yīng)在明確上門服務(wù)范圍和服務(wù)指征、確保服務(wù)安全的前提下，確定上門服務(wù)的合法地位；第二，規(guī)范家庭病床的管理，加強對家庭病床的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程和醫(yī)療文書的管理；第三，嚴格限制家庭病床的用藥范圍和權(quán)限。同時，加強監(jiān)督、監(jiān)管的作用，使醫(yī)務(wù)人員能夠在法律框架下，為居家老人提供醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)等服務(wù)。

3.3 加強信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，為居家養(yǎng)老服務(wù)提供資源保障

應(yīng)從政府層面加強信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)護一體化的醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)庫，集成健康信息和醫(yī)療業(yè)務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)，完善信息平臺；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)結(jié)合健康檔案的動態(tài)管理以及社區(qū)診斷，了解老年人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要、需求和利用情況，分析三者之間產(chǎn)生差異的原因，調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)，使老人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求轉(zhuǎn)化成對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用。

另外，要實現(xiàn)健康信息的區(qū)域共享，打破上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間診療信息和居民健康信息無法共享的壁壘，促進分級診療的實施。目前，分級診療和醫(yī)聯(lián)體在多數(shù)地區(qū)尚未達到預(yù)期效果，其主要原因是雙方?jīng)]有找到利益均衡點，沒有達到利益均沾。從博弈視角分析，上級醫(yī)院雖然人滿為患，但在不影響病床周轉(zhuǎn)的情況下，寧可加床留下患者，也沒有動力下轉(zhuǎn)患者，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于缺少資源，無法掌控患者的就醫(yī)流向，所以在此博弈中始終處于弱勢一方。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可以以老年服務(wù)人群為突破，在動態(tài)掌握其健康狀況的前提下，通過提供主動的、連續(xù)的健康管理和診療服務(wù)，增強老人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任度和利用率，增強調(diào)配資源的能力，從而使博弈達到新的平衡，推動分級診療的實現(xiàn)，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更好的發(fā)展。政府應(yīng)統(tǒng)籌資源，探索建立部門之間溝通協(xié)作、政策融合、資源共享、充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)平臺和通訊手段等綜合連續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。[14,15]

3.4 探索多方籌資渠道，為居家養(yǎng)老服務(wù)提供資金保障

在人口老齡化進程加快以及慢性病患病日益增多的壓力下，探索以整合慢性病的醫(yī)療服務(wù)和照護服務(wù)為主要目的的長期照護保險制度顯得尤為重要。上海等地進行了將養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)以及家庭病床納入醫(yī)保結(jié)算的探索，既有利于滿足老年人的就醫(yī)需求，也有利于醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)資源的統(tǒng)籌利用。由于我國是在尚未達到發(fā)達國家水平、養(yǎng)老保障體系尚未健全的時候進入了老齡化階段，資金來源成為當前的核心問題，目前的籌資渠道相對單一。在一系列有關(guān)社會養(yǎng)老服務(wù)體系的政策文件中，都涉及到社會養(yǎng)老服務(wù)的籌資問題，在《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011—2015年)》(國辦發(fā)〔2011〕60號)中提出“有條件的地方，可以探索實施老年護理補貼、護理保險，增強老年人對護理照料的支付能力”。2016年人力資源社會保障部辦公廳發(fā)布的《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》指出，探索長期護理保險制度，是應(yīng)對人口老齡化、促進社會經(jīng)濟發(fā)展的戰(zhàn)略舉措，有利于保障失能人員基本生活權(quán)益。目前，關(guān)于長期護理險的保障范圍、參保繳費、護理需求認定，護理人員資格認定和服務(wù)質(zhì)量評價、待遇支付等問題均在探索階段，為保障這一制度安排的實現(xiàn)，需要協(xié)調(diào)多部門的利益、整合多部門的資源。

3.5 建立醫(yī)養(yǎng)護一體化的服務(wù)團隊，為居家養(yǎng)老服務(wù)提供人力保障

優(yōu)質(zhì)人力資源是保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供居家養(yǎng)老服務(wù)的關(guān)鍵因素。2006年中央編辦發(fā)布的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和編制標準指導(dǎo)意見》中指出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按每萬名居民配備2～3名全科醫(yī)師，1名公共衛(wèi)生醫(yī)師；全科醫(yī)師與護士的比例，按1∶1的標準配備，其他人員不超過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心編制總數(shù)的5%。而居家養(yǎng)老服務(wù)對護理人員、康復(fù)醫(yī)生、心理醫(yī)生的需求將增多，機構(gòu)應(yīng)根據(jù)居家養(yǎng)老服務(wù)量和服務(wù)類型及時調(diào)整人力資源結(jié)構(gòu)。但是，由于發(fā)展空間有限以及薪酬待遇不高等，造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)吸引、留住人才困難的局面。因此，需要采取多種措施，吸引人才，留住、用好現(xiàn)有人才，建立醫(yī)養(yǎng)護一體化的服務(wù)團隊。一是調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，適當增加護理人員、康復(fù)醫(yī)生和心理醫(yī)生的比例；二是與上級醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體，讓簽約居民在簽約醫(yī)生處享受優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、優(yōu)先住院、優(yōu)先隨訪服務(wù)，讓上級醫(yī)院能夠從基層獲得患者源，最終形成上級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雙方利益均衡、居民受益的服務(wù)模式，同時，通過上級醫(yī)院的進修與培訓(xùn)也能促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的能力提升；三是逐步完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵機制，制定科學的績效考核方案，激發(fā)醫(yī)護人員的積極性。

3.6 完善基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備，為提供居家養(yǎng)老服務(wù)提供物質(zhì)保障

居家養(yǎng)老的老人中，失能、半失能老人的康復(fù)服務(wù)需求較大，需要機構(gòu)配備相應(yīng)的康復(fù)器械；腫瘤等疾病晚期患者對姑息治療、臨終關(guān)懷服務(wù)需求較大，若選擇大醫(yī)院治療，會給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔和照顧負擔，選擇養(yǎng)老機構(gòu)則無法滿足其專業(yè)的醫(yī)療護理服務(wù)需求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供上門服務(wù)或設(shè)立老年護理病床具有重要意義。因此，設(shè)置了住院病床的機構(gòu)應(yīng)根據(jù)服務(wù)需求，按照老年護理床位設(shè)置標準進行改造。同時，應(yīng)增加便攜式彩超、心電圖機等設(shè)備的配備，以滿足為老人提供上門服務(wù)的需求。

[1] 俞幗英. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的干預(yù)對社區(qū)養(yǎng)老居民的日?；顒幽芰?(ADL)和社會支持情況(SSRS)的影響[J]. 中國民康醫(yī)學， 2016, 28(1): 96-97.

[2] 崔舸, 班曉娜. 我國機構(gòu)養(yǎng)老面臨的困境及應(yīng)對策略[J]. 學理論, 2014(22): 122-123.

[3] 高小芬, 于衛(wèi)華．基于患者需求的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年科護理工時測量及分析[J]．中國實用護理雜志, 2014， 30(11)： 47-51.

[4] 黃佳豪， 孟昉.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對策[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2014， 7(6): 63-68.

[5] 郭斌. 論上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的可行性[J]. 黑龍江生態(tài)工程職業(yè)學院學報， 2015(1): 39-41.

[6] 潘毅慧， 朱曉健， 曹海濤， 等.上海市家庭病床服務(wù)現(xiàn)狀SWOT分析及對策建議[J].中華全科醫(yī)學， 2015, 13(7): 1140-1142.

[7] 崔琪琪， 鄭雅婷， 姚衛(wèi)光.社區(qū)家庭病床存在的法律問題及對策分析[J]. 中華全科醫(yī)學, 2016, 14(01):133-135.

[8] 盧祖洵. 發(fā)揮醫(yī)保政策支撐作用促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2011, 4(6): 9-10.

[9] Li Li, Zhong Zhang, Zhinan Sun, et al.Relationships between actual and desired workplace characteristics and job satisfaction for community health workers in China: a cross-sectional study[J].BMC Family Practice, 2014, 15: 180.

[10] 劉冰冰， 矯東風， 陳霞， 等. 遼寧省全科醫(yī)學與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查分析[J]. 中國當代醫(yī)院， 2012, 19(20)： 199-201.

[11] 聶夢溪， 李伯陽， 張亮. 我國城市社區(qū)縱向連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)中存在的問題及對策[J]. 醫(yī)學與社會， 2013, 26(3): 30-33.

[12] 龔雯, 許志峰, 王珂. 供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革引領(lǐng)新常態(tài) [N]. 人民日報， 2016-1-4(1).

[13] 董春曉. 福利多元視角下的中國居家養(yǎng)老服務(wù)[J]. 中共中央黨校學報, 2011, 15(8): 81-83.

[14] 李蕾. 我國居家養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀及完善路徑研究--基于日本和英國成功經(jīng)驗[J]. 長沙民政職業(yè)技術(shù)學院學報, 2014, 2(2)： 9-12.

[15] 田玲, 張思峰. 居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的思路框架與制度安排——基于國際實踐經(jīng)驗的分析探討[J]. 理論與改革， 2014(6)： 56-59.

(編輯 薛云)

Research on supply-side reform on community health institutions providing home based pension service

LIli1,PEIRui-juan1,SUNTao1,LIANGGuang-yun2,LIGui-sen3,ZHANGZhong1

1.SchoolofHealthManagement,HarbinMedicalUniversity,HarbinHeilongjiang150081,China2.HarbinmunicipalDaoliDistrictKang’anCommunityHealthServiceCenter,HarbinHeilongjiang150001,China3.HarbinmunicipalDaoliDistrictAnheanjingCommunityHealthServiceCenter,HarbinHeilongjiang150001,China

The mode of community home-based care with combination of medical care and elderly care is important for promoting healthy aging. But now the services contents provided by community health service agencies were not clear, related system of policies and regulations were imperfect, human resources were insufficient and network of service resource was not perfect. All of these factors caused the service cannot met old people medical demands and the use for community health services is inadequate. So we should proposesupply-side reform on community health service to meet the medical demands for old people and even to stimulate new demand.

Home based pension service; Combination of medical care and pension service; Supply-side reform; Community health service

福利多元視角下社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)參與居家養(yǎng)老服務(wù)模式及實現(xiàn)路徑研究(71573066)

李莉，女(1978年—)，博士，副教授，主要研究方向為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、基層衛(wèi)生服務(wù)管理。 E-mail：healthlaw@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.11.009

2016-07-30

2016-09-21