泌尿外科腹腔鏡教學(xué)與規(guī)范化培訓(xùn)探討

劉孝東，王耀眾，謝波濤，張建華，申吉泓，陳劍珩.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外一科，云南昆明　65003；.云南省曲靖市第二人民醫(yī)院泌尿外科，云南曲靖　655000

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泌尿外科腹腔鏡教學(xué)與規(guī)范化培訓(xùn)探討

劉孝東1，王耀眾1，謝波濤2，張建華1，申吉泓1，陳劍珩1
1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外一科，云南昆明650032；2.云南省曲靖市第二人民醫(yī)院泌尿外科，云南曲靖655000

［摘要］隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，外科手術(shù)治療逐漸向以腔鏡技術(shù)為主的微創(chuàng)治療方向發(fā)展。在泌尿外科當(dāng)中，內(nèi)鏡診療是常用的一種診療手段，主要包括膀胱鏡、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等，腹腔鏡手術(shù)獲得快速發(fā)展。得益于腹腔鏡診療技術(shù)的優(yōu)越性，此項(xiàng)技術(shù)在泌尿外科手術(shù)治療當(dāng)中獲得廣泛的應(yīng)用，取得了良好的治療效果，對(duì)于泌尿外科技術(shù)的診斷和治療都做出了巨大的貢獻(xiàn)。

［關(guān)鍵詞］腹腔鏡；腫瘤切除；微創(chuàng)意識(shí)；教學(xué)探索

在當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，微創(chuàng)外科的理念已經(jīng)得到了廣泛的宣傳和推廣，得到醫(yī)療工作者的接受和認(rèn)可，外科診療技術(shù)也逐漸向微創(chuàng)化方向發(fā)展，并與傳統(tǒng)開放手術(shù)外科相互融合，獲得擴(kuò)展和延伸，而外科微創(chuàng)化的發(fā)展得益于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，主要以腹腔鏡技術(shù)為主。對(duì)于外科醫(yī)生來說，樹立微創(chuàng)觀念至關(guān)重要，這是對(duì)外科醫(yī)生的一個(gè)基本要求，同時(shí)也是外科醫(yī)生應(yīng)該具備的基本素質(zhì)。但是，在泌尿外科臨床教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)學(xué)生及年輕的外科醫(yī)生微創(chuàng)觀念非常薄弱，并沒有真正認(rèn)識(shí)到微創(chuàng)治療的重要性。鑒于此，如何強(qiáng)化學(xué)生的微創(chuàng)意識(shí)是一個(gè)非常值得探討的問題，下面該文主要針對(duì)這一問題展開討論。

1　資料與方法

1.1基礎(chǔ)理論與手術(shù)錄相教學(xué)相結(jié)合

首先需要講解腎上腺的解剖、腎上腺的生理功能以及腎上腺腫瘤切除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，當(dāng)學(xué)生掌握了基本的理論知識(shí)，導(dǎo)師就需要給學(xué)生反復(fù)播放手術(shù)操作錄相，讓學(xué)生更加直觀地理解理論知識(shí)。講解時(shí)需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)兩個(gè)問題：一是腹腔鏡設(shè)備的使用；二是手術(shù)操作方法，把握手術(shù)治療的要點(diǎn)問題，并且還需要結(jié)合手術(shù)錄像讓學(xué)生了解腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性，另外還需要重點(diǎn)分析并發(fā)癥的防治問題，提高學(xué)生對(duì)腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)發(fā)生并發(fā)癥潛在危險(xiǎn)性的重視程度，臨床上常見的并發(fā)癥為右側(cè)腔靜脈的損傷、肝臟的損傷、左側(cè)胰腺的損傷、脾臟的損傷等［1］。

1.2手術(shù)觀摩與示教教學(xué)相結(jié)合

學(xué)生在多次觀看手術(shù)錄相之后，就可以進(jìn)入手術(shù)觀摩階段，這時(shí)候?qū)W生對(duì)手術(shù)過程有了比較全面的了解，從而可以在觀摩手術(shù)時(shí)領(lǐng)會(huì)老師的講解、跟上老師的節(jié)奏。在示教中主要強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：一是如何正確使用超聲刀，這一點(diǎn)是教學(xué)的重中之重，需要提高重視；二是如何在腹腔鏡下對(duì)腎上腺血管進(jìn)行辨認(rèn)；三是如何在腹腔鏡下辨認(rèn)下腔靜脈；四是左側(cè)及右側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)的不同注意事項(xiàng)等。這一教學(xué)可以使學(xué)生在腹腔鏡的輔助下更好的觀察病變位置，手術(shù)視野更加寬廣，解剖更清晰。腹腔鏡手術(shù)治療的時(shí)間為30～60 min左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)的開放性腎上腺腫瘤切除術(shù)治療的時(shí)間。在此教學(xué)過程中，學(xué)生會(huì)真正體會(huì)到該技術(shù)的優(yōu)越性，從而提高微創(chuàng)治療的意識(shí)，牢固樹立微創(chuàng)觀念［2-3］。

1.3術(shù)后通過患者的管理強(qiáng)化微創(chuàng)觀念

在手術(shù)之后，可以讓學(xué)生親自參與患者管理，對(duì)患者管理的過程中需要密切觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，并將術(shù)后恢復(fù)的情況和傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者治療的臨床指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，這些指標(biāo)主要包括患者下床活動(dòng)的時(shí)間、術(shù)后疼痛情況、進(jìn)食情況、切口的大小、肌肉損傷以及住院的時(shí)間等等，通過對(duì)兩種手術(shù)治療效果對(duì)比之后，學(xué)生就可以直觀認(rèn)識(shí)到腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的優(yōu)越性［4］。

1.4組織討論，加深鞏固理解

為了進(jìn)一步擴(kuò)大教學(xué)范圍，教師可以組織學(xué)生進(jìn)行討論，讓學(xué)生對(duì)比腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)的優(yōu)越性，并發(fā)表自己的看法，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到腹腔鏡微創(chuàng)治療優(yōu)越性的同時(shí)提高學(xué)生們學(xué)習(xí)興趣。另外，在腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)教學(xué)后，教師還需要給同學(xué)們陸續(xù)播放了單孔腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)、腹腔鏡腎癌癌根治術(shù)、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)以及達(dá)芬奇手術(shù)等錄相，提高學(xué)生們對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療的認(rèn)識(shí)和了解，豐富學(xué)生們的知識(shí)，擴(kuò)大學(xué)生們的知識(shí)面［5-6］。在臨床教學(xué)中，我們通過播放錄像、手術(shù)示教以及術(shù)后管理患者等教學(xué)方法，再加上將腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)的對(duì)比分析等方法，多數(shù)的學(xué)生都可以認(rèn)識(shí)到微創(chuàng)手術(shù)治療的優(yōu)越性，從而欣然接受這一新理論、新技術(shù)，并且很多學(xué)生都渴望了解更多的微創(chuàng)方面的知識(shí)，學(xué)習(xí)的興趣高漲，為他們以后參加臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，達(dá)到了教學(xué)目的。另外，通過對(duì)新技術(shù)、新知識(shí)的學(xué)習(xí)可以有效的彌補(bǔ)教材的不足，豐富學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備。

2　討論

2.1微創(chuàng)觀念的樹立

微創(chuàng)顧名思義就是指在外科實(shí)踐中在保證達(dá)到最佳的治療效果的基礎(chǔ)上最大程度地減少對(duì)機(jī)體造成的損傷，這是外科操作技術(shù)的關(guān)鍵所在，無論在何時(shí)或者外科技術(shù)發(fā)展到何種程度，微創(chuàng)這種觀念將始終存在于外科領(lǐng)域的每一個(gè)環(huán)節(jié)。其實(shí)微創(chuàng)觀念實(shí)際上是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)傳統(tǒng)觀念，由來已久，外科手術(shù)的微創(chuàng)化是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要追求，我們認(rèn)為對(duì)于年輕的泌尿外科醫(yī)生首先要建立起微創(chuàng)的觀念［7］。

Halsted是美國近代外科的奠基人之一，他發(fā)明了蚊式血管鉗，提出了對(duì)組織輕柔操作、銳性解剖分離、正確止血、避免大塊結(jié)扎、手術(shù)野清晰干凈、采用好的縫合材料這六大輕柔外科原則［8］。1985年英國泌尿外科醫(yī)生提出了“微侵人”或“微侵襲操作”的概念［9］，將內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用在泌尿路結(jié)合的治療當(dāng)中，1987年法國醫(yī)生Philip Mouret完成了世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，從而開辟了腹腔鏡外科學(xué)的時(shí)代，極大推動(dòng)了微創(chuàng)外科學(xué)的發(fā)展。

黃志強(qiáng)院士指出，微創(chuàng)理念即是減少創(chuàng)傷量總和，主要包含機(jī)械、生理、心理、精神上的不良剌激，貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期，并且還可以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)控創(chuàng)傷反應(yīng)的過程，從而達(dá)到改善創(chuàng)傷的愈合的目的。微創(chuàng)是外科學(xué)的發(fā)展方向和重要的發(fā)展趨勢(shì)，得益于其優(yōu)越性微創(chuàng)精確的器械操作已經(jīng)逐漸替代傳統(tǒng)的外科操作，并且發(fā)展出一套新的培養(yǎng)模式，這種培養(yǎng)模式強(qiáng)調(diào)以病人為中心，循證為依據(jù)，微創(chuàng)為方向，著力培養(yǎng)微創(chuàng)整體觀及先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)。因此，外科醫(yī)生需正確理解微創(chuàng)的內(nèi)涵，樹立和強(qiáng)化正確的微創(chuàng)觀念。

2.2微創(chuàng)觀念應(yīng)貫穿于臨床的診治過程

微創(chuàng)觀念如同無菌觀念一樣，始終存在于臨床的每一個(gè)環(huán)節(jié)。不是僅局限于手術(shù)操作和手術(shù)技術(shù)，泌尿外科醫(yī)生從接診患者開始就面臨有創(chuàng)還是微創(chuàng)、無創(chuàng)的選擇。外科疾病如果用簡(jiǎn)單無創(chuàng)或創(chuàng)傷小的檢查能夠明確診斷，就不需要做進(jìn)一步的檢查，實(shí)際上就體現(xiàn)了微創(chuàng)觀念。手術(shù)是外科治療的主要方式，外科醫(yī)生一直在努力摒棄各種對(duì)患者造成創(chuàng)傷的治療方式。比如輕中度的良性前列腺增生癥，我們會(huì)首選藥物治療，而不是馬上就想到給患者手術(shù)。如果患者是＜4 cm的腎癌，我們首選的是保留腎單位的腫瘤切除術(shù)而不是腎癌根治術(shù)，這樣患者的腎臟功能就得到了保護(hù)。如果患者是腎上腺腫瘤，我們首選的手術(shù)是腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)，而不是開放性腎上腺腫瘤切除術(shù)。當(dāng)然任何一種治療手段都有其本身的局限性，選用前應(yīng)認(rèn)真考慮得失及近遠(yuǎn)期效果，全面評(píng)估后做出正確選擇［10］。

2.3任何手術(shù)形式均不能忽視微創(chuàng)觀念

微創(chuàng)技術(shù)具有很大的優(yōu)越性，主要包括切口小、手術(shù)時(shí)間短、臟器騷擾少、臟器功能恢復(fù)快、全身反應(yīng)亦輕、恢復(fù)快及住院時(shí)間短，為外科手術(shù)開辟了一條微侵襲的新途徑。但是無論任何手術(shù)都有一定的局限性，術(shù)者一定要嚴(yán)格把握手術(shù)指征并遵循微創(chuàng)操作。另外，盡管腔鏡手術(shù)治療的創(chuàng)傷較小，但是并不是所有的患者都適合，有些患者仍需要施行開放性手術(shù)，在手術(shù)過程中，外科醫(yī)生手術(shù)操作要輕柔，盡量減少對(duì)患者造成的創(chuàng)傷。

2.4重視患者心理上的微創(chuàng)

手術(shù)治療不僅對(duì)患者生理生產(chǎn)生不利的影響，而且會(huì)對(duì)患者的心理也造成嚴(yán)重不利的影響，使患者產(chǎn)生多種負(fù)面情緒，這對(duì)于手術(shù)治療的效果是十分不利的，外科醫(yī)師一定要提高對(duì)患者心理的重視程度，可以通過交流、談心、手機(jī)短信等多種方式，提高患者對(duì)醫(yī)生的信任度，從而減輕心理壓力，主動(dòng)積極配合醫(yī)生的治療。

綜上所述，對(duì)于外科醫(yī)師來說，牢固樹立微創(chuàng)觀念至關(guān)重要，在教學(xué)以及實(shí)踐當(dāng)中，必須認(rèn)真培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生及年輕臨床外科醫(yī)生的微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)外科技術(shù)，提高微創(chuàng)意識(shí)，以促使他們?cè)趯?shí)踐當(dāng)中自覺遵循和貫徹微創(chuàng)理念及微創(chuàng)技術(shù)。

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［10］方針強(qiáng)，王祥衛(wèi)，易善紅，等.虛擬現(xiàn)實(shí)模擬器和手術(shù)演示在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11（5）：528-530.

By Laparoscopic Adrenalectomy Strengthen Urology Hospital Doctor Teaching Minimally Conscious

LIU Xiao-dong1，WANG Yao-zhong1，XIE Bo-tao2，ZHANG Jian-hua1，SHEN Ji-hong1，CHEN Jian-heng1
1.Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan Province，650032 China；2.Department of Urology，Qujing Second People's Hospital，Yunnan Province，Qunjing，Yunnan Province，655000 China

［Abstract］with the constant improvement of the medical technical level，gradually to cavity mirrors surgical treatment technology of minimally invasive treatment direction.In urology，endoscopic diagnosis and treatment is one of the very common diagnostic methods，mainly including cystoscope，ureteroscopy and percutaneous nephroscope，laparoscopic，laparoscopic surgery for rapid development.Thanks to the superiority of laparoscopic diagnosis and treatment technology，the technology in urological surgical treatment for a wide range of applications，has obtained the good curative effect，for the diagnosis and treatment of urology techniques have made great contributions.

［Key words］Laparoscopic；Tumor resection；Minimally invasive consciousness；Exploration of teaching

［中圖分類號(hào)］R699-4

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）04（a）-0140-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.10.140

［作者簡(jiǎn)介］劉孝東（1967.5-），男，山東菏澤人，博士，副教授，主要從事泌尿系腫瘤、微創(chuàng)泌尿外科方面臨床、教學(xué)研究。

［通訊作者］陳劍珩（1973.2-），男，浙江蘭溪人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤及微創(chuàng)外科手術(shù)，E-mail：cjh 0216@163.com。

收稿日期：（2016-01-08）