椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折

楊俊龍，賴 震，張兆飛，劉志祥

·論 著·

椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折

楊俊龍，賴 震，張兆飛，劉志祥

目的 探討椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的臨床效果。方法 選取2012年1月～2015年1月收治的單節(jié)段胸腰段椎體爆裂骨折患者65例，其中男性31例，女性34例；年齡55～76歲，平均(62.3±4.8)歲。骨折均為高能量打擊所致，所有患者合并骨質(zhì)疏松癥，住院期間行椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體成形手術(shù)治療。結(jié)果 所有患者順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間(83.6±22.7)min，平均術(shù)中出血量(328.6±76.5)mL，術(shù)后平均住院時間(7.4±1.6)d；隨訪12～16個月，平均(13.7±2.6)個月，隨訪期間無嚴(yán)重切口感染、內(nèi)固定移位或斷裂以及椎旁靜脈骨水泥栓塞等并發(fā)癥。出院時和末次隨訪時患者的視覺模擬評分(VAS)明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時患者的健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)評分明顯高于術(shù)前及出院時，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前患者平均Cobb角為(23.4±4.7)°，出院時為(5.3±1.3)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);末次隨訪時為(6.1±2.4)°，增加(0.9±0.2)°，與出院時相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前椎體高度壓縮率為(57.5±6.9)%，出院時恢復(fù)至(96.4±3.1)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪時為(90.8±4.0)%，丟失(5.7±1.1)%，與出院時相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可有效保持傷椎高度，值得臨床推廣。

胸腰椎骨折； 骨質(zhì)疏松癥； 椎體成形術(shù)； 內(nèi)固定

骨質(zhì)疏松患者在暴力作用下胸腰段脊柱極易發(fā)生骨折，其中爆裂性骨折占20%以上，大大增加治療的難度，此類骨折非手術(shù)治療效果差，且臥床時間長，易發(fā)生墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥[1-2]。椎弓根螺釘固定術(shù)是目前治療椎體爆裂骨折的首選手術(shù)方案，具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。但研究發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用椎弓根螺釘?shù)幕颊咝g(shù)后存在螺釘移位的風(fēng)險，聯(lián)合骨水泥椎體成形術(shù)可彌補(bǔ)上述缺陷[3-4]。本研究選取2012年開展的椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體成形術(shù)患者65例，旨在總結(jié)聯(lián)合術(shù)式治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的臨床效果，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，選取2012年1月～2015年1月收治的單節(jié)段胸腰段椎體爆裂骨折合并骨質(zhì)疏松癥的患者65例，其中男性31例，女性34例;年齡55～76歲，平均(62.3±4.8)歲。骨折原因：高處墜落傷15例，道路交通傷19例，重物打擊傷7例，跌倒傷24例。傷椎節(jié)段：T1124例，T1219例，L114例，L28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者受傷部位均有疼痛并伴不同程度的功能障礙；(2)經(jīng)X線、CT以及MRI檢查明確診斷為Magerl A3型單節(jié)段胸腰椎骨折且傷椎與臨床癥狀相吻合；(3)符合手術(shù)適應(yīng)證：新鮮骨折，患者預(yù)期壽命>5年且身體狀況可耐受手術(shù)，非手術(shù)治療效果差；(4)骨密度T值均<-2.5SD；(5)患者對手術(shù)知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并骨腫瘤、先天性成骨不全或甲狀旁腺功能亢進(jìn)等可引發(fā)病理性骨折的疾?。?2)合并神經(jīng)損傷或椎管占位>40%；(3)合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病以及重要器官功能不全等內(nèi)科慢性疾病；(4)合并神經(jīng)精神類疾病無法完成隨訪或隨訪時間<12個月。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液等一般處理并完善相關(guān)輔助檢查，冰敷受傷部位，合并疾病請相關(guān)科室會診，待患者病情穩(wěn)定后予以手術(shù)。

2.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，腹部懸空，全麻插管，常規(guī)消毒鋪單，麻醉成功后以傷椎為中心作后正中切口，逐層切開皮膚、皮下和筋膜，剝離骶脊肌直至充分暴露傷椎及上下椎板、關(guān)節(jié)突和棘突等解剖結(jié)構(gòu)。根據(jù)終板損傷部位確定進(jìn)針點(diǎn)，于傷椎上下兩椎體分別置入2枚椎弓根螺釘。放置連接棒，利用手術(shù)床使患者腰椎后伸，通過后路內(nèi)固定將傷椎撐開，C型臂X線機(jī)下觀察復(fù)位效果，滿意后行椎體成形術(shù)。用椎弓根錐子開路，順孔道將骨水泥穿刺套管置入，C型臂X線機(jī)下確認(rèn)其進(jìn)入椎體前中1/3。用19～21℃調(diào)制聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥1min至拉絲形態(tài)，用注射器抽吸后注入椎體，X線下監(jiān)測骨水泥到達(dá)椎體后壁時停止注射，注射量不超過5mL。注射時注意速度緩慢均勻，避免骨水泥過量滲入椎體后緣，注射完畢后通過正側(cè)位X線觀察骨水泥分布范圍，確定椎體周圍靜脈無骨水泥栓塞后于其凝固前旋轉(zhuǎn)穿刺套管4圈，分離兩者，沖洗切口，留置引流管，逐層縫合。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液，預(yù)防感染2d，給予抗骨質(zhì)疏松治療，臥床休息，遵醫(yī)囑進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練。至術(shù)后6周拍攝胸腰椎正側(cè)位X線片，確定內(nèi)固定無移位后在家屬陪同下佩戴支具下床活動。

3 觀察指標(biāo)及測量方法

(1)治療一般情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間以及并發(fā)癥情況；(2)術(shù)前、出院時和末次隨訪時VAS評分和SF-36得分；(3)術(shù)前、出院時和末次隨訪時的Cobb角和椎體高度壓縮率。Cobb角是傷椎上一正常椎體上終板切線與下一正常椎體下終板切線的夾角[5]。傷椎原始前壁高度=(傷椎上位椎體前壁高度+傷椎下位椎體前壁高度)/2，椎體高度壓縮率=傷椎前壁高度/傷椎原始前壁高度×100%[6]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1 一般情況

所有患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時間61～116min，平均(83.6±22.7)min；術(shù)中出血量260～430mL，平均(328.6±76.5)mL；術(shù)后住院時間6～9d，平均(7.4±1.6)d。隨訪12～16個月，平均(13.7±2.6)個月，隨訪期間無嚴(yán)重切口感染、內(nèi)固定移位或斷裂以及椎旁靜脈骨水泥栓塞等并發(fā)癥。

2 治療前后VAS評分及SF-36評分比較

術(shù)前、出院時和末次隨訪時VAS評分及SF-36評分均符合正態(tài)分布。出院時和末次隨訪時患者的VAS評分明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時患者的SF-36評分明顯高于術(shù)前及出院時，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后VAS評分及SF-36評分比較

VAS評分：t術(shù)前VS出院時=13.886，P=0.021；t術(shù)前VS末次隨訪時=14.726，P=0.017。SF-36得分：t術(shù)前VS出院時=4.427，P=0.040；t術(shù)前VS末次隨訪時=7.498，P=0.034；t出院時VS末次隨訪時=3.910，P=0.046

3 治療前后Cobb角及椎體高度壓縮率比較

術(shù)前、出院時及末次隨訪時Cobb角及椎體高度壓縮率數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。出院時患者Cobb角明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=29.9，P<0.05)，與出院時相比，末次隨訪時患者Cobb角平

均增加(0.9±0.2)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.5，P<0.05)。出院時患者椎體高度壓縮率明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=41.5，P<0.05)，與出院時相比，末次隨訪時平均丟失(5.7±1.1)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.9，P<0.05)，見表2。

表2 治療前后Cobb角和椎體高度壓縮率比較±s)

Cobb角：t術(shù)前VS出院時=29.925，P=0.002；t術(shù)前VS末次隨訪時=25.818，P=0.002；t出院時VS末次隨訪時=3.545，P=0.046。椎體高度壓縮率：t術(shù)前VS出院時=41.460，P=0.001；t術(shù)前VS末次隨訪時=33.662，P=0.001；t出院時VS末次隨訪時=8.922，P=0.028

4 典型病例

患者男性，66歲。交通事故致腰背部疼痛伴活動障礙。診斷：T12椎體爆裂骨折，行椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體成形術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后功能恢復(fù)良好。見圖1。

a b c d e f

圖1 a.術(shù)前側(cè)位X線片； b.術(shù)前MRI; c.術(shù)后腰椎正位X線片; d.術(shù)后腰椎側(cè)位X線片; e.術(shù)后1年腰椎正位X線片； f.術(shù)后1年腰椎側(cè)位X線片

討 論

胸腰段骨折通常指T11～L2節(jié)段發(fā)生的骨折，從解剖學(xué)角度來看，此段椎體的小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面由冠狀面轉(zhuǎn)換成矢狀面，構(gòu)成人體正常生理彎曲，胸椎相對固定而腰椎活動較大使該部位成為脊柱骨折的好發(fā)部位[7]。此外，高齡患者往往合并不同程度的骨質(zhì)疏松，大大增加了爆裂性骨折的發(fā)生概率[8]。椎弓根螺釘固定術(shù)、椎體成形術(shù)(PVP)及椎體后凸成形術(shù)(PKP)是目前手術(shù)治療椎體骨折的三種常用方法，前者具有微創(chuàng)、手術(shù)簡單以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但合并骨質(zhì)疏松癥的椎體爆裂性骨折，骨密度下降直接導(dǎo)致螺釘抗屈性和抗拔出力大大降低，椎體無法達(dá)到良好復(fù)位，即使術(shù)后即刻復(fù)位滿意，隨著時間延長，術(shù)后椎體高度壓縮率和Cobb角也不斷丟失，嚴(yán)重影響治療效果及患者生活質(zhì)量[9]。后兩者是應(yīng)用骨水泥的代表性方法，以往多用于骨腫瘤切除后的治療，研究發(fā)現(xiàn)作為填充材料，其用于骨質(zhì)疏松性骨折患者可顯著提高骨強(qiáng)度及內(nèi)固定效果，但骨水泥可經(jīng)骨折端入血，單純行PVP或PKP發(fā)生椎旁靜脈骨水泥栓塞的概率較高，將椎弓根螺釘固定術(shù)與其聯(lián)合應(yīng)用可減少骨水泥用量，增加安全性[10]。本研究使用的PMMA骨水泥材料強(qiáng)度遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)CSC和CPC骨水泥強(qiáng)度，且擁有良好的生物相容性[11]。

從本次研究的結(jié)果來看，所有患者順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間(83.6±22.7)min，平均術(shù)中出血量(328.6±76.5)mL，術(shù)后平均住院時間(7.4±1.6)d，平均隨訪(13.7±2.6)個月，期間無嚴(yán)重切口感染、內(nèi)固定移位或斷裂以及椎旁靜脈骨水泥栓塞等并發(fā)癥。出院時和末次隨訪時患者的VAS評分明顯低于術(shù)前(P<0.05)。末次隨訪時患者的SF-36評分明顯高于術(shù)前及出院時(P<0.05)。出院時患者Cobb角明顯低于術(shù)前(t=29.9，P<0.05)，與出院時相比，末次隨訪時患者Cobb角平均增加(0.9±0.2)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.5，P<0.05)。出院時患者椎體高度壓縮率明顯高于術(shù)前(t=41.5，P<0.05)，與出院時相比，末次隨訪時平均丟失(5.7±1.1)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.9，P<0.05)，與柳超等[12]的研究結(jié)果一致。與傳統(tǒng)單純跨傷椎椎弓根螺釘固定術(shù)相比，筆者認(rèn)為聯(lián)合術(shù)式具有以下優(yōu)勢：(1)缺乏骨水泥填充的傷椎復(fù)位后內(nèi)部較為空虛，不僅生物力學(xué)性質(zhì)較差，而且將大部分應(yīng)力集中于螺釘，大大增加其移位、畸形及折斷的概率；(2)本研究所選病例均無神經(jīng)壓迫癥狀，單純螺釘固定術(shù)后椎體易發(fā)生塌陷，對神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，即嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，需要二次手術(shù)松解，大大增加患者痛苦；(3)骨水泥支撐傷椎可大大縮短上下固定的范圍，降低對周圍組織的損傷；(4)聯(lián)合椎體成形術(shù)可增加后凸矯正率，在提供了脊柱即刻穩(wěn)定同時提高了術(shù)后疼痛的緩解率。本研究仍存在以下不足：(1)未將手術(shù)適用范圍同骨密度值量化，可能對某些輕度骨質(zhì)疏松患者造成過度醫(yī)療；(2)改變椎體成形術(shù)與椎弓根螺釘固定術(shù)的術(shù)中順序可否提高手術(shù)效率或療效，仍需作進(jìn)一步探究。

綜上所述，椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折效果顯著，與單純螺釘固定相比具有更高的生物力學(xué)穩(wěn)定性，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可有效保持傷椎高度，值得臨床推廣。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Transpedicular fixation combined with vertebral plasty in the treatment of senile thoracolumber burst fracture

YANGJun-long,LAIZhen,ZHANGZhao-fei,LIUZhi-xiang

(Huadu Hospital Affiliated to Southern Medical University,Guangzhou 510800,China)

Objective To explore the effect of transpedicular fixation combined with vertebral plasty in the treatment of senile thoracolumber burst fracture. Methods Sixty-five cases of senile thoracolumber burst fracture treated in our hospital from Jan.2012 to Jan.2015 were selected. There were 31 males and 34 females,aged from 55 to 76 years,with an average of (62.3±4.8) years. All fractures were caused by high energy shock and suffered from osteoporosis. They were treated with transpedicular fixation combined with vertebral plasty. The clinical data was analyzed. Results All operations were performed successfully. The average operation time was (83.6±22.7)min; the average bleeding volume was (328.6±76.5)mL;and the average postoperative hospitalization time was (7.4±1.6)d. There was no serious complication during the follow-up period. The postoperative VAS scores were significantly lower than preoperatively(P<0.05); the postoperative SF-36 scores were significantly lower than preoperatively(P<0.05). The average Cobb angle after operations was (5.3±1.3)°,which was significantly lower than preoperatively[(23.4±4.7)°,P<0.05]; the Cobb angle at the end of follow-up was (6.1±2.4)°,which was (0.9±0.2)° higher than immediately after surgery. The vertebral height compression ratio after operation was (96.4±3.1)%,which was higher than preoperatively (57.5±6.9)%. The vertebral height compression ratio was (90.8±4.0)% at the end of follow-up and was decreased by(5.7±1.1)% when compared with the value at discharge. Conclusion The effect of transpedicular fixation combined with vertebral plasty in the treatment of senile thoracolumber burst fracture is excellent with low complication rate and can effectively restore vetebra height. It is worth clinical application.

thoracolumbar fracture; osteoporosis; vertebral plasty; internal fixation

1009-4237(2016)12-0713-04

510800 廣東 廣州,南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院

劉志祥，E-mail:yanzi07912@126.com

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.003

2016-03-14；

2016-03-31)