胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療急性Stanford B型主動脈夾層前后的生化指標(biāo)變化

逯黨輝翟水亭李天曉朱紹成張志東梁凱王國權(quán)

·血管介入·

胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療急性Stanford B型主動脈夾層前后的生化指標(biāo)變化

逯黨輝1翟水亭2李天曉3朱紹成1張志東2梁凱2王國權(quán)2

目的 研究急性Stanford B型主動脈夾層患者行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）前后相關(guān)實驗指標(biāo)變化情況，評估腔內(nèi)治療的近期效果。方法 篩選2012年11月—2013年11月我科收治并行TEVAR的急性Stanford B型主動脈夾層60例，分別檢測其術(shù)前及術(shù)后生化指標(biāo)白細胞總數(shù)、中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐、胱抑素C的變化情況。結(jié)果 60例患者TEVRA前后白細胞總數(shù)及中性粒細胞總數(shù)平均值均高于正常范圍，術(shù)前及術(shù)后對比無明顯差異（P＞0.05）。TEVAR前谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶平均值均高于正常范圍，其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高占30％，谷草轉(zhuǎn)氨酶升高占21.7％，TEVAR后谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶明顯低于術(shù)前（P ＜0.05），其平均值下降至正常范圍。TEVAR前尿素氮、肌酐及胱抑素C平均值均高于正常，其中尿素氮升高占31.7％，肌酐升高占30％，胱抑素C升高占35％，TEVAR后尿素氮及肌酐明顯下降（P ＜0.05）,胱抑素C比術(shù)前降低不明顯（P＞0.05）。 結(jié)論 TEVAR可以明顯改善急性Stanford B型主動脈夾層患者的肝腎功能，對急性Stanford B型主動脈夾層近期效果良好，但遠期效果還需大樣本長期隨訪。

主動脈夾層； 胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)； 肝功能； 腎功能

急性主動脈夾層是常見的心血管急癥，有較高的發(fā)病率和死亡率[1]。目前常用的Stanford分型方法根據(jù)主動脈夾層累及主動脈的區(qū)域?qū)⑵浞譃镾tanford A型（夾層累及升主動脈及其遠端）和Stanford B型（夾層累及左鎖骨下動脈遠端主動脈），目前對于急性Stanford B型主動脈夾層的首選方法為胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Thoracic endovascular aortic repair , TEVAR）介入治療[2]。

有研究表明急性主動脈夾層發(fā)生時，在主動脈壁局部及全身都有明顯的炎癥反應(yīng)，其主要炎癥指標(biāo)諸如C-反應(yīng)蛋白、白細胞數(shù)目等均會增高，其增高程度可從一定程度上反映急性主動脈夾層的嚴(yán)重程度[3]。另有研究表明患者入院時的腎功能不全（尿素氮或肌酐值高于正常范圍）是急性Stanford B型主動脈夾層患者住院期間死亡的獨立預(yù)測因素[4]，但目前少有TEVAR前后主動脈夾層患者炎癥指標(biāo)及肝腎功能變化情況的臨床研究。本研究通過分析總結(jié)60例急性Stanford B型主動脈夾層患者在TEVAR前、后的一些炎癥指標(biāo)及重要生化指標(biāo)的變化情況，研究TEVAR對主動脈夾層炎癥反應(yīng)及肝腎功能的影響。

對象與方法

一、研究對象

2012年11月—2013年11月河南省人民醫(yī)院血管外科收治的急性Stanford B型主動脈夾層并行TEVAR的患者。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院時發(fā)病時間均≤14 d；②入院時急診行主動脈CT血管造影（CTA）檢查診斷為Stanford B型主動脈夾層；③完善術(shù)前檢查，排出手術(shù)禁忌證后于確診后1～3 d內(nèi)行TEVAR術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他急性主動脈疾病如：非典型性夾層（主動脈壁間血腫、穿透性潰瘍）、外傷導(dǎo)致的主動脈損傷；②本次發(fā)病時存在其他感染性疾病、慢性肝腎功能不全等；③合并有全身慢性損耗性疾病如惡性腫瘤、結(jié)核等。根據(jù)以上篩選標(biāo)準(zhǔn)，共有60例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，男52例，女8例，其基本臨床資料詳見表1。

二、方法

1.術(shù)前：入住血管外科重癥監(jiān)護病房（VICU），吸氧、心電監(jiān)護；控制血壓、心率（收縮壓控制在100～120 mmHg，心率控制在60～80次/min）；疼痛劇烈者鎮(zhèn)靜止痛等。急診行主動脈CTA檢查予以明確診斷、分型。并于入院后第2天早晨六點空腹抽血查血常規(guī)、肝腎功能等。

表1 60例急性Stanford B型主動脈夾層患者的基本資料

2.手術(shù)：全麻成功后，切開并分離股動脈，穿刺后置5F鞘管，左側(cè)橈動脈穿刺置鞘，沿橈動脈鞘管送入金標(biāo)豬尾導(dǎo)管至升主動脈造影，確認(rèn)病變情況，普通泥鰍導(dǎo)絲配合豬尾導(dǎo)管自股動脈鞘由真腔送至升主動脈，置換Lunderquist加硬導(dǎo)絲，透視下將覆膜支架經(jīng)股動脈沿Lunderquist加硬導(dǎo)絲自股動脈送入在主動脈夾層第一破口位置，依據(jù)術(shù)前CTA測量結(jié)果選擇覆膜支架直徑，支架直徑放大率（over size）約為10％。第一破口居左鎖骨下動脈開口距離小于1.5 cm時，評估椎動脈及顱內(nèi)動脈環(huán)情況，如果右側(cè)椎動脈為優(yōu)勢型，可部分或全部封閉左鎖骨下動脈。如果左側(cè)椎動脈明顯優(yōu)勢，首先行左側(cè)鎖骨下動脈—左頸總動脈旁路移植術(shù)，然后封閉左鎖骨下動脈，定位準(zhǔn)確后透視下釋放覆膜支架。

3.術(shù)后：轉(zhuǎn)入心外重癥監(jiān)護病房，給予嚴(yán)密觀察生命體征變化，繼續(xù)嚴(yán)格控制血壓，調(diào)整心肺功能等處理，術(shù)后5～8 d復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能等檢查，檢查指標(biāo)有：白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)、淋巴細胞數(shù)、單核細胞數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐、胱抑素C。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析。符合正態(tài)分布的白細胞指標(biāo)、肝腎功能指標(biāo)用x±s表示，治療前后的比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、TEVAR前后白細胞變化情況

術(shù)前白細胞總數(shù)均值高于正常，而白細胞數(shù)目增高主要表現(xiàn)為在中性粒細胞數(shù)目的增高，淋巴細胞與單核細胞數(shù)沒有明顯的增高，在TEVAR后1周復(fù)查血常規(guī)示，白細胞仍有明顯增高，仍主要表現(xiàn)為中性粒細胞數(shù)的增高，淋巴細胞與單核細胞數(shù)在正常范圍之內(nèi)。TEVAR術(shù)前與術(shù)后白細胞指標(biāo)無明顯差異（P ＞0.05），中性粒細胞數(shù)總體上呈增高趨勢，淋巴細胞、單核細胞數(shù)則均處于正常范圍之內(nèi)，見表2。

表2 TEVAR前、后的白細胞指標(biāo)變化情況（n=60,×109/L, x±s）

二、TEVAR前后肝腎功能變化情況

術(shù)前，18例（30％）患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于正常，13例（21.7％）患者的谷草轉(zhuǎn)氨酶高于正常，19例（31.7％）患者的尿素氮高于正常，18例（30％）患者的肌酐高于正常，21（35％）患者的胱抑素C高于正常。術(shù)后，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐比術(shù)前明顯下降（P＜0.05）；胱抑素C數(shù)值也略有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 TEVAR前、后的肝腎功能變化情況（n=60, x±s）

討 論

急性主動脈夾層發(fā)生后常伴隨著明顯的炎癥反應(yīng)，一些重要的炎癥指標(biāo)諸如白細胞、C-反應(yīng)蛋白等均有明顯的升高[3，5]，本研究中所有患者從癥狀發(fā)作至入院的平均時間為27.3 h，均為炎癥反應(yīng)急性期，其白細胞總數(shù)平均值高于正常值，其分類數(shù)目的增高主要為中性粒細胞，淋巴細胞與單核細胞數(shù)目均在正常范圍之內(nèi)。del Porto等[6]對35例急性主動脈夾層患者和35例健康人作對照研究，發(fā)現(xiàn)急性主動脈夾層患者的白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)目明顯高于健康人，與本研究結(jié)果一致。以上結(jié)果說明主動脈夾層急性期存在明顯的炎癥反應(yīng)從而導(dǎo)致白細胞明顯升高，但白細胞及中性粒細胞數(shù)目增加的程度與病變嚴(yán)重程度是否呈正相關(guān)，以及能否以此預(yù)測急性主動脈夾層患者的預(yù)后還有待進一步的研究。在TEVAR后1周左右的時間，白細胞及中性粒細胞數(shù)目仍高于正常范圍，說明腔內(nèi)治療術(shù)后仍然存在明顯的炎癥反應(yīng)，分析原因考慮與支架移植物的異物反應(yīng)和瘤腔內(nèi)血栓化過程有關(guān)，即存在“腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征”[7]。

急性主動脈夾層患者的肝功能異常在其他文獻中報道較少，但臨床過程中有不少患者均存在明顯的肝功能障礙，本研究中60例病例共有18例谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于正常范圍，占研究對象的30％，國內(nèi)劉楠等[8]報道急性主動脈夾層208例，術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于正常范圍者共44例，所占比例為21.2％。Kipfer等[9]報道2例急性主動脈夾層患者，其主動脈夾層均剝離至腹主動脈并累及腹腔干動脈，這2例患者均由于腹腔干動脈受累而引起轉(zhuǎn)氨酶明顯升高。在主動脈夾層急性期，肝功能受損傷多數(shù)是由于腹腔干受累及后導(dǎo)致肝臟供血突然減少所致，另有研究表明在急性主動脈夾層發(fā)生并累及腹腔干動脈時，由于側(cè)枝循環(huán)還未建立，此時肝臟缺血受損及再灌注損傷的程度要比慢性主動脈夾層嚴(yán)重得多[8]。在TEVAR術(shù)后，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶均比術(shù)前有明顯下降，其平均值均處于正常范圍之內(nèi)，考慮與TEVAR改善急性主動脈夾層患者腹腔干動脈血流有關(guān)。主動脈夾層破口距離心臟越近，其血流動力學(xué)紊亂越嚴(yán)重，對主動脈本身及其分支血管的影響越嚴(yán)重，TEVAR在封閉主動脈夾層第一破口后，可以明顯改善主動脈夾層的血流動力學(xué)狀態(tài)，使假腔壓力明顯減低，真腔壓力增高，從而使其分支血管，包括受累及的腹腔干動脈的灌注壓明顯升高，從而使缺血的肝臟的血供在一定程度上得以改善，從而使谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶等肝功能指標(biāo)比術(shù)前明顯降低。另一方面由于肝臟擁有雙重循環(huán)供血（肝固有動脈及門靜脈），因此肝固有動脈血流減少后可以通過門靜脈血流代償增加肝臟血供，此過程也會有助于急性主動脈夾層患者肝臟功能的改善。本研究發(fā)現(xiàn)個別病例TEVAR后轉(zhuǎn)氨酶比術(shù)前有所增高，分析原因可能由于急性缺血肝臟在恢復(fù)血流灌注之后的缺血再灌注損傷所致，如何進一步預(yù)防及處理這種TEVAR后的缺血再灌注損傷還有待進一步研究。

腎功能受損在急性主動脈夾層中有很重要的臨床意義，Beckman等[10]報道急性Stanford B型主動脈夾層出現(xiàn)腎功能不全時，其腸系膜動脈及肢體缺血的發(fā)生率都遠遠高于腎功能正常的患者。本研究中TEVAR前約有30％左右的患者存在腎功能不全，F(xiàn)attori等[11]對290例急性Stanford B型主動脈夾層患者進行研究發(fā)現(xiàn)，共有55例患者存在急性腎功能不全，發(fā)生率為21.4％。Luo等[5]對250例急性Stanford B型主動脈夾層進行研究，其中急性腎功能不全者共有74例，所占比例為29.6％，與本研究相吻合，說明在急性主動脈夾層患者中，腎功能不全的發(fā)生率處于較高水平。主動脈夾層累及腎動脈之后導(dǎo)致腎臟血供障礙是腎功能不全的首要因素，由于腎臟血流灌注有自身調(diào)節(jié)，其灌注壓在80～180 mmHg變動時，腎血流量能保持相對穩(wěn)定，臨床上發(fā)現(xiàn)不少主動脈夾層患者腎動脈處于壓閉狀態(tài)，會明顯影響腎臟灌注壓，導(dǎo)致腎臟缺血，損傷腎小球，從而使腎臟的濾過功能明顯下降，表現(xiàn)為尿素氮、肌酐和胱抑素C的升高。Verhoye等[12]曾報道1例慢性Stanford B型主動脈夾層患者伴有明顯右腎萎縮，其縱軸最長為95.8 mm，在行TEVAR后6個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)右腎最長縱軸達113.2 mm，基本接近正常，且腎功能有明顯好轉(zhuǎn)。本研究中TEVAR后尿素氮、肌酐及胱抑素C均有所減低，均值均處于正常范圍之內(nèi)。分析原因是：覆膜支架封閉主動脈夾層第一破口，隔絕主動脈夾層假腔之后主動脈真腔的壓力明顯增高，術(shù)前受壓迫的腎動脈血供改善，缺血腎臟的灌注壓明顯增高，因此使術(shù)前缺血狀態(tài)的腎臟功能明顯改善。

綜上，急性Stanford B型主動脈夾層TEVAR術(shù)前及術(shù)后均存在明顯的炎癥反應(yīng)，TEVAR并不能減輕急性期炎癥反應(yīng)，但TEVAR可以明顯改善患者術(shù)前受損的肝腎功能，因此對于急性Stanford B型主動脈夾層，TEVAR有著良好的近期效果，但其遠期效果評價仍需包括影像學(xué)之內(nèi)的長期隨訪。

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The biochemical index in the patients of acute type B aortic dissection before and after TEVAR

Lu Danghui1, Zhai Shuiting2, Li Tianxiao3, Zhu Shaocheng1, Zhang Zhidong2, Liang Kai2, Wang Guoquan2.1Xinxiang Medical University, Xinxiang 453003, China;2Department of Vascular Surgery, Henan Provincal People's Hospital, Zhengzhou 450003, China;3Department of Intervention Therapy, Henan Provincal People's Hospital, Zhengzhou 450003, China

Li Tianxiao,Email: dr.litianxiao@vip.163.com

Objective To study the change of laboratory indexes in the patients of acute type B aortic dissection before and after TEVAR, and to assess the validity of TEVAR. Methods Between November 2012 and November 2013, a total of 60 patients suffered from acute aortic dissection and underwent TEVAR. The laboratory indexes before and after TEVAR, were compared using SPSS 21.0 statistical software. Results The average amount of WBC and neutrophils is higher than the normal range before TEVAR ,so it is after TEVAR(P＞0.05).Before the TEVAR, the average amount of ALT and AST are both higher than the normal range,30％ of ALT is higher than the normal range,and 21.7％ of AST is higher than the normal range.Both the ALT and AST after TEVAR is lower than the preoperative(P＜0.05). The average amount of BUN, Cr and cystatin C are higher than the normal range. Before the TEVAR, 31.7％ of BUN is higher than normal, 30％ of Cr is higher than noamal ,and the number in cystatin C is 35％ .The BUN and Cr are lower in the patients after TEVAR (P＜0.05) , but the decline was not obvious in cystatin C. Conclusions For the patients with acute type B aortic dissection, the liver function and renal function both improved obviously after TEVAR.The immediate result of TEVAR in the patients of acute type B aortic dissection is good. The long term results is required for a larger sample.

Aortic dissection; TEVAR; Liver function; Renal function

2015-12-01）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.003

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目（衛(wèi)辦醫(yī)政函[2011]873號）

453003 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院1；450003 河南省人民醫(yī)院血管外科2；450003 河南省人民醫(yī)院介入科3

李天曉，Email：dr.litianxiao@vip.163.com

逯黨輝，翟水亭，李天曉，等.覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療急性Stanford B型主動脈夾層前后的生化指標(biāo)變化[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（1）：9-12.