螺內(nèi)酯聯(lián)合貝那普利對(duì)急性前壁心肌梗死患者左心室重構(gòu)及心率變異性的影響

李獻(xiàn)良　姜先雁　蔣文彬　崔美平　郭曉　王松濤

[摘要]目的探究螺內(nèi)酯聯(lián)合貝那普利對(duì)急性前壁心肌梗死患者的左心室重構(gòu)以及心率變異性（HRV）的影響。方法選取在我院進(jìn)行治療的急性前壁心肌梗死患者80例，經(jīng)倫理委員會(huì)通過(guò)后實(shí)施，并按隨機(jī)數(shù)字表法分兩組，即試驗(yàn)組（40例）與對(duì)照組（40例），兩組均進(jìn)行常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組進(jìn)行貝那普利治療，試驗(yàn)組進(jìn)行貝那普利聯(lián)合螺內(nèi)酯治療，比較兩組患者的左心室功能與結(jié)構(gòu)以及心率變異性（HRV）的各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果與治療前相比，兩組患者治療6個(gè)月后的左心室射血分?jǐn)?shù)、rMssD、sDANN等指標(biāo)均得到了明顯改善；試驗(yàn)組的左心室射血分?jǐn)?shù)（60.97±17.33）%、rMSSD（25.42±6.59）ms、SDNN（85.81±21.51）ms、SDANN（76.71±20.72）ms明顯高于對(duì)照組的左心室射血分?jǐn)?shù)（52.44±17.01）%、rMSSD（21.89±6.52）ms、SDNN（76.38±21.44）ms、SDANN（67.61±20.79）ms；試驗(yàn)組的左心室舒張末期內(nèi)徑（45.51±13.21）mm、左心室收縮末期內(nèi)徑（36.20±10.41）mm明顯低于對(duì)照組的左心室舒張末期內(nèi)徑（51.44±13.33）mm、左心室收縮末期內(nèi)徑（41.47±10.32）mm；通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，治療6個(gè)月后，兩組左心室功能與結(jié)構(gòu)以及心率變異性（HRV）等各項(xiàng)指標(biāo)均得到了明顯改善，其中試驗(yàn)組的各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論螺內(nèi)酯聯(lián)合貝那普利治療急性前壁心肌梗死，能夠有效改善左心室射血分?jǐn)?shù)以及心率變異性的相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)而顯著提高患者心功能水平，改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]螺內(nèi)酯；貝那普利；急性前壁心肌梗死；左心室重構(gòu)；心率變異性

心肌梗死是冠心病中較嚴(yán)重的類型，尤其對(duì)于患有急性前壁心肌梗死的患者來(lái)說(shuō)，其病情更加嚴(yán)重，患者的病程進(jìn)展更加迅速。這是由于前壁在左室中占很重要的地位，當(dāng)前壁發(fā)生壞死后，壞死部分的收縮功能消失，導(dǎo)致患者的心臟不斷擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)不斷下降，進(jìn)而患者更容易發(fā)生惡性心律失常、心源性休克、心功能衰竭等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)心臟性猝死。為了更好地分析螺內(nèi)酯聯(lián)合貝那普利對(duì)急性前壁心肌梗死患者的左心室重構(gòu)以及心率變異性的影響，特在我院選取2014年6月～2015年8月的80例急性前壁心肌梗死患者，收集其資料進(jìn)行整理分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月～2015年8月在我院進(jìn)行治療的80名急性前壁心肌梗死患者作為研究對(duì)象，經(jīng)倫理委員會(huì)通過(guò)后實(shí)施，并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各40例患者。對(duì)照組中，男26例，女14例，年齡43-79歲，平均（55.0±15.4）歲，有冠心病病史19例，糖尿病病史7例，高血壓病史14例；試驗(yàn)組中，男27例，女13例，年齡44～80歲，平均（56.6±15.1）歲，有冠心病病史18例，糖尿病病史6例，高血壓病史16例。本研究均告知患者真實(shí)情況，取得其同意并簽署知情同意書。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者的病情嚴(yán)重情況、年齡、病史、性別等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合急性前壁心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為急性前壁心肌梗死；（2）所有患者均具有典型的急性前壁心肌梗死癥狀，其心肌酶譜、肌鈣蛋白均明顯升高；（3）所有患者的心電圖均發(fā)生改變，其心電圖符合前壁心肌梗死。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）服用非甾體類抗炎類、類固醇激素類等藥物的患者；（2）血鉀過(guò)高的患者（≥5.5mmol/L）；（3）腎功能不全的患者；（4）有惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病的患者；（5）對(duì)螺內(nèi)酯、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類等藥物有嚴(yán)重過(guò)敏史的患者。

1.2方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，即兩組患者均進(jìn)行藥物溶栓治療或進(jìn)行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，同時(shí)服用阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，J20080078）、氯吡格雷（杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥有限公司，J20080090），以及B受體阻滯劑、多聚不飽和脂肪酸、他汀類等藥物進(jìn)行相關(guān)抗炎、抗血小板聚集、降血壓等治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者采用貝那普利治療：口服貝那普利（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，H20043648，規(guī)格：10mg），劑量為每次5mg，每天服用一次，注意患者首次服藥，需要測(cè)血壓；試驗(yàn)組患者進(jìn)行貝那普利聯(lián)合螺內(nèi)酯治療：患者服用貝那普利（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，H20043648，規(guī)格：10mg），其用法同對(duì)照組一樣，若患者沒有出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，1周后，調(diào)節(jié)貝那普利的劑量，加至10mg，同時(shí)聯(lián)合螺內(nèi)酯（黑龍江多多藥業(yè)有限責(zé)任公司，H23020272，規(guī)格：20mg），劑量為每次20mg，每天服用一次，兩組患者均堅(jiān)持用藥6個(gè)月。在兩組患者用藥的過(guò)程中，密切觀察患者用藥后有無(wú)任何不適，若患者出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即停止用藥并通知醫(yī)生。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的左心室功能與結(jié)構(gòu)以及心率變異性（HRV）指標(biāo)。左心室功能與結(jié)構(gòu)：根據(jù)超聲心動(dòng)圖對(duì)左心室功能與結(jié)構(gòu)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，即于患者的胸骨左緣長(zhǎng)軸心室舒張末期二維取樣，二尖瓣腱索水平測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）；心率變異性（HRV）指標(biāo)根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行計(jì)算，其內(nèi)容主要包括rMSSD、SDNN、SDANN，其中rMSSD表示24h相鄰RR間期差值的均方根，SDNN表示24h正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差；SDANN表示24h每5分鐘RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差。急性前壁心肌梗死的判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)：患0者有持續(xù)性胸痛（含硝酸甘油不能夠緩解）、胸悶、心肌缺血，甚至嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、休克等；（2）心電圖：患者的心電圖發(fā)生特異性改變，即aVL、V1-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，相應(yīng)的Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)sT段壓低，同時(shí)出現(xiàn)病理陛Q波；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌壞死的化學(xué)標(biāo)志物肌鈣蛋白出現(xiàn)典型升高并逐漸下降，或者心肌壞死的化學(xué)標(biāo)志物肌酸肌酶出現(xiàn)較快速地升高和減低。左心室重構(gòu)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)B超顯示的梗死擴(kuò)展進(jìn)行評(píng)定，即2～3d內(nèi)，患者的左室周長(zhǎng)、梗死百分比的增加都大于5%。梗死周長(zhǎng)：室壁運(yùn)動(dòng)減弱、運(yùn)動(dòng)不能、運(yùn)動(dòng)不良等異常運(yùn)動(dòng)的左室內(nèi)膜長(zhǎng)度；梗死百分比：在舒張末期，梗死周長(zhǎng)與左室周長(zhǎng)之比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析時(shí)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者的左心室功能與結(jié)構(gòu)比較

與治療前相比，兩組患者治療6個(gè)月后的左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑以及左心室收縮末期內(nèi)徑均得到了明顯改善；試驗(yàn)組的左心室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，試驗(yàn)組的左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者的心率變異性比較

與治療前相比，兩組患者治療6個(gè)月后的rMSSD、SDNN、SDANN等指標(biāo)均得到了明顯改善；試驗(yàn)組的rMSSD、SDNN、SDANN均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3.討論

隨著我國(guó)人民生活水平不斷提高，心血管疾病的發(fā)病率不斷上升，尤其是心肌梗死類的冠心病，而急性前壁心肌梗死是冠心病中比較嚴(yán)重的一類；急性前壁心肌梗死患者的病情比較嚴(yán)重，常常導(dǎo)致患者心室肌細(xì)胞的微小結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，出現(xiàn)心肌纖維化、連接蛋白發(fā)生變化等，進(jìn)而使左心室的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致左心功能，尤其是左心室收縮下降功能明顯，同時(shí)導(dǎo)致單向傳導(dǎo)的速度減慢，降低患者自主神經(jīng)功能，導(dǎo)致患者迷走神經(jīng)發(fā)生損傷，增加交感神經(jīng)的張力，進(jìn)而顯著增加惡性心律失常的發(fā)生幾率，同時(shí)心率變異性的各項(xiàng)指標(biāo)不斷下降，導(dǎo)致患者更容易發(fā)生心臟性猝死。因此急性前壁梗死患者必須采取及時(shí)有效的治療。目前，臨床上的治療手段有很多，其中經(jīng)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、溶栓等治療方式可以有效抑制梗死后患者左心室重構(gòu)，但仍存在一定的缺點(diǎn)，如患者可能出現(xiàn)惡性心律失等并發(fā)癥、心功能持續(xù)惡化等；而在上述治療的同時(shí)，應(yīng)用螺內(nèi)酯聯(lián)合貝那普治療可以有效預(yù)防左心室重構(gòu)的發(fā)生，改善心率變異性的各項(xiàng)指標(biāo)，提高患者的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，試驗(yàn)組的左心室射血分?jǐn)?shù)、24h相鄰RR間期差值的均方根、24h全部竇性心博RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差、24h每5分鐘RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差明顯高于對(duì)照組；其左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑也明顯低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明螺內(nèi)酯聯(lián)合貝那普利能夠有效改善左心室重構(gòu)，降低LVEDD、LVESD，改善左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）以及rMSSD、SDNN、SDANN等心率變異性指標(biāo)，改善患者心臟神經(jīng)張力以及平衡性，提高患者自主神經(jīng)功能水平。因?yàn)榧毙郧氨谛募」Ｋ篮笞笮氖抑貥?gòu)（LVRM）的發(fā)生，與交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活、血流動(dòng)力學(xué)，以及炎性細(xì)胞因子等有一定的關(guān)系。而貝那普利是競(jìng)爭(zhēng)性血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的一種，在患者肝內(nèi)能夠水解為那普利拉，其中那普利拉能夠有效降低血管緊張素Ⅱ的生成，降低患者血管阻力，顯著抑制醛固酮的分泌，進(jìn)而能夠有效抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，有效避免心室結(jié)構(gòu)重構(gòu)；同時(shí)降低患者的心臟負(fù)荷，改善患者的心排血量。再加上聯(lián)合螺內(nèi)酯治療，其能夠有效抑制醛固酮與其受體相結(jié)合，是由于螺內(nèi)酯屬于醛固酮拮抗劑，其藥物結(jié)構(gòu)與醛固酮的結(jié)構(gòu)相似，能夠與醛固酮產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)而降低心肌膠原合成，抑制心肌纖維化，從而改善左心室重構(gòu)。其還能夠縮短患者心室、心室間的傳導(dǎo)時(shí)間，使心室內(nèi)的傳導(dǎo)速度提高，進(jìn)而顯著減少心律失常的發(fā)生，縮短其持續(xù)時(shí)間，尤其對(duì)高血壓、慢性心功能不全的患者，其能夠顯著降低心律失常的發(fā)生率，顯著改善患者預(yù)后；此外，螺內(nèi)酯能夠顯著提高心肌對(duì)兒茶酚胺的攝取能力，抑制患者交感神經(jīng)的張力，進(jìn)而顯著減少室性心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)于急性前壁心肌梗死患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)用螺內(nèi)酯聯(lián)合貝那普利治療，其效果優(yōu)于單用貝那普利治療，能夠改善降低心率變異性指標(biāo)，顯著改善患者左心室重構(gòu)，預(yù)防惡性心律失等并發(fā)癥的發(fā)生。