循證醫(yī)學結合PBL教學模式在血液內(nèi)科實習教學中的應用

余景星，尹靈梅，尹列芬，周澤平昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院血液科，云南昆明　650101

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循證醫(yī)學結合PBL教學模式在血液內(nèi)科實習教學中的應用

余景星，尹靈梅，尹列芬，周澤平
昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院血液科，云南昆明650101

［摘要］為了提高教學質(zhì)量，我們在血液病實習教學中嘗試循證醫(yī)學結合PBL教學模式進行教學。該文就傳統(tǒng)教學模式存在的弊端，循證醫(yī)學及PBL教學模式的概念，循證醫(yī)學結合PBL教學模式在血液病實習教學中應用的必要性和意義，循證醫(yī)學結合PBL教學模式應用中存在的問題與思考等內(nèi)容進行探討，是為循證醫(yī)學結合PBL教學模式在血液內(nèi)科實習教學中的應用，提供更有效的研究論證。

［關鍵詞］循證醫(yī)學；PBL；血液內(nèi)科；實習教學

醫(yī)藥技術的發(fā)展，對醫(yī)學領域人員自身的專業(yè)技能素質(zhì)提出可更高標準的要求，傳統(tǒng)的醫(yī)學教育已不能滿足時下醫(yī)學發(fā)展需要。對此，加強新形勢下的醫(yī)學改革，培養(yǎng)一批專業(yè)素質(zhì)過硬且富有創(chuàng)新能力的職業(yè)人才，已成為當下醫(yī)學發(fā)展的首要途徑。

1　傳統(tǒng)教學模式存在的弊端

在傳統(tǒng)教學模式的應用下，帶教老師血液病實習教學已成為一個流程化的教學。在血液病實習教學中，帶教老師普遍采用經(jīng)驗教學法，即根據(jù)以往的經(jīng)驗，結合血液病的教學素材，開展統(tǒng)一化的教學。此種教學方式，不僅缺乏教學的靈活性，限制了學生的自由發(fā)揮空間，還造成創(chuàng)新力的匱乏，不利于學生醫(yī)學知識的全面化發(fā)展。

此外，血液病學科的知識更新率高，尤其與分子生物學、細胞遺傳學等學科關系密切，其治療過程中放、化療、造血干細胞移植等方法的運用，均是內(nèi)科學學習的難點，內(nèi)容不僅多而且復雜，使學生學習起來感覺枯燥乏味、晦澀難懂，故學習積極性不高，參與臨床實習時，面對患者常常無從下手，不能把理論知識靈活運用于臨床實踐，無法適應從學生到醫(yī)師的角色轉換。因此，探討更合理高效的教學模式具有重要意義。

2　循證醫(yī)學及PBL教學模式的概念

循證醫(yī)學作為實證醫(yī)學的一種醫(yī)學教學模式，其教學的主要目的，是希望通過臨床實踐讓學生自己發(fā)現(xiàn)問題，然后根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，提出對應假設，并搜集證據(jù)，證明自己的假設理論是否正確［1］。在循證醫(yī)學中，特別強調(diào)對科學證據(jù)的使用，即學生或是教師的任何醫(yī)療決策必須建立在科學論證的基礎上。

PBL教學法最早由加拿大McMaster大學醫(yī)學院提出并實施應用。其完整的概念由美國南伊利諾伊大學醫(yī)學院的Howard Barrows提出［2］。PBL教學法的核心思想是將問題作為學習的起點，教學過程中以學生為中心，教師采用提問的方式，以小組為單位圍繞臨床問題進行討論，目的是啟發(fā)學生去思考、探索，最終解決問題。它打破了學科間的界限，具有以問題為基礎、以學生為中心、以教師為引導，學生自主學習的特點，讓學生真正意義上成為學習的主體。

循證醫(yī)學與PBL教學模式有機結合，有望成為內(nèi)科學實習教學的新方式。這種教學方法不僅能體現(xiàn)PBL教學模式的優(yōu)點，如，激發(fā)學生的學習熱情，培養(yǎng)團隊協(xié)作精神，提高表達、溝通能力等；還能通過循證過程的展示與實踐，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力，能促進學生樹立科學的醫(yī)學觀，使其在后續(xù)醫(yī)學生涯中持續(xù)進步。

3　循證醫(yī)學結合PBL教學模式在血液內(nèi)科實習教學中的應用

通過醫(yī)學實習生對循證醫(yī)學醫(yī)學文獻檢索、評價，讓學生對循證醫(yī)學有一個由淺到深的認識，并借此對循環(huán)醫(yī)學產(chǎn)生濃郁的興趣，激發(fā)學生自主學習。循證醫(yī)學結合PBL教學模式具體應用流程如下。

①接診新入院患者后由帶教老師根據(jù)患者情況提出問題；②要求學生依據(jù)該問題進行文獻檢索，匯總證據(jù)，然后遵循PBL教學法的相關流程展開小組討論；③把學生匯總整理的參考文獻與暫定的方案進行比對和評價，找出疾病的最佳證據(jù)；④把最佳證據(jù)應用于病患的診斷治療之中；⑤對循證醫(yī)學實踐結果進行后效評價［3］。

例如接診一例白細胞明顯升高，伴脾臟腫大，疑診為慢性粒細胞白血病的患者后，提出的問題是：①需進一步做哪些檢查以協(xié)助診斷？②高白細胞血癥會導致哪些并發(fā)癥？需要如何處理？③慢性粒細胞白血病的診斷、鑒別診斷、治療方案？要求學生根據(jù)問題查閱文獻資料，并進行分析、匯總，然后進行小組討論，根據(jù)得到的證據(jù)初步制定診療計劃。在臨床教師引導下進行循證實踐，介紹循證醫(yī)學實踐的核心問題—“證據(jù)要分級，推薦有級別”；即，所檢索到的文獻眾多，但是其質(zhì)量和論證的力度各不相同，要根據(jù)質(zhì)量和可靠程度分級，真實、可靠、論證力度強的證據(jù)才能被臨床采用。實習醫(yī)師缺乏全面判斷能力，故實際操作中以搜尋教科書、專著、指南等論證力強的證據(jù)為主。根據(jù)當前最佳證據(jù)對該診療方案進行評價、改進，最終制定優(yōu)化方案，按計劃實施，完成相關檢查與治療，并進一步隨訪證據(jù)的有效性。通過這一過程的實踐，激發(fā)學生的學習熱情，培養(yǎng)團隊協(xié)作精神，提高表達、溝通能力等；還能通過循證過程的展示與實踐，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力，學生由被動接受知識灌輸改為主動汲取相關知識，實現(xiàn)由學生角色向醫(yī)師角色的轉換。實習生以醫(yī)師的身份參與整個診療過程中，加深了對慢性粒細胞白血病的認識，特別是其分子生物學、細胞遺傳學特點、TKI分子靶向治療機制等重點、難點內(nèi)容更易于掌握。經(jīng)歷這一循證實踐過程以后，實習醫(yī)師的臨床思維、臨床技能得到鍛煉，培養(yǎng)了其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，對其后續(xù)醫(yī)學生涯中持續(xù)進步具有一定意義。另外，此種方式，還能通過循證過程的展示與實踐，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力，能促進學生樹立科學的醫(yī)學觀，使其在后續(xù)醫(yī)學生涯中持續(xù)進步。

4　循證醫(yī)學結合PBL教學模式在臨床實習中的應用

4.1循證醫(yī)學結合PBL教學模式在臨床實習中的應用問題

醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革深入，創(chuàng)新型的醫(yī)學人才已經(jīng)是各大醫(yī)學招生的首要考慮因素。然而，我國的醫(yī)學課程教學中，過度注重理論醫(yī)學知識的學習，忽略了對醫(yī)學內(nèi)容的具體實踐操作，束縛了學生在臨床醫(yī)學上的發(fā)展。此外，因為學生對授課教師的過分依賴，造成學生在臨床醫(yī)學學習過程中的滿速化發(fā)展，沒有任何的主動意識，更談不上學生利用課間時間搜查各項醫(yī)學信息資源，幫助自己解決臨床醫(yī)學上的困惑。

4.2循證醫(yī)學結合PBL教學模式在臨床實習中的應用解決方案

循證醫(yī)學結合PBL教學模式不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學教學，它是以問題為導向，以病例為先導的醫(yī)學教學。它能讓學生接觸到具體的臨床例子，通過教師的啟發(fā)引導式教學，讓學生根據(jù)醫(yī)學問題自主搜尋相關的信息材料，并與周圍同學針對課程問題進行研究探討，進而通過自己的能力獲取醫(yī)學問題的答案。這樣一來，不僅能增加學生對臨床醫(yī)學知識的了解，還能增加學生的學習動力，使得學生能夠自發(fā)性地進行臨床醫(yī)學病例的鉆研。

伴隨著醫(yī)學改革的發(fā)展和信息教學水平的提升，循證醫(yī)學結合PBL教學模式在醫(yī)學問題檢索上，也上升到一個新的高度。例如前期的臨床教學檢索中，學生只會應用百度進行文獻檢索，這樣搜尋到的文獻知識不僅專業(yè)水平低，而且多數(shù)都是推薦性參考文獻，對臨床醫(yī)學的問題探索并沒有明顯的幫助意義。然而，將循證醫(yī)學和PBL教學模式結合，學生在搜索文獻的引擎選擇、文獻資料的可信度評價和文獻分析能力上都有顯著的提高，尤其是一些證據(jù)水平較高的對照性試驗，學生完全可以借助自己的能力進行系統(tǒng)化的臨床分析。這對學生今后的臨床實踐操作，提供了可信度較高的參考資料，避免其在今后的臨床實踐中出現(xiàn)低級錯誤。

5　循證醫(yī)學結合PBL教學模式應用中存在的問題與思考

循證醫(yī)學結合PBL教學模式的應用中，比較講究科學論據(jù)，也就是說所提出的每一項治療方法，背后都有可靠的科學數(shù)據(jù)論證支持。此外，為了加強循證醫(yī)學和PBL教學模式在血液病實習教學中的科學性和嚴謹性，在找出最佳方案的同時，還應該針對方案進行科學論證和評價，因此，循證醫(yī)學臨床實踐的學生需要具有專業(yè)理論知識的同時，還應該有獲取當前最新的資料、信息以及科學研究成果的能力，并對獲得的信息進行評價、分析。教師在教學中不能按部就班地講授，而是將重點放在指導學生如何分析問題、解決問題，教授學生解決問題的思路、原則以及判斷評價方法［4-6］。這就要求教師必須具有豐富的專業(yè)基礎知識、臨床知識及循證醫(yī)學知識。由此可見，循證醫(yī)學結合PBL教學模式對教師及學生都具有較高要求。此外，學生在每個科室實習期短，而循證醫(yī)學臨床實踐過程要求學生花費大量的時間與精力查閱資料、文獻，故實施起來也存在一定難度?？傊?，循證醫(yī)學是一種全新的教學模式，其建立并非一日之功，是一項復雜的系統(tǒng)工程，必然要經(jīng)歷一個艱難探索的過程。

綜上所述，經(jīng)過循證醫(yī)學和PBL教學模式的實踐發(fā)現(xiàn)，在血液病學臨床教學中，引入循證醫(yī)學和PBL教學模式，既可以激發(fā)學生對臨床醫(yī)學的學習興趣，還能提高學生文獻理論搜查和醫(yī)患溝通能力，具有很好的實用性。在血液內(nèi)科臨床實習的教育過程中貫徹循證醫(yī)學的核心思想，讓醫(yī)學生從一開始接觸臨床即引起對循證醫(yī)學的重視，促使醫(yī)學生樹立正確的學習觀念及終身教育的觀念，從而推動醫(yī)學的發(fā)展。

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Evidence-based Medicine in Combination with PBL in Clinical Probation Teaching in Department of Hematology

YU Jing-xing，YIN Ling-mei，YIN Lie-fen，ZHOU Ze-ping
Dept.of Hematology，The 2nd Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan Provicne，650101 China

［Abstract］In order to improve the teaching quality，we tried Evidence-based medicine in combination with PBL in Clinical Probation Teaching in Department of Hematology.The authors discuss the necessity and Significance of using Evidencebased medicine in combination with PBL mode in clinical probation of hematology in view of the drawbacks of the traditional teaching method.Key Words：Evidence-based medicine；PBL；hematology。This is also for evidence-based medicine in combination with the application of PBL teaching mode in the blood internal medicine practice teaching，provide more effective research.

［Key words］Evidence-based medicine；PBL；Blood Department of Internal Medicine；Practice Teaching

［中圖分類號］R4

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）04（a）-0149-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.10.149

［作者簡介］余景星（1982.8-），女，云南騰沖人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事惡性血液病的診治。

收稿日期：（2016-01-03）