以需求為本：老年人長期照護(hù)與社會工作介入

竇　影

(黑龍江大學(xué) 政府管理學(xué)院，哈爾濱 150080)

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社會熱點論壇

以需求為本：老年人長期照護(hù)與社會工作介入

竇影

(黑龍江大學(xué) 政府管理學(xué)院，哈爾濱 150080)

[摘要]應(yīng)對老齡化社會，老年人長期照護(hù)問題是急需解決的重要問題?；诶夏耆说纳硇睦硖攸c，老年人長期照護(hù)服務(wù)應(yīng)包括健康和不健康的老年人，涉及生活需求、健康需求、心理需求和社會需求以及老年人臨終關(guān)懷等特殊需求。社會工作在對老年人服務(wù)進(jìn)行介入時，需要進(jìn)行老年人長期照護(hù)需求的調(diào)查，并以此實際需求為基礎(chǔ)，采用個案管理和規(guī)劃、小組治療和支持、社區(qū)照顧、臨終關(guān)懷等專業(yè)模式和方法，滿足老年人長期照護(hù)服務(wù)的需求。

[關(guān)鍵詞]老年人；長期照護(hù)；福利需求；社會工作

人口老齡化是當(dāng)前中國社會人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變的必然結(jié)果。根據(jù)國家統(tǒng)計局統(tǒng)計公報顯示，截止到2014年，我國60歲以上老年人已經(jīng)達(dá)到2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%，其中65歲及以上的老年人達(dá)到1.37億人，占總?cè)丝?0.1%，相比較2013年，老年人口增加近千萬人，其中65歲以上的老年人增加近600萬。龐大的老年人群體正面臨著年老體衰這一不變的問題。進(jìn)入老年期后，特別是高老期，其日常生活自理能力就會有所減退，甚至由于老年人患病的增多，大部分老年人需要長期的日常生活的照料。因此，老年人長期照護(hù)服務(wù)的提供成了當(dāng)務(wù)之急。

一、老年人長期照護(hù)及服務(wù)對象

老年人長期照護(hù)(long-term care)是把醫(yī)療、個人照顧和社會服務(wù)長期地提供給喪失(或從來沒有)日常功能的人[1]。也就是說，長期照護(hù)已經(jīng)不僅僅是醫(yī)療照顧服務(wù)的建設(shè)和升級，相應(yīng)地社會服務(wù)也成為重要的構(gòu)成部分。因此，老年人長期照護(hù)是具有綜合性的，需要多個學(xué)科多個門類進(jìn)行系統(tǒng)研究。目前對于老年人長期照護(hù)體系的建設(shè)已經(jīng)提上日程，國家和社會面臨著艱巨的養(yǎng)老任務(wù)，政府、社會機(jī)構(gòu)、民間組織等都為解決老年人長期照護(hù)進(jìn)行著系統(tǒng)性的建構(gòu)。

雖然大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為長期照護(hù)的對象是日漸衰弱并且喪失一定能力的老人，但是也有學(xué)者認(rèn)為日漸衰落是不可逆的，由于年老體衰不可避免，長期照護(hù)也是一個連續(xù)過程，它需要針對老年人在衰老過程中出現(xiàn)的各種需求和問題，進(jìn)行解決和滿足，這樣長期照護(hù)的主旨是幫助日漸喪失日常功能的人獲得更獨(dú)立、更舒適和更有尊嚴(yán)生活的服務(wù)，是提高老年人生活質(zhì)量的重要構(gòu)成部分。因此老年人長期照護(hù)不僅要針對不健康的老人，還要包括健康老人，這樣的長期照護(hù)體系才是融預(yù)防與服務(wù)為一體的體系?；诖?，我們認(rèn)為，老年人長期照護(hù)是針對老年人開展的服務(wù)提供，包括健康與不健康的老人，同時在建設(shè)長期照護(hù)體系時，需要政府各個部門、社會組織、志愿團(tuán)體、各專業(yè)服務(wù)等的共建，提供解決現(xiàn)有實際老年照護(hù)需求的規(guī)劃服務(wù)，以及針對未來可能的老年照護(hù)需求的預(yù)防服務(wù)。本文從老年社會工作角度入手，探索通過個案、小組、社區(qū)的工作方法，為滿足老年人的需求，發(fā)揮恢復(fù)老人受損的社會功能與社會關(guān)系、維持老人的功能、提供老人所需要的資源等提供何種服務(wù)，進(jìn)而提高老年人的生活質(zhì)量，使其“更尊嚴(yán)地活著”。

二、老年人長期照護(hù)服務(wù)的需求

老年人的需求是開展長期照護(hù)服務(wù)規(guī)劃和使用的基礎(chǔ)。從老年人在生活上、健康上和精神上等方面的需求出發(fā)，才能確定老年人長期照護(hù)的服務(wù)內(nèi)容和方式。

(一)老年人長期照護(hù)服務(wù)的基本需求

老年人長期照護(hù)的需求有哪些？從系統(tǒng)理論角度出發(fā)，根據(jù)老年人生理、心理和社會三個維度的特點和發(fā)展要求出發(fā)，主要包括以下幾個方面：

第一，生活需求。這是老年人的綜合性需求，它包含了在生活中可能遇到的各種問題，是能夠維持老年人生活自理的各種需求的總和。由于進(jìn)入老年期之后，經(jīng)濟(jì)收入減少，身體健康日漸衰老，老年人需要能維持像以往的基本生活狀態(tài)才能保持獨(dú)立生活，尤其是當(dāng)前很多老年人都想要留在家中，那么如何為他們規(guī)劃出適宜的服務(wù)及服務(wù)輸送網(wǎng)絡(luò)，以保證老年人居住在家中或社區(qū)中，正是當(dāng)前最重要的課題。提供給老年人合適有效的服務(wù)，以滿足老年人居家生活的需求，主要是從老年人的衣食住行等方方面面的滿足去實現(xiàn)。主要涉及送餐服務(wù)、準(zhǔn)備餐點、協(xié)助洗澡、喂食穿衣、家務(wù)打掃、洗衣服務(wù)、交通接送、協(xié)助購買生活用品、房屋維修、家居無障礙改裝、經(jīng)濟(jì)支援、法律服務(wù)等。

第二，健康需求。老年人生理上的衰老不可避免，使老年人感受已進(jìn)入老年期的也正是他們身體機(jī)能和功能的喪失，這給老年人帶來了諸多問題，也增加了老年人在健康上的風(fēng)險和需求。進(jìn)入老年期之后，生理健康問題一直是老年人關(guān)注的頭等大事，也是老年人生活自理、社會參與、生活質(zhì)量提升的重要基礎(chǔ)，同時生理健康問題也是開展社會工作的晴雨表。只有在一定程度上延遲和緩解老年人的生理衰退問題，才能使老年人的生活質(zhì)量得到實質(zhì)的提升。在健康需求上，有些老年人越來越關(guān)注合理飲食和健康計劃，需要各種相關(guān)的信息，也有許多老年人患有高血壓、眼疾、關(guān)節(jié)炎、心臟病、糖尿病、風(fēng)濕類風(fēng)濕、皮膚病等各種慢性疾病，還有一些老年人腦血栓、中風(fēng)后存在后遺癥，需要進(jìn)行疾病防治和健康維持及改善的相應(yīng)服務(wù)，主要包括康復(fù)鍛煉、陪送就醫(yī)、健康檢查、營養(yǎng)計劃、服藥提醒、日?？醋o(hù)、營養(yǎng)安排等。

第三，心理需求。老年人的心理問題一直是被忽略的重要問題，而它的解決則是提升老年人生活質(zhì)量的重要構(gòu)成部分[2]。以往有些老年人的家庭，甚至包括老年人自己在內(nèi)，認(rèn)為吃飽穿暖是老年期需要解決的唯一要務(wù)，忽視了心理問題對老年人的幸福感和生活質(zhì)量的影響。再加上中年子女可能面臨上有老下有小的狀況，中年子女需要幫扶自己的子女，又得照顧老人，面臨著各種壓力，也可能造成家庭代際關(guān)系的不和諧，給老年人帶來心理上的影響。另外老年夫妻之間的關(guān)系也可能存在危機(jī)，老年夫妻各自在身體健康上和社會交往上喪失的程度不同，也可能存在一方照顧另一方的狀況，時間久了，可能會造成照顧者壓力過大，怨恨感增加，并且也影響了夫妻互動的形式。有些老人基本不能與配偶互動，這種情況下，照顧者的心理哀傷程度更嚴(yán)重，再加上老年家庭如果存在經(jīng)濟(jì)上的支持問題，會影響老年夫妻關(guān)系，也出現(xiàn)了老年夫妻之間的虐待問題……老年人在老年期可能會遭受更多的心理問題，因此隨著對老年人心理問題的關(guān)注，對該問題的解決也成為社會各界的重要任務(wù)之一。一般來說，老年人常見的心理問題主要包括老年癡呆癥、老年抑郁癥、離退休綜合征等，因此可能會形成老年心理的失落感、孤獨(dú)感、抑郁感等。解決相應(yīng)問題，提供老年人心理問題的解決服務(wù)包括心理咨詢、面談、電話談話、家庭關(guān)系協(xié)調(diào)、虐待防治、友善訪視、資訊提供、建立家庭支持網(wǎng)絡(luò)等。

第四，社會需求。老年人在年老體衰之后，有些老年人身體行動不便，可能沒有以往那樣具有豐富的精力應(yīng)對社會交往生活，有些則因為退休之后社會接觸的減少，從工作角色向休閑角色轉(zhuǎn)換，而漸漸脫離社會，造成一定的社會隔離。社會隔離對老年人的生活滿意度和良好情緒有著極大的影響，國外的老年社會工作多數(shù)也在解決老年人的社會隔離問題，為老年人提供適應(yīng)的服務(wù)，進(jìn)而實現(xiàn)社會支持[3]。因此，在老年期還需要保持與社會的接觸，保持良好的精神狀態(tài)，增加社會聯(lián)系與社會支持的相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容，包括參加聚會、志愿工作、休閑計劃、社會活動參與、就業(yè)咨詢等項目。

總之，老年人的需求包括的內(nèi)容方方面面，十分豐富，以此為基礎(chǔ)提供的服務(wù)也需要能夠滿足這些需求，進(jìn)而為老年人提供“幸福晚年”。當(dāng)然，不是所有老年人長期照護(hù)需求都是一樣的，老年人年齡、服務(wù)項目、狀態(tài)等方面的需求是有所區(qū)別的，不同年齡和身體狀況的老年人的需求并不相同，有些老年人需要的服務(wù)形式也不盡相同，這就需要在實際工作中，不僅考察健康、年齡、心理、精神等方面的因素，還需要進(jìn)行一定評估，這樣才能很好地開展工作。

(二)老年人長期照護(hù)服務(wù)的特殊需求

由于老年期相對于其他階段有其獨(dú)特性，老年人需要面臨人生的最后階段，也需要處理相應(yīng)的特殊需求和問題，即面對死亡。老年人面臨最大的情緒困擾就是面對死亡問題，一種是身邊的親朋好友的死亡，一種是老年人自身面對死亡。死亡問題會給老年人帶來焦慮和哀傷，包括害怕、恐懼、悲哀、失落、憤怒、內(nèi)疚等情緒，并且會因為各種情緒的程度不同，給老年人帶來身體和心理的不同傷害。哀傷理論認(rèn)為，個人在接受自己或他人的死亡時會經(jīng)歷幾個階段，庫布勒-羅斯(1969)認(rèn)為包括否認(rèn)、憤怒、討價還價、抑郁和接受；鮑爾比(1980)認(rèn)為包括震驚和麻木、渴望聯(lián)結(jié)、渙散和絕望、重組。雖然喪親或臨終老人的哀傷不一定按照這個順序，但不可否認(rèn)的是，這些階段所出現(xiàn)的各種心理反應(yīng)會不斷出現(xiàn)。因此，對于老年人特殊問題的處理，社會工作應(yīng)結(jié)合相應(yīng)理論和實務(wù)方法，使老年人勇于面對這些情緒問題，使喪親者面對現(xiàn)實重新適應(yīng)，能夠從危機(jī)中調(diào)適過來，否則會影響老年人以后的情緒，不能正常生活；使臨終者能夠解決心理問題，維持最后階段有意義的存在感。

三、老年人長期照護(hù)服務(wù)與社會工作介入

社會工作對老年人長期照護(hù)服務(wù)的工作規(guī)劃和安排應(yīng)符合老年人長期的生活安排，以老年人健康、生理、心理、社會需求為根本，解決當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)中存在的問題。

(一)需求為本的社會工作模式

社會工作模式是以社會工作理論為基礎(chǔ)，應(yīng)用于實務(wù)過程中的概括與經(jīng)驗總結(jié)，是在相對固定的理論架構(gòu)指導(dǎo)下的具有普適性指導(dǎo)價值的社會工作服務(wù)方式[4]。運(yùn)用社會工作理論指導(dǎo)實務(wù)工作過程，是社會工作開展工作的基礎(chǔ)。以往的研究認(rèn)為，社會工作自引入中國以來，工作模式已經(jīng)呈現(xiàn)出多元主義特征，包括以儒家文化倫理道德以及“易道”為基礎(chǔ)的工作模式[5]；以人本主義理論、女性主義理論、存在主義理論等多元理論為基礎(chǔ)的工作模式[6]；以具體社會工作治療方法引導(dǎo)的社會工作模式[7]；以香港、臺灣地區(qū)特色的社會工作模式以及以不同人群對象為基礎(chǔ)的社會工作模式等[8]。雖然多元主義模式各有特色、各有千秋，但是從未來社會工作發(fā)展走向以及社會工作實現(xiàn)的終極目標(biāo)來看，以需求為本的社會工作模式是實現(xiàn)社會工作協(xié)助社會治理，完成目標(biāo)的根本方式。

不同于以往行政主義下任務(wù)為本的工作方式，需求為本的工作方式是從人的需求出發(fā)，它突出強(qiáng)調(diào)解決需求問題對個體、家庭和社會的重要性，它是在新時期開展工作的基礎(chǔ)，也是以人為本看待和解決社會問題的重要途徑。因此，老年社會工作應(yīng)從健康和不健康的老年人，老年人的支持體系(配偶、伴侶、子女、照顧者等)、老年機(jī)構(gòu)、老年所在社區(qū)等服務(wù)對象出發(fā)，以老年人的各種服務(wù)需求為基礎(chǔ)，開展專業(yè)社會工作介入，為解決老年人長期照護(hù)難題提供可供選擇的途徑，進(jìn)而實現(xiàn)維持老年人的功能、恢復(fù)老年人受損的社會功能與社會關(guān)系并提供老年人所需要的社會資源等功能。

(二)需求調(diào)查工作

老年人長期照護(hù)的各類需求，因為年齡、身體健康、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)條件等各種因素的影響，也會出現(xiàn)不同，需要明確不同地區(qū)不同生活環(huán)境及社會環(huán)境中老年人具體而實際的需求，這需要社會工作者進(jìn)行需求調(diào)查。從專業(yè)角度出發(fā)，采取問卷法、訪談法、實地觀察法、文獻(xiàn)法、基數(shù)測量法等調(diào)查方法獲得居住在不同社區(qū)不同家庭的老年人長期照護(hù)的具體需求，這也是開展工作的重要基礎(chǔ)。有了對具體環(huán)境中老年人群體需求的認(rèn)識，才能制定符合地區(qū)、符合文化制度、符合老年人經(jīng)濟(jì)承受能力以及符合老年人發(fā)展要求的福利政策和工作方式。

(三)老年個案工作

通過個案的方式，可以解決老年人在自我察覺、適應(yīng)能力、社會功能、心理平衡等的相關(guān)問題，滿足老年人在該階段經(jīng)常遇見的生理、心理以及社會交往等需求，可以通過個案管理和規(guī)劃來完成。老年個案工作實施方法有很多，以問題解決模式為主的過程行動模式；強(qiáng)調(diào)認(rèn)知處遇以改變老年案主思考形式的認(rèn)知行為療法；一般性的訪談；以短期解決老年人突發(fā)問題的危機(jī)調(diào)適方法，等等，都是通過與老年人建立個案的工作關(guān)系得以實現(xiàn)的，這些個案工作可以從工作者和老年人的互動過程中，解決老年人在心理支持、喪親、抑郁等方面的問題，尤其是不適宜小組活動的老年人。由此可見，通過個案管理工作的計劃和安排，可以解決老年人在生活、健康、心理和社交等方面的具體實際的各項需求。

(四)老年小組工作

老年小組工作的類型主要涉及社會目標(biāo)模式、治療模式和交互模式。社會目標(biāo)模式小組假設(shè)個人的心理健康和社會行動是有關(guān)聯(lián)的，個人需要機(jī)會和協(xié)助，進(jìn)而有動力改變自我，更有社會意識和社會責(zé)任感；治療模式小組是以治療為目標(biāo)，通過使用治療手段使老年人痊愈，恢復(fù)一定的社會功能和心理功能；交互性小組則沒有目標(biāo)和方向，鼓勵老人通過小組的活動協(xié)助解決問題[1]。近年來運(yùn)用小組工作的形式改善老年人的情緒的實務(wù)實踐增多，尤其是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，使用緬懷往事小組療法的比較普遍，因為這種方式簡單易行，且不受多種因素控制，因此是普遍采用的一個重要方法，使其通過對過去愉快經(jīng)歷的回憶，能明顯改善老年人的情緒。除此之外，應(yīng)用于老年的小組工作還有很多，如果通過在社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、老年活動小組中實踐這些方法，都能夠獲得一定的效果。一般來說，老年小組工作都具有一定的治療性作用，包括老年人社會活動小組、動機(jī)激發(fā)小組、娛樂小組、支持小組、人生回顧小組、心理治療小組等。解決老年人在社會交往、娛樂、社會支持和情緒改善、人生領(lǐng)悟等方面的需求。

(五)老年社區(qū)工作

老年社區(qū)工作是從群體的層面解決老年人的問題，它可以發(fā)展老年人的社會交往和支持網(wǎng)絡(luò)，解決老年人群體在社區(qū)生活中共同面臨的問題，經(jīng)常是通過社區(qū)照顧模式來實現(xiàn)。社區(qū)照顧是當(dāng)前社區(qū)居家養(yǎng)老應(yīng)用的重要模式，主旨是在社區(qū)內(nèi)照顧和由社區(qū)照顧，調(diào)動社區(qū)的正式和非正式資源，以實現(xiàn)老年人在社區(qū)內(nèi)接受照顧的現(xiàn)實。老年社區(qū)工作往往可以采取調(diào)動老年人、建立老年活動中心、建立老年活動小組、進(jìn)行家庭訪問等方式來實現(xiàn)，也是在社區(qū)范圍內(nèi)，融合個案、小組工作方法開展工作的綜合性方法，通過社區(qū)工作，可以解決老年人共同面對的問題。

另外，臨終關(guān)懷服務(wù)是解決老年期問題的一種特殊服務(wù)。如前所述，面對死亡問題是老年人遭受心理問題的重要原因之一。通過臨終關(guān)懷服務(wù)可以幫助老年人把悲傷情緒強(qiáng)烈地表達(dá)出來，通過個案、小組和社區(qū)等工作方式，對老年人做心理咨詢、參與支持性小組、提供社區(qū)服務(wù)活動等，分擔(dān)案主的悲痛，幫助老年人進(jìn)行調(diào)適。臨終關(guān)懷服務(wù)是基于人本主義立場，對老年人需求的關(guān)注。

四、結(jié)論及思考

綜上，應(yīng)對老齡化社會，老年人長期照護(hù)問題是急需解決的重要問題之一。以老年人需求為本，是社會工作提供相應(yīng)的服務(wù)的主要模式選擇，也是改善和提高老年人生活質(zhì)量的主要方式之一。老年人長期照護(hù)需求包括生活、健康、心理和社會需求等，社會工作可以從個案、小組和社區(qū)工作方法入手，提供解決方案。同時老年人的需求需要做好調(diào)查工作，來自于實際調(diào)查的需求才是開展工作的基礎(chǔ)。

但是我們也應(yīng)注意到，還存在著一些問題阻礙老年長期照護(hù)社會服務(wù)的解決和提供。首先，老年人的需求問題的確定。運(yùn)用調(diào)查方法了解老年人的需求可能需要一定的人力物力，需要各個部門以及老年人的配合，在實際運(yùn)行中可能會有障礙。其次，老年長期照護(hù)服務(wù)的資源供給也存在著問題。目前國內(nèi)在一線城市的社工機(jī)構(gòu)較多，也有相應(yīng)的老年照護(hù)服務(wù)，但是二、三線城市的老年長期照護(hù)服務(wù)提供顯然不能滿足當(dāng)前的需求，很多情況下，老年人還是自己組織活動，缺少相應(yīng)的社會機(jī)構(gòu)和專業(yè)輔助。再次，多元主義福利提供還有所欠缺。老年長期照護(hù)應(yīng)該是集合政府、市場、民間機(jī)構(gòu)、志愿服務(wù)等多方社會力量來實現(xiàn)照護(hù)網(wǎng)絡(luò)的提供，這樣既能完成就有規(guī)劃又能預(yù)防地照護(hù)網(wǎng)絡(luò)體系，但是目前的福利多元的社會化提供顯然并沒有跟上，急需政府牽頭，鼓勵并整合社會力量進(jìn)入老年長期照護(hù)領(lǐng)域。最后，社會工作專業(yè)化不足。在老年人長期照護(hù)中存在著社會工作者隊伍專業(yè)素質(zhì)不高，人員較少的現(xiàn)狀，需要加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)。由于社會工作者總量不多，而能夠投入到老年社會工作專業(yè)領(lǐng)域的社會工作者更少，使社會工作專業(yè)人員力量不足，無法更為全面地為老年人開展長期照護(hù)的社會工作服務(wù)；另外，專業(yè)老年社會工作培養(yǎng)的層次性不足，缺少系統(tǒng)的老年工作實務(wù)的鍛煉，缺少更為具體的專業(yè)化背景，無法系統(tǒng)地開展長期照護(hù)社會服務(wù)工作。

總之，老年人長期照護(hù)的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)還需要繼續(xù)深入，但是從研究層次上，我們需要重申的是，以老年人的需求為本是開展工作的重要根基。

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〔責(zé)任編輯：徐雪野〕

Needs-Based: Long-Term Care for the Elderly and Intervention of Social Work

Dou Ying

(CollegeofGovernmentAdministration,HeilongjiangUniversity,Harbin150080)

Keywords:the elderly; long-term care; welfare needs; social work

Abstract：to deal with an aging society, the long-term care of the elderly is an important issue needed to be resolved. Based on the physiological and psychological characteristics of the elderly, the long-term care services for the elderly should include both the healthy and the unhealthy, involving life needs, health needs, psychological and social needs of older persons and the deathbed solicitude care and other special needs. When social work services intervenes with the elderly care services, investigation of the need for the long-term care services for the elderly is needed. Based on the actual needs, the adoption of case management and planning, group therapy, support and community care, deathbed solicitude care and other professional models and methods are needed to meet the needs of the long-term care of the elderly.

[收稿日期]2016-04-08

[基金項目]黑龍江省哲學(xué)社會科學(xué)研究規(guī)劃項目“黑龍江省城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險體系的群體差異測評與協(xié)同機(jī)制研究”(14C055)；黑龍江大學(xué)博士啟動金項目

[作者簡介]竇影(1980-)，女，黑龍江海林人，講師，博士，從事老年社會工作研究。

[中圖分類號]C912.6

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1000-8284(2016)06-0114-05