聯(lián)磺甲氧芐啶治療耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌血流感染1例

魯京慧　吳麗娟

[摘要]耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯桿菌自首次報(bào)道以來(lái)，在世界各地均有報(bào)道。由于其耐藥性，使得臨床上治療其感染的藥物有限，且效果有限，所以其治療仍在探索階段。本文介紹1例聯(lián)磺甲氧芐啶成功治療耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌血流感染的經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床提供借鑒。

[關(guān)鍵詞]耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌；聯(lián)磺甲氧芐啶；治療；血流感染

肺炎克雷伯菌是革蘭陰性桿菌（carbapenem-resistant klebsiella pneumoniae，CRKP），屬腸桿菌科。它廣泛存在于生活環(huán)境中，是院內(nèi)感染的常見(jiàn)的條件致病菌。它可在患者體內(nèi)多個(gè)部位定值，如肺臟、消化道、泌尿系及皮膚等。當(dāng)宿主免疫力下降時(shí)，它可以導(dǎo)致局部甚至是全身感染。由于上世紀(jì)末產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶（extended-spetnm B-lactamaseproducers，ESBL）的細(xì)菌感染增多，導(dǎo)致碳青霉烯類(lèi)抗生素應(yīng)用增加。在19世紀(jì)80年代末就已發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌可以產(chǎn)生碳青霉烯酶，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌在19世紀(jì)90年代末首次報(bào)道，目前已在我國(guó)耐碳青霉烯腸桿菌屬（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）構(gòu)成中占首位，長(zhǎng)期應(yīng)用大量抗生素是感染CRKP最常見(jiàn)的原因，其次還有免疫抑制及長(zhǎng)期住院患等。與其他類(lèi)型的克雷伯菌相比CRKP感染導(dǎo)致患者死亡比率最高可達(dá)48%。CRKP治療難度大，病死率高，是院內(nèi)患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。藥敏試驗(yàn)研究顯示CRKP僅對(duì)多黏菌素、慶大霉素、替加環(huán)素等少數(shù)抗生素敏感，治療措施非常有限。當(dāng)臨床常用抗生素由于各種因素?zé)o法應(yīng)用時(shí)給治療帶來(lái)極大困擾。本文介紹1例CRKP感染患者不耐受替加環(huán)素時(shí)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇聯(lián)磺甲氧芐啶治療的經(jīng)驗(yàn)。

1.臨床資料

患者男，76歲，因“惡心嘔吐2天，發(fā)熱1天”于2016年1月4日就診人院。腦梗塞1年，右側(cè)身體偏癱，言語(yǔ)不利，飲水嗆咳，排痰障礙，發(fā)現(xiàn)右肺包裹性胸腔積液1年。入院查體體溫38.2℃，呼吸頻率30次/min，右肺呼吸音低可及濕噦音，余查體無(wú)特殊。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞1.4×109/L中性粒細(xì)胞比例91.4%，血?dú)夥治觯‵IO，40%）：pH7.436，PO.50.3mm Hg，PCO.34mm Hg，PCT陽(yáng)性，痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、支原體抗體、衣原體抗體、流感病毒抗體及軍團(tuán)菌抗體檢查均陰性，G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)陰性，胸片（圖1-①）：右肺炎癥，右側(cè)胸腔積液并胸膜病變。

入院后給予哌拉西林他唑巴坦（8：1）（4.5gq8h×7d）聯(lián)合莫西沙星（400mg qd×7d）抗感染治療，次日患者出現(xiàn)明顯喘憋，意識(shí)障礙，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。入院第3天患者體溫37～39℃之間波動(dòng)，呼吸情況未改善，加用奧斯他韋（75mg q12h×10d），患者情況無(wú)好轉(zhuǎn)，入院第7天改用亞胺培南西司他丁（0.5g q8h×14d）治療，入院第10天急用甲基強(qiáng)的松龍（40mg×3d），患者體溫仍間斷升高，患者呼吸機(jī)條件逐漸減低，胸片示病變逐漸吸收。入院第20天患者肺泡灌洗液培養(yǎng)回報(bào)CRKP，藥敏結(jié)果替加環(huán)素、復(fù)方新諾明敏感，患者復(fù)查胸片肺部病變較前加重，給予替加環(huán)素（50mg q12h×3d）后患者腹瀉嚴(yán)重，且患者體溫仍持續(xù)升高，反復(fù)出現(xiàn)意識(shí)障礙，遂停用。入院第23天血培養(yǎng)回報(bào)CRKP，藥敏結(jié)果替加環(huán)素、復(fù)方新諾.明敏感，給予亞胺培南西司他?。?.5g q8h×3d）聯(lián)合聯(lián)磺甲氧芐啶（2片q8h×16d）治療，并給予氣管切開(kāi)，入院第26天患者體溫降至正常，呼吸機(jī)條件逐漸減低，入院第33天患者成功脫機(jī)。患者情況好轉(zhuǎn)出院。

2.討論

聯(lián)磺甲氧芐啶是由磺胺甲惡唑（SMZ）、磺胺嘧啶（SD）和甲氧芐啶（TMP）組成的復(fù)方制劑，主要應(yīng)用于敏感的細(xì)菌所致的尿路感染、腸道感染、成人慢性支氣管炎急性發(fā)作、急性中耳炎等。目前在我國(guó)住院患者中聯(lián)磺甲氧芐啶片主要用于奴卡氏菌感染、卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）的治療及免疫抑制患者預(yù)防PCP。近年來(lái)國(guó)內(nèi)ICU檢測(cè)出對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥的革蘭氏陰性腸桿菌多對(duì)磺胺類(lèi)抗生素敏感，但應(yīng)用磺胺單藥或聯(lián)合用藥治療CRE尚無(wú)報(bào)道，本例報(bào)道提供關(guān)于磺胺藥物治療CRKP經(jīng)驗(yàn)。

目前對(duì)于CRKP主要的治療方案有單用多粘菌素、替加環(huán)素、氨基糖甙類(lèi)及碳青霉烯類(lèi)抗生素，或者這幾種藥的聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥組合以多黏菌素、替加環(huán)素和碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物為基礎(chǔ)的研究報(bào)道居多，有研究表明多粘菌素聯(lián)合替加環(huán)素或氨基糖甙抗生素效果不及多粘菌素聯(lián)合碳青霉烯類(lèi)抗生素。目前普遍認(rèn)為聯(lián)合用藥臨床效果優(yōu)于單藥應(yīng)用，主要基于：（1）在體外觀察發(fā)現(xiàn)藥物的協(xié)同作用會(huì)達(dá)到更好的治療效果；（2）單藥應(yīng)用易引起耐藥。但是Falagas等回顧20個(gè)觀察性研究，發(fā)現(xiàn)單藥與聯(lián)合用藥療效之間無(wú)顯著差異。不過(guò)在重癥患者CRE菌血癥治療中聯(lián)合用藥可使死亡率可減低。

本病例患者老年人群，因?yàn)槟X梗死長(zhǎng)期臥床，反復(fù)住院，在發(fā)病前應(yīng)用抗生素時(shí)間長(zhǎng)，存在CRKP的易感因素，藥敏結(jié)果可見(jiàn)替加環(huán)素、復(fù)方新諾明敏感，但患者應(yīng)用替加環(huán)素過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，被迫停止使用。本病例患者為重癥患者，并且CRKP血流感染，聯(lián)合用藥治療可改善預(yù)后，根據(jù)藥敏結(jié)果可應(yīng)用復(fù)方新諾明，采取聯(lián)磺甲氧芐啶片聯(lián)合亞胺培南西司他丁治療?；颊咴谶@種治療中取得了良好收益，但目前還沒(méi)有磺胺治療CRE的規(guī)范，尚需在臨床實(shí)踐中逐漸探索。

CRE是新興的臨床及公共問(wèn)題，但目前可用于治療的藥物有限，極易造成感染爆發(fā)，世界各地也時(shí)有CRE爆發(fā)的報(bào)道。需積極探索切實(shí)可行的治療方法。