關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)的幾點思考

■ 王 陽李欣慧

關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)的幾點思考

■ 王 陽①李欣慧①

醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)院安全 安全保障義務(wù) 侵權(quán)責(zé)任

患者摔倒、砸傷或被盜情況在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會發(fā)生，而醫(yī)院是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么責(zé)任等問題爭議不斷。作者對“安全保障義務(wù)”的理論基礎(chǔ)及法律適用進(jìn)行分析，為如何界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)的合理范圍及醫(yī)院如何從設(shè)施設(shè)備方面和服務(wù)管理兩方面履行安全保障義務(wù)提供建議。

【Key words】medical institute， hospital safety， safety assurance obligation， tort liability

【Abstract】when patients accidentally injured， such as fall or stolen in medical organization， it’s controversial that whether the hospital should be and how to be responsible for this. This article not only analyzes the theoretical basis and application of law on "security obligations"， but also provides suggestions on how to define security obligations of medical organizations and how to carry out security duties from the facility equipment and service management.

Author’s address：Affiliated Beijing Hospital of TCM， Capital Medical University， No.23， Meishuguan Houjie Road， Dongcheng District，Beijing， 100010， PRC

近幾年醫(yī)患糾紛呈逐年上升趨勢，除了由于診療服務(wù)產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛外，諸如患者在醫(yī)院摔傷、住院期間財物被盜，候診期間病歷藍(lán)本丟失，甚至受到他人故意傷害等情況也層出不窮。在發(fā)生上述突發(fā)情況后，醫(yī)患雙方對于責(zé)任的認(rèn)定往往無法達(dá)成共識，筆者擬從醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)的角度為醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理該類糾紛提供參考。

1　醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)的內(nèi)容界定

1.1安全保障義務(wù)概念

安全保障義務(wù)，又曾稱作“安全關(guān)照義務(wù)”、“安全注意義務(wù)”、“交易安全義務(wù)”等，自《侵權(quán)責(zé)任法》出臺后，“安全保障義務(wù)”這一表述得到學(xué)術(shù)界普遍使用。關(guān)于安全保障義務(wù)的概念，我國民法學(xué)者的主要觀點有如下幾種［1-2］：（1）經(jīng)營者對服務(wù)場所的安全保障義務(wù)，是指經(jīng)營者在經(jīng)營場所對消費者、潛在消費者或者進(jìn)入服務(wù)場所的人之人身、財產(chǎn)安全依法承擔(dān)的安全保障義務(wù)；（2）安全保障義務(wù)是從事住宿、餐飲、娛樂、金融、旅游等經(jīng)營活動以及其他社會活動的自然人、法人、其他組織負(fù)有的，在合理限度范圍內(nèi)的照顧、保護(hù)顧客或參與活動者的人身與財產(chǎn)安全的義務(wù)；（3）民法上的安全保障義務(wù)，是指在某些特定的法律關(guān)系中，一方當(dāng)事人對另一方當(dāng)事人的人身、財產(chǎn)之安全負(fù)有關(guān)照和采取措施加以保護(hù)的義務(wù)。

1.2安全保障義務(wù)淵源

安全保障義務(wù)制度的痕跡最早發(fā)端于古羅馬時期。羅馬法對旅店業(yè)主提出保障旅客安全的義務(wù)，“對于客人所攜帶物品之毀損滅失，除能證明系因不可抗力或者旅客自己之過失所致者外，應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任”，羅馬法的規(guī)定為安全保障義務(wù)制度的產(chǎn)生奠定了基礎(chǔ)［1］。

在大陸法系國家中，安全保障義務(wù)最早在德國得到應(yīng)用、創(chuàng)新和發(fā)展。1902年“枯樹案”和1903年的“道路撒鹽案”提出“交通安全注意義務(wù)”，主要是為解決如道路、公園、橋梁、公園等道路交通設(shè)備引起的交通事故的責(zé)任歸屬問題。不同的是“道路撒鹽案”中，法院提出無論國家或私人只要以其土地供公眾交通之用，均應(yīng)盡到保障交通安全的義務(wù)，突破了僅要求公權(quán)部門履行該義務(wù)的界限。1921年“獸醫(yī)案”，法院在判決過程中，將“交通安全注意義務(wù)”的外延擴(kuò)展至“一般（社會）安全注意義務(wù)”，并由此以后將安全注意義務(wù)適用于生活的所有領(lǐng)域。

法國最高法院在1896年6月16日的著名判決中根據(jù)《法國民法典》第1384（1）條責(zé)令雇主承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任時，將雇主的義務(wù)解釋為安全注意義務(wù)，并適用于契約領(lǐng)域。而后“富斯特訴里昂足球俱樂部案”的審判表明未盡安全保障義務(wù)除了需要承擔(dān)契約責(zé)任，還被侵權(quán)法所調(diào)整。英美法系國家并無安全保障義務(wù)的法律理論，而是通過Macpherson v.Buick Motor Co. Donoghue v. Stevenson、Anns v.Merton London Borough Council等案件逐漸建立了注意義務(wù)在侵權(quán)法中的位置，而未納入安全保障義務(wù)之中［1］。

1.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)內(nèi)容

雖然公立醫(yī)院在營利性質(zhì)上和賓館、餐飲、商場以及娛樂場所等不同，但是社會營利性并非是判斷經(jīng)營者是否需要承擔(dān)安全保障義務(wù)的惟一標(biāo)準(zhǔn)。患者就診問醫(yī)，醫(yī)生救治患者就是醫(yī)院的日常經(jīng)營活動，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)場所的提供者和管理者，應(yīng)當(dāng)在合理限度內(nèi)對患者及醫(yī)療服務(wù)的其他參與者盡到安全保障義務(wù)，在合理范圍內(nèi)保障其人身及財產(chǎn)安全。筆者認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全保障義務(wù)有兩個層次含義：第一個層次為一般注意義務(wù)，即任何法律主體都需要承擔(dān)的、不因自己控制下的物件或人員給他人造成損害的義務(wù)；第二個層次是在自己控制領(lǐng)域內(nèi)發(fā)生第三人侵害時的防范、制止與救助義務(wù)，避免因不作為對權(quán)利人造成侵害。

2　醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)合理范圍

我國關(guān)于安全保障義務(wù)的立法并不完善，主要規(guī)定有：2003年《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第6條；2009年12月26日全國人大常委會通過的《侵權(quán)責(zé)任法》第37條；前者以司法解釋的形式對安全保障義務(wù)人、所保障法益范圍、責(zé)任形態(tài)及對第三人的追償權(quán)進(jìn)行了界定，后者承繼了《解釋》的基本框架，擴(kuò)大了安保義務(wù)人范圍，廢除了追償權(quán)。

安全保障義務(wù)與其他義務(wù)一樣，應(yīng)具有設(shè)定的合理性和適用的可行性，有底線、有范圍，經(jīng)營者或社會活動組織者安全保障義務(wù)設(shè)定的基礎(chǔ)是平衡群體利益，合理分配社會正義。嚴(yán)格的注意義務(wù)，可以極大限度地保護(hù)社會活動中合法權(quán)益受到侵害的當(dāng)事人，但是毫無邊界的義務(wù)卻給義務(wù)人過重的法律負(fù)擔(dān)，影響社會利益均衡。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為患者提供醫(yī)療服務(wù)，通過診療行為減輕患者病痛，促進(jìn)患者康復(fù)；提供安全的醫(yī)療環(huán)境，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必不可少的服務(wù)。然而，筆者認(rèn)為即便本質(zhì)上認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)也屬于服務(wù)場所，它卻具有和旅館、娛樂場所、旅游業(yè)等其他經(jīng)營者截然不同的特點。如：就診患者可能生理上受疾病限制，或精神上飽受病痛煎熬等造成了患者對就診環(huán)境的要求各不相同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)負(fù)有的安全保障義務(wù)程度也就各不相同，這些特點應(yīng)當(dāng)作為界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)時的考量因素。我們可以從以下三方面因素來判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到安保義務(wù)：第一，設(shè)施與設(shè)備是否安全。無論《人身損害賠償司法解釋》第6條第1款，還是《侵權(quán)責(zé)任法》第37條第1款所規(guī)定的義務(wù)，基本等同于一般的安全注意義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為一個半開放的公共場所，應(yīng)對其控制內(nèi)的物件盡到高度注意義務(wù)，避免對前來就醫(yī)的患者人身或財產(chǎn)安全造成損害。所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保證其建筑物、公共設(shè)施、器械設(shè)備等符合國家設(shè)計及安全標(biāo)準(zhǔn)，并執(zhí)行嚴(yán)格的巡查、檢修制度，確保設(shè)施設(shè)備的安全運行，及時消除隱患。第二，提示與告知是否完善。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)對象的特殊性，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了保證設(shè)施符合標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備安全運行之外，還要根據(jù)服務(wù)群體的特點，對可能存在危險義務(wù)的方面，加以提示或明顯警示。比如清潔地板后地面打滑，應(yīng)設(shè)置警示標(biāo)志，提醒患者注意；在病房探視時間人員來往復(fù)雜的情況下，應(yīng)提醒病人妥善保管財物；醫(yī)院公共飲水設(shè)備旁應(yīng)有標(biāo)示提醒患者避免燙傷等。筆者認(rèn)為，陪護(hù)的義務(wù)提示與告知是在醫(yī)院中比較特殊的一種情況，在我國法律中，目前并未明確規(guī)定陪護(hù)人員與醫(yī)院的責(zé)任劃分標(biāo)準(zhǔn)。這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者開設(shè)家屬陪護(hù)時詳盡告知陪護(hù)必要性，陪護(hù)人員注意事項以及簽訂相應(yīng)的陪護(hù)告知文件來明確醫(yī)患雙方的責(zé)任與義務(wù)，為處理意外情況提供依據(jù)。第三，是否盡到制止、勸阻與救助義務(wù)。這里是指在第三人侵權(quán)的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合理限度內(nèi)對于違法行為的注意、制止義務(wù)。所謂“合理限度”，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對第三人造成損害的賠償責(zé)任應(yīng)以“其能夠防止或者制止損害的范圍”為限，這是因為醫(yī)療機(jī)構(gòu)是以救死扶傷、診療疾病為主要義務(wù)，安全保障義務(wù)僅為醫(yī)療服務(wù)合同的隨附義務(wù)，而不是一種高度全方位的保護(hù)義務(wù)［3-5］。如患者胡某于某醫(yī)院行痔瘡手術(shù)，出院當(dāng)日早7點左右，胡某想去洗澡后回家。胡某所在病房衛(wèi)生間無法洗澡，他便到對面病房借用洗澡間，而將自己的新手機(jī)放在病床上，半個小時后回到病房發(fā)現(xiàn)手機(jī)不翼而飛。患者告訴護(hù)士后，護(hù)士立刻報警，并上報保衛(wèi)部門?；颊哒业结t(yī)院相關(guān)部門，要求賠償其新手機(jī)或現(xiàn)金8千余元，否則拒不出院。據(jù)監(jiān)控錄像顯示：事發(fā)時間段，僅有一名男性（經(jīng)辨認(rèn)，非醫(yī)院職工）進(jìn)出過胡某的房間，且事發(fā)時間為早餐送餐時間，允許家屬進(jìn)出病房。該案例是屬于第三人侵權(quán)的典型，筆者認(rèn)為醫(yī)院已盡到對違法行為的注意義務(wù)，理由如下：（1）病房為了保證醫(yī)護(hù)人員巡視方便，搶救及時，要保持房門暢通，不能鎖門；（2）案發(fā)時為早餐送餐時間，人員來往復(fù)雜，醫(yī)院無法對來往病房的人員設(shè)立安全檢查關(guān)卡或者實施身份驗證；（3）在胡某發(fā)現(xiàn)手機(jī)被盜后，病房護(hù)士長立刻報警、保衛(wèi)處配合調(diào)取監(jiān)控錄像，盡力控制危害繼續(xù)發(fā)展。

3　醫(yī)院履行安全保障義務(wù)幾點建議

3.1設(shè)施設(shè)備方面

3.1.1設(shè)施建造與設(shè)備配備。醫(yī)院建筑除了應(yīng)符合國家的工程質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)符合綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范。后者對于醫(yī)院的建筑物出入口、電梯、樓梯、廁所以及室內(nèi)裝修與防護(hù)等都有詳盡規(guī)定，比如樓梯的踏步寬度不得小于0.28米，高度不得大于0.16米等。如果沒有國家強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或者達(dá)到進(jìn)行此等經(jīng)營所需要達(dá)到的安全標(biāo)準(zhǔn)。如患者王某在某醫(yī)院就診，候診時椅子突然向后仰翻，患者仰面摔倒，致頭部縫合5針。經(jīng)事后查證，因起固定作用的螺絲松動，造成椅子仰翻摔傷患者，造成患者王某人身傷害而引發(fā)糾紛，這是由于醫(yī)院設(shè)施缺陷且未及時修理造成，所以醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)未盡安全保障義務(wù)所引發(fā)的賠償責(zé)任。

3.1.2定期維護(hù)與巡查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行勤勉維護(hù)，經(jīng)常排查設(shè)備隱患，及時消除不安全因素，保證設(shè)備的良好運行狀態(tài)，保證建筑物和相關(guān)配套設(shè)施在整個運營過程中一直符合安全標(biāo)準(zhǔn)。比如螺釘固定的候診座椅，應(yīng)定期加固螺絲；消防器具要定期檢查是否失效；自動扶梯要定期保養(yǎng)，確保正常運行等。如患者武某因肺癌二期化療住進(jìn)某醫(yī)院。某日凌晨，武某未按傳呼器也未叫醒陪護(hù)的女兒就自己下床如廁，結(jié)果剛下床就摔倒在病房內(nèi)，被診斷為胸椎壓縮性骨折。摔傷當(dāng)時地面并無積水，也不濕滑，但患者拒不出院。由于當(dāng)武某的病情需要家屬陪護(hù)，所以醫(yī)院需充分向陪護(hù)人員告知患者病情與陪護(hù)必要性，醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定定時查房以外，對于高齡、肢體活動不利等患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要對病房地面的平整度、積水情況等定期巡查，排除隱患。若本案病房地面防滑等符合標(biāo)準(zhǔn)，不存在安全隱患，筆者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對武某摔傷不承擔(dān)責(zé)任。

3.2服務(wù)管理方面

3.2.1不安全因素提示說明。即便遵循同樣的設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)對象的特殊性也要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在履行安全保障義務(wù)時比其他經(jīng)營場所更加細(xì)致、全面。比如飯店、娛樂場所等經(jīng)營者保證電梯按照安全標(biāo)準(zhǔn)運行即可，而醫(yī)院為保證患者出入電梯安全、及時發(fā)現(xiàn)電梯內(nèi)突發(fā)情況，往往要求配備電梯員。所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對本單位人流情況進(jìn)行統(tǒng)計，對醫(yī)院的地面材質(zhì)、濕滑程度和地面坡度等有充分了解，平時可以設(shè)置溫馨提示牌、張貼“注意安全”等警示標(biāo)志，在人流密集的時候可以安排導(dǎo)醫(yī)人員提醒就診患者。

同時，針對住院患者，安全保障義務(wù)還體現(xiàn)在醫(yī)師對于易跌倒、墜床等高風(fēng)險患者的風(fēng)險告知。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對病人及其陪護(hù)人員充分告知風(fēng)險防范措施，主動進(jìn)行防跌勸告。

3.2.2制止侵害與協(xié)助救治。主要是指面對第三人侵害時醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在其義務(wù)及能力范圍內(nèi)保護(hù)服務(wù)對象人身、財產(chǎn)不受侵害；損害已經(jīng)發(fā)生時，應(yīng)當(dāng)及時報警、果斷制止違法行為，并在必要時給予救助，將損害程度降至最低。如胡某案例中，手機(jī)丟失以后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要及時報警，保衛(wèi)處配合公安調(diào)取監(jiān)控錄像，進(jìn)行排查等。

那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時制止侵害與協(xié)助救治，首先應(yīng)按照《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設(shè)指導(dǎo)意見》來配置標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量的保安是硬件要求，從人防、物防、技防、巡防四個方面入手，防御外來侵害。其次，面對侵害時，雖不要求普通醫(yī)護(hù)人員像公安部門一樣完全控制局面，全面消除妨害，并抓獲行為人，但是應(yīng)當(dāng)盡力制止，及時報警。最后，在危險發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)盡力救助，必要時及時轉(zhuǎn)診，避免因不作為承擔(dān)責(zé)任。

［1］ 張新寶，唐青林.經(jīng)營者對服務(wù)場所的安全保障義務(wù)［J］.法學(xué)研究，2003，25（3）:70-92.

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李欣慧：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系部，研究實習(xí)員

E-mail：xinhui_2010@126.com

Thoughts on the hospital security obligation /

WANG Yang， LI Xinhui// Chinese Hospitals. -2016，20（5）:49-51

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，100010 北京市東城區(qū)美術(shù)館后街23號

2016-01-25］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）