一體式分叉型覆膜支架治療累及髂動(dòng)脈的自發(fā)性腹主動(dòng)脈夾層2例

劉 鵬 孫自強(qiáng)顏井偉

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科，濟(jì)寧 272000

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一體式分叉型覆膜支架治療累及髂動(dòng)脈的自發(fā)性腹主動(dòng)脈夾層2例

劉 鵬 孫自強(qiáng)*顏井偉

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科，濟(jì)寧 272000

腹主動(dòng)脈夾層；支架；髂動(dòng)脈；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

據(jù)報(bào)道，絕大部分主動(dòng)脈夾層位于胸主動(dòng)脈，依據(jù)DeBakey分型，70%的主動(dòng)脈夾層發(fā)生在升主動(dòng)脈，20%發(fā)生在降主動(dòng)脈，7%發(fā)生在主動(dòng)脈弓[1]，發(fā)生在腹主動(dòng)脈的夾層較少見(jiàn)，自發(fā)性腹主動(dòng)脈夾層發(fā)病率甚低，有研究報(bào)道其發(fā)病率在主動(dòng)脈夾層患者中僅占不到2%[2]。濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科采用一體式分叉型覆膜支架治療2例累及髂動(dòng)脈的自發(fā)性腹主動(dòng)脈夾層患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

患者1，男性，38歲，因“左側(cè)腰部疼痛不適10 d”就診，有明確的高血壓病史，平時(shí)血壓控制不佳?；颊咴谕饪崎T診行泌尿系超聲、腰椎CT檢查，均未見(jiàn)異常；至泌尿外科門診行輸尿管全程CT平掃檢查發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈增粗并內(nèi)高密度影，建議行強(qiáng)化CT檢查；遂入血管外科病房治療。入院后監(jiān)測(cè)血壓190/120 mm Hg，腹部查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，行腹主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA），提示為腹主動(dòng)脈夾層，破口位于腎下腹主動(dòng)脈，累及雙側(cè)髂動(dòng)脈，于2014年11月在氣管插管全麻下行腔內(nèi)治療。

腔內(nèi)治療的手術(shù)步驟：⑴ 手術(shù)入路。取雙側(cè)腹股溝區(qū)縱切口，顯露雙側(cè)股總動(dòng)脈懸吊備用，穿刺雙側(cè)股總動(dòng)脈，導(dǎo)入8 F導(dǎo)管鞘，于右側(cè)導(dǎo)管鞘內(nèi)置入0.035 in（1 in＝0.0254 m）軟導(dǎo)絲，緩慢置入導(dǎo)絲和造影導(dǎo)管，將造影導(dǎo)管置于腹主動(dòng)脈腹腔干開(kāi)口以上水平。⑵ 數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。提示腹主動(dòng)脈下段瘤樣擴(kuò)張，可見(jiàn)夾層破口，左側(cè)髂動(dòng)脈真腔受壓，左側(cè)股動(dòng)脈置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管后造影確定位于真腔，采用翻山技術(shù)將導(dǎo)絲、導(dǎo)管置入右側(cè)股總動(dòng)脈，切開(kāi)右側(cè)股總動(dòng)脈后引出導(dǎo)絲、導(dǎo)管，退出軟導(dǎo)絲及右側(cè)的8 F導(dǎo)管鞘。⑶ 支架釋放。經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈切口送入超硬導(dǎo)絲導(dǎo)入一體式分叉型覆膜支架（AB201212），將一體式分叉型覆膜支架的分支導(dǎo)絲通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)短鞘引出體外，撤去導(dǎo)管，定位后后撤外管，預(yù)釋放覆膜支架至對(duì)側(cè)分支及分支導(dǎo)絲從外管中脫離，調(diào)整左側(cè)分支使其對(duì)準(zhǔn)左側(cè)髂動(dòng)脈后，整體下移覆膜支架使覆膜支架的分叉騎跨于主-髂動(dòng)脈分叉上，拉出主體釋放對(duì)側(cè)及同側(cè)分支，最后退出支架輸送系統(tǒng)，完成分叉型一體式覆膜支架的釋放。5 F Pigtail導(dǎo)管造影示近、遠(yuǎn)端無(wú)內(nèi)漏，左側(cè)髂支釋放不良，使用直徑10 mm球囊行支架內(nèi)擴(kuò)張，擴(kuò)張后釋放自膨式裸支架1枚（10 mm ×60 mm，Bard Luminexx）。再次造影提示夾層破口封堵滿意，主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈血流通暢?；颊?的CTA及DSA圖像，見(jiàn)圖1。

圖1 患者1的CTA及DSA圖像

患者2，男性，39歲，因“左側(cè)下腹部疼痛5 d”就診，有高血壓病史?；颊咴谕饪崎T診行全腹部CT平掃檢查發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈內(nèi)欠均勻，建議CTA檢查。遂入血管外科病房治療，入院后監(jiān)測(cè)血壓143/94 mm Hg，查體左側(cè)下腹部有明顯壓痛，左側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，左下肢皮膚溫度低，肌力正常。腹主動(dòng)脈CTA檢查提示為腹主動(dòng)脈夾層，破口位于腎下腹主動(dòng)脈，夾層向下剝離至左側(cè)髂總、髂外動(dòng)脈，左側(cè)髂總、髂外動(dòng)脈真腔明顯受壓。于2015年1月在氣管插管全麻下行腔內(nèi)治療。

DSA后經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈切口送入超硬導(dǎo)絲，導(dǎo)入一體式分叉型覆膜支架（AB201212）后釋放，左側(cè)髂外動(dòng)脈仍受壓明顯，再次置入覆膜支架2枚（8 mm×60 mm、8 mm ×80 mm，F(xiàn)luency Plus）。再次造影提示夾層破口封堵滿意，主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈血流通暢。術(shù)后3個(gè)月隨訪復(fù)查CTA，提示主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈塑形良好，無(wú)內(nèi)漏?；颊?的CTA及DSA圖像，見(jiàn)圖2。

圖2 患者2的CTA及DSA圖像

2 討論

自發(fā)性腹主動(dòng)脈夾層是極為罕見(jiàn)的主動(dòng)脈夾層病變，DeBakey等[3]隨訪研究的527例主動(dòng)脈夾層中，無(wú)1例為腹主動(dòng)脈夾層。王利新等[4]報(bào)道的386例主動(dòng)脈夾層患者中，6例為腹主動(dòng)脈夾層。劉暴等[5]2007—2011年報(bào)道了7例腹主動(dòng)脈夾層。

目前對(duì)于腹主動(dòng)脈夾層的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚并不明確，Trimarchi等[6]認(rèn)為，自發(fā)性占77%～89%，創(chuàng)傷性占17%，醫(yī)源性損傷占6%～11%。高血壓被認(rèn)為是自發(fā)性腹主動(dòng)脈夾層形成的最主要原因[7]。本組2例患者均有高血壓病史，術(shù)前均無(wú)外傷史及介入治療病史，考慮為自發(fā)性腹主動(dòng)脈夾層。

腹主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，早期易誤診，其中70%表現(xiàn)為腹痛[8]。本組2例患者均于腹部平掃CT時(shí)發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈異常改變，進(jìn)一步行CTA檢查診斷為腹主動(dòng)脈夾層，CTA可以準(zhǔn)確顯示主動(dòng)脈管腔的雙腔征，判斷分支血管及內(nèi)臟血管的受累情況以及夾層是否累及胸主動(dòng)脈[9]。本組2例患者均經(jīng)CTA明確診斷。

因腹主動(dòng)脈夾層發(fā)病極為罕見(jiàn)，所以目前沒(méi)有統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，劉暴等[5]曾嘗試根據(jù)第1破口的位置和累及內(nèi)臟及分支動(dòng)脈的情況將腹主動(dòng)脈夾層分為3型，其中破口位于腹主動(dòng)脈且未累及或部分累及腎動(dòng)脈或髂動(dòng)脈的歸為Ⅲ型。腹主動(dòng)脈夾層的自然病程目前仍不清楚，F(xiàn)arber等[10]對(duì)腹主動(dòng)脈夾層進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)夾層合并動(dòng)脈瘤導(dǎo)致破裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，比單純的主動(dòng)脈夾層或腹主動(dòng)脈瘤更高。本組2例患者進(jìn)行CTA及DSA檢查，均可見(jiàn)破口以下腹主動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張表現(xiàn)。

腹主動(dòng)脈夾層的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，內(nèi)科治療主要是控制血壓，以β受體阻滯劑為主，手術(shù)治療包括病變動(dòng)脈的人工血管置換、腔內(nèi)修復(fù)、開(kāi)窗和破口修復(fù)等，手術(shù)指征包括主動(dòng)脈破裂、下肢或內(nèi)臟動(dòng)脈缺血、不能緩解的腹痛等[11]。本組2例患者均有腹痛，且均有下肢動(dòng)脈缺血的表現(xiàn)。開(kāi)放性手術(shù)的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，夾層病變動(dòng)脈管壁條件差，增加了血管重建的困難。腔內(nèi)支架治療腹主動(dòng)脈夾層安全、有效且術(shù)后并發(fā)癥低，可直接阻斷主動(dòng)脈，避免進(jìn)腹，輸血量少，住院時(shí)間短，感染等并發(fā)癥少[12]，應(yīng)列為首選[13]。

對(duì)于夾層累及髂動(dòng)脈而腹主動(dòng)脈真腔本身無(wú)明顯瘤樣擴(kuò)張的患者，腹主動(dòng)脈一般難以容納對(duì)側(cè)肢體，因此分支型支架并不適合此種病變。對(duì)于此種類型病變，王利新等[4]報(bào)道，可選擇直管型覆膜支架置入腹主動(dòng)脈從而隔絕夾層破口，并采用封堵或結(jié)扎的方法處理病變側(cè)髂動(dòng)脈，防止病變側(cè)髂動(dòng)脈的倒灌血流，同時(shí)單肢行恥骨上股-股動(dòng)脈解剖外旁路術(shù)以恢復(fù)病變側(cè)血流。本研究中2例患者選擇了一體式分叉型覆膜支架，最大的優(yōu)點(diǎn)是其直徑匹配腹主動(dòng)脈真腔，可以徹底防止支架移植物的遠(yuǎn)端移位，符合人體血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，且未改變腹主動(dòng)脈血流分流的位置，更符合解剖和生理特點(diǎn)，既閉合了夾層破口，又重建了受累髂動(dòng)脈血流，恢復(fù)了病變側(cè)下肢動(dòng)脈供血，而且從隨訪的結(jié)果來(lái)看，腹主、髂動(dòng)脈重塑效果滿意。

應(yīng)用一體式分叉型覆膜支架進(jìn)行自發(fā)性腹主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療，效果滿意，不僅能封堵夾層破口，還能重塑主動(dòng)脈，有著很好的應(yīng)用前景，但遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。

[1] Roberts CS, Roberts WC. Aortic dissection with the entrance tear in abdominal aorta[J]. Am Heart J, 1991, 121 (6 Pt 1): 1834-1835.

[2] Mantelas M, Antonitsis P, Kaitzis D, et al. Spontaneous isolated dissection of the abdominal aorta: single-center experience[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2009, 8 (4): 398-401.

[3] DeBakey ME, McCollum CH, Crawford ES, et al. Dissection and dissecting aneurysms of the aorta: twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically[J]. Surgery, 1982, 92 (6): 1118-1134.

[4] 王利新，符偉國(guó)，郭大喬，等. 腔內(nèi)修復(fù)治療腎下腹主動(dòng)脈夾層六例經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華普通外科雜志，2007，22（9）：687-690.

[5] 劉暴，宋小軍，鄭月宏，等. 孤立性自發(fā)性中主動(dòng)脈夾層患者的診斷與治療[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（42）：2967-2970.

[6] Trimarchi S, Tsai T, Eagle KA, et al. Acute abdominal aortic dissection: insight from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD)[J]. J Vasc Surg, 2007, 46 (5): 913-919.

[7] Graham D, Alexander JJ, Franceschi D. The management of localized abdominal aortic dissections[J]. J Vasc Surg, 1988, 8 (5): 582-591.

[8] Mózes G, Gloviczki P, Park WM, et al. Spontaneous dissection of the infrarenal abdominal aorta[J]. Semin Vasc Surg, 2002, 15 (2): 128-136.

[9] Theisen D, von Tengg-Kobligk H, Michaely H, et al. CT angiography of the aorta[J]. Radiologe, 2007, 47 (11): 982-992.

[10] Farber A, Lauterbach SR, Wagner WH, et al. Spontaneous infrarenal abdominal aortic dissection presenting as claudication: case report and review of the literature[J]. Ann Vasc Surg, 2004, 18 (1): 4-10.

[11] Ferko A, Krajina A, Jon B, et al. Dissection of the infrarenal aorta treated by stent graft placement[J]. Eur Radiol, 1998, 8 (2): 298-300.

[12] EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial[J]. Lancet, 2005, 365 (9478): 2179-2186.

[13] Drury D, Michaels JA, Jones L, et al. Systematic review of recent evidence for the safety and efficacy of elective endovascular repair in the management of infrarenal abdominal aortic aneurysm[J]. Br J Surg, 2005, 92 (8): 937-946.

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10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.20

*通信作者：孫自強(qiáng)，E-mail：Sunziqiang1893@sina.com