三柱理論指導(dǎo)下治療脛骨平臺粉碎性骨折的臨床療效觀察

張志文，黃玉良，巫洪波，王曉鋒

·論 著·

三柱理論指導(dǎo)下治療脛骨平臺粉碎性骨折的臨床療效觀察

張志文，黃玉良，巫洪波，王曉鋒

目的 探討三柱理論指導(dǎo)下鎖定鋼板三柱固定治療脛骨平臺粉碎性骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2009年1月～2012年12月收治的脛骨平臺粉碎性骨折患者40例，均為三柱骨折， 其中男性25例，女性15例；年齡29～64歲，平均(36.6±3.1) 歲。均采用漂浮體位下三柱側(cè)柱鎖定鋼板固定，平臺塌陷處以同種異體骨植入，術(shù)后隨訪2年，X線片觀察骨折復(fù)位及愈合程度，比較美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分、Rasmussen評分，并觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 所有患者術(shù)后均得到良好固定，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角和后傾角均得到很好糾正，Rasmussen放射學(xué)評分滿意，術(shù)后與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，術(shù)后2年HSS評分優(yōu)良率達(dá)到90%。除2例出現(xiàn)輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎外，其他患者無明顯并發(fā)癥。結(jié)論 三柱固定理論有利于更好地指導(dǎo)脛骨平臺粉碎性骨折的臨床治療，主要體現(xiàn)在中期隨訪中，鎖定鋼板三柱固定可使骨折獲得更好的復(fù)位和牢固的固定，安全性較高，值得臨床推廣。

脛骨平臺骨折； 鎖定鋼板； 三柱固定； 植骨

脛骨平臺骨折是常見的膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。目前脛骨平臺粉碎性骨折多采用手術(shù)治療，但術(shù)式很多，尚無金標(biāo)準(zhǔn)?！叭碚摗笔?009年由上海交通大學(xué)羅從鳳等[1]提出，主張以內(nèi)、外、后側(cè)柱對脛骨平臺骨折進(jìn)行分型，并三柱固定。本研究回顧性分析2009年1月～2012年12月收治的粉碎性脛骨平臺骨折患者40例，均為三柱骨折，采用漂浮體位下前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路鎖定鋼板三柱固定治療，取得了較滿意的療效，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組40例，均為三柱骨折，按Schatzker分型均為Ⅵ型，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有直接或間接暴力外傷史；(2)所有患者入院后詢問病史，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)CT或MRI、三維重建等檢查，確診為脛骨平臺粉碎性骨折并排除病理學(xué)骨折；(3)臨床表現(xiàn)為局部疼痛和壓痛、腫脹、功能障礙、畸形以及異常活動、骨摩擦音等；(4)開放性骨折無合并感染或無并發(fā)神經(jīng)、血管損傷，并出現(xiàn)相應(yīng)的全身癥狀；(5)簽署知情同意書。其中男性25例，女性15例；年齡29～64歲，平均(36.6±3.1) 歲。致傷原因：道路交通傷16例、墜落傷18例，其他傷6例；均為閉合性骨折。所有患者均采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路鎖定鋼板三柱固定，合并關(guān)節(jié)面塌陷的行同種異體骨植骨，手術(shù)在傷后7～10d患肢腫脹消退后進(jìn)行。術(shù)前行下肢血管彩超檢查，排除血管損傷或血栓形成，MRI檢查排除韌帶部分或完全損傷患者。對合并有半月板損傷患者，可二期行關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)手術(shù)。

2 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉生效后，患者取漂浮體位，患肢大腿根部扎氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪單。先取上身側(cè)位，骨盆前傾，內(nèi)旋患側(cè)髖關(guān)節(jié)至患肢屈側(cè)在上，采用內(nèi)后側(cè)倒L形切口，水平部起于腘窩橫紋(根據(jù)關(guān)節(jié)塌陷部位決定水平切口長度)，沿橫紋走向內(nèi)側(cè)，向下垂直部分從半腱肌、半膜肌腱外側(cè)緣與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間向遠(yuǎn)端延伸；顯露脛骨平臺內(nèi)側(cè)及后側(cè)柱骨折端，點(diǎn)式復(fù)位鉗夾于內(nèi)外側(cè)柱糾正脛骨髁寬度，然后復(fù)位內(nèi)、后側(cè)柱，克氏針臨時(shí)固定；C型臂X線機(jī)透視滿意，予重建或3.5mm的“T、L”形鎖定板固定，內(nèi)、后側(cè)柱固定主要起支撐防滑作用。所有螺釘均取單皮質(zhì)固定即可達(dá)到強(qiáng)度，不影響外側(cè)柱復(fù)位固定，內(nèi)、后側(cè)柱固定完畢骨折變成相對簡單的骨折。改變體位，患側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋后屈膝約90°，使患側(cè)小腿置于健側(cè)小腿上方，膝下墊好軟枕，切口近端略高于關(guān)節(jié)間隙， 沿髕韌帶外側(cè)、脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)縱行切開，遠(yuǎn)端長度根據(jù)平臺骨折累及骨干多少決定，打開關(guān)節(jié)囊，牽開半月板，顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面；若關(guān)節(jié)面塌陷，撬開前方骨折塊或在骨折端下方開窗，頂起塌陷的關(guān)節(jié)面，直視下觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意；下方植入同種異體骨，緊貼關(guān)節(jié)面下方予1.5mm克氏針3根臨時(shí)固定，C型臂機(jī)再次透視膝關(guān)節(jié)正側(cè)位，觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況、內(nèi)外髁是否增寬及骨折端對線情況；若均達(dá)到預(yù)期效果，復(fù)位前方骨折塊或開窗的骨皮質(zhì)，取脛骨近端外側(cè)解剖形或“L”形鎖定板置于脛骨前外側(cè)固定，螺釘應(yīng)對關(guān)節(jié)面起到支撐作用，同時(shí)長度需達(dá)到內(nèi)側(cè)平臺，防止內(nèi)外髁分離；若有后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折后內(nèi)側(cè)切口同時(shí)固定，脛骨結(jié)節(jié)或前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折前外側(cè)切口同時(shí)固定。沖洗縫合，置入引流管引流。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、消腫止痛等對癥治療，術(shù)后第1天臥床行股四頭肌等長收縮鍛煉，第3天行持續(xù)被動運(yùn)動(CPM)機(jī)進(jìn)行被動活動，術(shù)后4～6周開始扶拐不負(fù)重行走鍛煉，3個(gè)月后開始部分負(fù)重，以后根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定膝關(guān)節(jié)負(fù)重情況。

4 功能及復(fù)位評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能的評分標(biāo)準(zhǔn)[2]評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。總分100 分，優(yōu) ≥ 85分，良70～84分，中60～69分，<60分為差。采用Rasmussen放射學(xué)評分[3]評價(jià)X線片表現(xiàn)，并測量脛骨平臺內(nèi)翻角和后傾角。隨訪期間觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，配對樣本資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成，均獲2年隨訪。術(shù)后關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)翻角和后傾角得到糾正，Rasmussen放射學(xué)評分滿意，以上項(xiàng)目術(shù)后第2天、6個(gè)月、2年與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且隨訪過程中無明顯丟失，術(shù)后6個(gè)月、2年與術(shù)后第2天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。功能逐漸恢復(fù)，效果滿意，術(shù)后6個(gè)月、2年HSS評分與術(shù)后3個(gè)月比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月與2年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2年HSS評分優(yōu)26例，良12例，可2例，優(yōu)良率達(dá)到90%(表1)。除2例出現(xiàn)輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎外，均無切口感染，延遲愈合，骨折不愈合，內(nèi)固定松動斷裂等并發(fā)癥。典型病例見圖1。

a b c

圖1 患者男性，45歲。高處墜落致脛骨平臺粉碎性骨折累及三柱。a.術(shù)前X線片及三維CT顯示脛骨平臺三柱粉碎性骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面移位;b.采用三柱鎖定鋼板固定，脛骨平臺內(nèi)翻角和后傾角得到糾正，關(guān)節(jié)面平整;c.漂浮體位及切口示意圖

表1 脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角、HSS評分及Rasmussen評分比較

t1表示術(shù)后第2天與術(shù)前比較，t2表示術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較，t3表示術(shù)后2年與術(shù)前比較

討 論

脛骨平臺骨折的治療方法一直是創(chuàng)傷骨科臨床研究的熱點(diǎn)之一。骨折的分型是指導(dǎo)臨床手術(shù)的重要標(biāo)準(zhǔn)。Schatzker分型是經(jīng)典的分型方法，但仍有其不足。Schatzker分型主要根據(jù)X線片影像，由于是二維成像，因此對冠狀位的后柱劈裂骨折不能清楚顯示，進(jìn)而影響骨折術(shù)式的選擇。2009年上海交通大學(xué)羅從鳳在對脛骨平臺骨折進(jìn)行CT三維重建的基礎(chǔ)上提出了“三柱理論”，該理論取脛骨平臺俯視圖，以脛骨棘連線中點(diǎn)為中心，分別與脛骨結(jié)節(jié)、脛骨平臺內(nèi)側(cè)棘、腓骨頭前緣連線，將脛骨平臺在橫斷面上分為內(nèi)側(cè)、外側(cè)及后側(cè)三柱，該分型首次從三維重建上對脛骨平臺骨折進(jìn)行分型，突出了后柱在診斷及治療中的重要性。三柱理論強(qiáng)調(diào)對每一柱骨折均需堅(jiān)強(qiáng)固定, 對二柱或三柱骨折采用聯(lián)合手術(shù)入路, 指導(dǎo)性很明確，臨床操作相對簡單[4-5]。張克強(qiáng)等[6]也對累及三柱的脛骨平臺骨折采用三柱固定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度及HSS評分均良好，這與本研究結(jié)果一致。目前臨床上對脛骨平臺骨折的治療方法很多，如單一外側(cè)鋼板，內(nèi)側(cè)擠壓螺釘固定，此法雖然簡單，但對于粉碎性骨折，較易發(fā)生膝內(nèi)翻和移位。內(nèi)外側(cè)雙髁鋼板則不能很好地固定后柱，導(dǎo)致后期關(guān)節(jié)面角度丟失、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。本研究采用后內(nèi)外鎖定鋼板三柱固定，可有效防止上述并發(fā)癥。

本組術(shù)中采用內(nèi)后側(cè)、前外側(cè)雙切口，內(nèi)后側(cè)切口同時(shí)暴露脛骨平臺內(nèi)后側(cè)柱；術(shù)中內(nèi)后側(cè)柱骨折選擇重建、 T形或L形小鋼板固定，外側(cè)柱骨折可選擇L形或脛骨近端外側(cè)解剖鎖定鋼板固定；術(shù)后內(nèi)翻角和后傾角均得到很好糾正，隨訪過程中關(guān)節(jié)面角度無丟失，Rasmussen放射學(xué)評分比較無明顯差異。東靖明等[7]用前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)入路治療68例復(fù)雜脛骨平臺骨折，發(fā)現(xiàn)術(shù)后即刻脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角、股脛角與1年后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HSS 評分優(yōu)良率達(dá)到88.2%,這與本研究結(jié)果也是一致的。本研究采用漂浮體位，避免了傳統(tǒng)仰臥位手術(shù)時(shí)對后側(cè)平臺劈裂骨折復(fù)位的不完全，從而使三柱均得到良好固定。另外，術(shù)中采用后內(nèi)側(cè)切口，術(shù)中顯露清晰，避免了傳統(tǒng)后側(cè)倒L形切口容易損傷后方血管神經(jīng)肌腱的缺點(diǎn)；通過屈曲膝關(guān)節(jié)牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭可以直接顯露并復(fù)位后外側(cè)關(guān)節(jié)面，避免了外側(cè)切口對腓總神經(jīng)、腓動脈的損傷[8-9]；同時(shí)隨訪過程中筆者發(fā)現(xiàn)所有患者均未發(fā)生明顯并發(fā)癥，說明鎖定鋼板三柱固定是安全的，這與手術(shù)時(shí)機(jī)選擇關(guān)系密切。筆者在術(shù)前均囑患者抬高患肢、應(yīng)用甘露醇脫水，待組織水腫炎性反應(yīng)消退后進(jìn)行手術(shù)，從而避開了創(chuàng)傷后的炎癥及水腫高峰期，避免了術(shù)后感染、切口愈合不佳等情況[10]。

綜上所述，前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路鎖定鋼板三柱固定治療粉碎性脛骨平臺骨折可使骨折獲得更好的復(fù)位和牢固的固定，同時(shí)具有很好的安全性。但是由于本研究病例數(shù)有限,這可能會造成分析結(jié)果偏倚，且隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步隨訪。

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(上接

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

The clinical curative effect of the internal fixation under the guidance of three-column theory in treating tibial plateau fracture

ZHANGZhi-wen,HUANGYu-liang,WUHong-bo,WANGXiao-feng

(Department of Orthopedics and Traumatology,Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou 516001,China)

Objective To investigate the clinical effect of comminuted tibial three-column locking plate fixation under the guidance of three column theory in the treatment of plateau fracture. Methods Forty cases in our hospital from Jan.2009 to Dec.2012 with comminuted fracture of tibial plateau were collected,including 25 male cases and 15 female cases aging 29-64(36.6±3.1) years. All patients adopted locking plate with allogenous bone grafting in floating position. After postoperative follow-up of 2 years,fracture reduction and healing were observed by X-ray,and the hospital for special surgery(HSS) score and Rasmussen score were compared. At the same time the complications were also observed. Results The fixation was good in all patients, with postoperative knee varus angle and dip angle well corrected. The postoperative Rasmussen score was satisfied,with significant difference compared with that before operation(P<0.05). Knee joint function was restored. According to HSS score,the excellent and good rate of knee joint function was 90% in postoperative 2 years. There were no obvious complications except 2 patients with traumatic arthritis. Conclusion Three-column fixation theory is conducively benificial in clinical treatment of comminuted tibial plateau fracture,mainly in the medium-term follow-up.Three-column fixation can lead to better fracture reduction and stable fixation with high security,and is worth clinical promotion.

tibial plateau fracture; locking plate; three-column fixation; bone graft

1009-4237(2016)11-0663-04

516001 廣東，惠州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

R683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.007

2015-12-28；

2016-02-29)