基于風(fēng)險管理的醫(yī)院內(nèi)部控制探討

徐靜，于允圣.濰坊市婦幼保健院，山東濰坊　60；.濰坊市紅十字中心血站，山東濰坊　604

基于風(fēng)險管理的醫(yī)院內(nèi)部控制探討

徐靜1，于允圣2
1.濰坊市婦幼保健院，山東濰坊261011；2.濰坊市紅十字中心血站，山東濰坊261041

該文通過對醫(yī)院內(nèi)部控制工作現(xiàn)狀的分析，揭示了目前醫(yī)院內(nèi)控運(yùn)行中的重點(diǎn)難點(diǎn)問題和存在的不足，并提出了加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控的建議和措施，以規(guī)避醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)的順利實現(xiàn)，保障醫(yī)院健康有序持續(xù)的發(fā)展。

醫(yī)院；內(nèi)部控制；探討

［Abstract］The paper reveals the key points and difficult points in internal control operation and disadvantages in the hospital at present by the analysis of hospital internal control work status and puts forward suggestions and measures of enhancing hospital internal control in order to avoid the management risk of the hospital，promote the smooth realization of management aims of the hospital and ensure the healthy，orderly and sustainable development of the hospital.

［Key words］Hospital；Internal control；Study

內(nèi)部控制是指單位為實現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定制度，實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟(jì)活動的風(fēng)險進(jìn)行防范和管控，目的是規(guī)范單位經(jīng)濟(jì)行為、保證信息質(zhì)量真實可靠、保護(hù)資產(chǎn)的安全完整、促進(jìn)法律法規(guī)和內(nèi)部規(guī)章制度的有效遵循，提高經(jīng)營管理效率、保障單位發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)營目標(biāo)的順利實現(xiàn)。隨著醫(yī)改工作的陸續(xù)推進(jìn)，醫(yī)院運(yùn)行模式和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制不斷改進(jìn)和完善，各項經(jīng)營措施不斷出新，醫(yī)療市場形成前所未有的競爭態(tài)勢，醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險也應(yīng)時而生。國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中要求：公立醫(yī)院要改革內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，建立健全內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度；新《醫(yī)院財務(wù)制度》也明確指出：健全財務(wù)管理制度，完善內(nèi)部控制機(jī)制，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)活動的財務(wù)控制和監(jiān)督，防范財務(wù)風(fēng)險，是醫(yī)院財務(wù)管理的主要任務(wù)之一。由此可見，內(nèi)部控制作為醫(yī)院經(jīng)營管理的一個有效手段，已經(jīng)成為醫(yī)院規(guī)避風(fēng)險、健康運(yùn)行的重要保障。

1　醫(yī)院內(nèi)部控制工作現(xiàn)狀

1.1認(rèn)識不足，風(fēng)險意識不到位

1.1.1醫(yī)院高層管理者對內(nèi)部控制的重視程度不夠醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層大多來自于醫(yī)療一線，“一把手”往往出身于學(xué)科帶頭人或業(yè)務(wù)骨干，重醫(yī)療輕管理的現(xiàn)象，不僅源于管理知識的缺乏和不系統(tǒng)，更重要的是管理層對醫(yī)院管理的認(rèn)識誤區(qū)，以及風(fēng)險意識和風(fēng)險管理理念的缺失［1］。有的領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為臨床醫(yī)療是掙錢的，管理是花錢的，在內(nèi)控管理上加大投入，只會增加醫(yī)院的運(yùn)行成本，帶不來直接的經(jīng)濟(jì)效益，不符合成本效益的原則；有的領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，內(nèi)部控制是財務(wù)部門和審計部門的事情，是科室的內(nèi)部工作；也有的領(lǐng)導(dǎo)考慮到內(nèi)控工作的特殊性，認(rèn)為加強(qiáng)內(nèi)控會制約醫(yī)院的創(chuàng)新能力，不利于醫(yī)院抓住各種發(fā)展機(jī)遇，因而對內(nèi)控工作的支持力度不夠，忽視了醫(yī)院經(jīng)營的風(fēng)險管理。

1.1.2醫(yī)院職工對內(nèi)部控制的認(rèn)識不到位在醫(yī)療行業(yè)相對寬松的管理體制和運(yùn)行機(jī)制下，沒有形成良好的醫(yī)院內(nèi)控文化氛圍。醫(yī)院職工對內(nèi)部控制沒有準(zhǔn)確的認(rèn)識，認(rèn)為這是領(lǐng)導(dǎo)的事情、是相關(guān)科室的事情，與己無關(guān)，因此很難形成全員參與的局面；也由于職工參與決策的意識較差，對醫(yī)院的經(jīng)營管理沒有主人翁的責(zé)任感和使命感，對參與內(nèi)控沒有積極性；尤其是有些重點(diǎn)科室或敏感崗位的人員，甚至對內(nèi)部控制持排斥的態(tài)度，導(dǎo)致內(nèi)控工作開展的難度加大。

1.2缺乏規(guī)范的行業(yè)內(nèi)部控制制度

2012年11月財政部頒布《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，隨即市面上也推出《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制制度設(shè)計操作指南》教材，對行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制提供了制度依據(jù)和行為規(guī)范。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)既屬于公共事業(yè)單位，又有經(jīng)營的性質(zhì)，其工作內(nèi)容有其專業(yè)性，需要制定專門的行業(yè)內(nèi)控制度和規(guī)范，以指導(dǎo)和約束醫(yī)院的經(jīng)營管理活動。原國家衛(wèi)生部2006年出臺了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》，《規(guī)定》的發(fā)布對醫(yī)院內(nèi)控制度建設(shè)起到了一定的促進(jìn)作用，但僅僅從財務(wù)會計的角度作出了界定，涵蓋的內(nèi)容尚不全面。有的醫(yī)院自己也制定了相應(yīng)的內(nèi)控工作制度，但往往是有制度無落實，有章不循、或者是制度沒有隨著內(nèi)外部環(huán)境的變化不斷完善和修訂，起不到應(yīng)有的作用。有的基層醫(yī)院干脆就沒有制定制度，導(dǎo)致內(nèi)控工作成為虛談［2］。

1.3內(nèi)部控制體系構(gòu)建不夠完善

1.3.1組織機(jī)構(gòu)不健全大多數(shù)公立醫(yī)院沒有建立健全內(nèi)控組織機(jī)構(gòu)體系，沒有內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組，沒有獨(dú)立的內(nèi)控職能部門，缺少風(fēng)險評估機(jī)構(gòu)和內(nèi)控考核評價部門，內(nèi)控職能一般是放在醫(yī)院財務(wù)部門或者是審計部門，有的醫(yī)院歸在紀(jì)檢部門，有的則合并在院辦公室，有些醫(yī)院甚至沒有確定的內(nèi)控牽頭部門，內(nèi)控工作基本沒有被納入工作日程。即便是有牽頭部門，內(nèi)控工作開展中也缺乏了獨(dú)立性的保證，執(zhí)行力度明顯不夠。加之沒有專職的分管領(lǐng)導(dǎo)，對內(nèi)控工作的協(xié)調(diào)不到位，使內(nèi)控工作的效率大打折扣。

1.3.2內(nèi)容規(guī)劃不夠全面內(nèi)控制度設(shè)計的全面性原則規(guī)定：內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)貫穿決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過程，覆蓋單位及其所屬機(jī)構(gòu)的各種業(yè)務(wù)和事項。在醫(yī)院內(nèi)控的實際工作中，往往只開展了事中或事后控制，對于決策的事前控制很難做到。同時醫(yī)院的內(nèi)控主要針對的是經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動，對于醫(yī)院管理活動和醫(yī)療業(yè)務(wù)活動也鮮有涉及。

1.3.3內(nèi)控方法缺乏適應(yīng)性在醫(yī)院內(nèi)控機(jī)制尚不完善的情況下，內(nèi)控措施和方法明顯呈現(xiàn)其弱勢。多數(shù)醫(yī)院采用的是會計系統(tǒng)、財產(chǎn)保護(hù)和授權(quán)批準(zhǔn)等控制方法，對于預(yù)算、績效、成本以及信息化技術(shù)等控制方法運(yùn)用的還相對較少，不能適應(yīng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和醫(yī)院經(jīng)營活動的日趨復(fù)雜化。

1.3.4風(fēng)險評估機(jī)制未建立隨著醫(yī)院外部環(huán)境、經(jīng)濟(jì)活動、管理要求的變化，醫(yī)院的風(fēng)險點(diǎn)要適時進(jìn)行評估，《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》要求，經(jīng)濟(jì)活動風(fēng)險評估至少每年進(jìn)行一次。但在實際工作中往往缺乏風(fēng)險評估工作機(jī)制，沒有相應(yīng)的組織和人員去承擔(dān)這項工作。不了解風(fēng)險點(diǎn)在哪里，內(nèi)控工作重點(diǎn)就無從入手，直接影響到醫(yī)院經(jīng)營活動的效率和效果。

1.3.5缺乏有效的獎懲制度科學(xué)合理的獎懲制度是內(nèi)部控制有效實施的關(guān)鍵。據(jù)了解，當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院缺失對內(nèi)控工作的考核和評價，沒有建立相應(yīng)的指標(biāo)體系，對于內(nèi)控執(zhí)行結(jié)果的考量不系統(tǒng)、不科學(xué)，因而缺少獎懲的依據(jù)和抓手。況且在實際工作中，“以罰為主”的內(nèi)控獎懲措施占據(jù)主導(dǎo)地位，執(zhí)行好的沒有獎勵，執(zhí)行不好受到處罰，不能很好地調(diào)動職工參與的積極性和主動性，內(nèi)控結(jié)果得不到充分運(yùn)用。

1.4部門之間溝通不暢

由于內(nèi)部控制注重監(jiān)督與檢查的環(huán)節(jié)，在工作中會涉及到相關(guān)部門的責(zé)任、權(quán)利和利益關(guān)系，加之管理者與被管理者存在信息的不對稱，如果對方對內(nèi)控的認(rèn)識不足，忽視部門間的整體配合，就會造成內(nèi)部溝通渠道不暢，影響內(nèi)控的工作效率。工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)低，溝通協(xié)調(diào)能力欠缺也是溝通不暢的重要原因。

1.5內(nèi)控人員專業(yè)素質(zhì)不高

醫(yī)院的內(nèi)控工作大多由財務(wù)人員或?qū)徲嬋藛T擔(dān)任，沒有經(jīng)過正規(guī)的專業(yè)培訓(xùn)，受本身的知識背景和專業(yè)所限，對內(nèi)控的工作內(nèi)容、方法、程序、技能等了解不透徹，僅僅憑經(jīng)驗開展工作，往往達(dá)不到內(nèi)控的更高要求。同時由于個別人員缺乏專業(yè)素養(yǎng)或從眾心理，不能從高度上認(rèn)識內(nèi)控的重要意義，工作中存在懈怠心理，執(zhí)行力往往會受到影響［3］。

1.6內(nèi)部控制監(jiān)管不到位

從主管部門的角度講，有要求卻無考核。盡管要求所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定內(nèi)控制度，按規(guī)范做好內(nèi)控工作，但年度考核中一般不涉及內(nèi)部控制的考評（重大事故除外）。財政部門、審計機(jī)關(guān)作為內(nèi)控管理的權(quán)力和業(yè)務(wù)部門，平時也疏于對公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管和指導(dǎo)。會計師事務(wù)所作為中介機(jī)構(gòu)，雖然會受托為醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)控評價，但主要也取決于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的主觀意識，沒有形成常態(tài)化或強(qiáng)制性的評價機(jī)制。從醫(yī)院自身角度來看，對內(nèi)控仍然是粗放式管理模式，以不出原則性問題為基準(zhǔn)，即使是在內(nèi)控工作中發(fā)現(xiàn)問題，往往也大事化小，尤其受管理體制影響，醫(yī)院在人員管理方面存在局限性，人事處理的約束較多。再者，對于醫(yī)院內(nèi)控部門和人員，也缺乏反考核和監(jiān)督機(jī)制［4］。

2　加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的幾點(diǎn)建議

2.1建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，實行院長職業(yè)化

科學(xué)的管理體制是內(nèi)部控制有效實施的基礎(chǔ)。建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，實行政事分開、管辦分開，科學(xué)界定醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)，賦予管理者相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)，使管理者具有責(zé)任感和使命感，從而調(diào)動內(nèi)控管理的潛能。高層管理者的態(tài)度決定了醫(yī)院的內(nèi)控基調(diào)，從而直接影響到全院職工的內(nèi)控意識。內(nèi)部控制的難點(diǎn)之一就是強(qiáng)化醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的重視程度，推行醫(yī)院院長職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)是解決這一問題的有效途徑。院長的管理知識豐富了，內(nèi)控意識自然就強(qiáng)，相應(yīng)的制度、措施、考核等陸續(xù)就會跟進(jìn)，同時也帶動和督促全院職工對內(nèi)控的貫徹落實，實現(xiàn)全員參與。

2.2完善內(nèi)部控制組織架構(gòu)

成立兼有內(nèi)控智囊和一定裁判權(quán)的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定內(nèi)部控制制度、內(nèi)控管理程序，根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和年度計劃，審定內(nèi)控工作目標(biāo)和重點(diǎn)，制定內(nèi)控考核獎懲措施等。建立獨(dú)立的內(nèi)控職能部門或牽頭部門，負(fù)責(zé)按照規(guī)范和制度要求組織實施醫(yī)院的內(nèi)部控制工作，并將內(nèi)控運(yùn)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時糾偏，不可逆轉(zhuǎn)事項及時上報內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組。組建內(nèi)控風(fēng)險評估機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)每年對關(guān)鍵業(yè)務(wù)點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行風(fēng)險評估，以確定內(nèi)控年度工作重點(diǎn)。成立內(nèi)控考核評價部門，不僅對內(nèi)部控制工作的實施情況進(jìn)行監(jiān)督，更對重大事項的內(nèi)控執(zhí)行情況進(jìn)行綜合鑒證和評價。

2.3健全內(nèi)部控制制度體系

根據(jù)財政部《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》和原衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本單位事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和經(jīng)營管理目標(biāo)，制定符合醫(yī)院自身特點(diǎn)的內(nèi)部控制制度、風(fēng)險評估制度、信用報告制度、考核評價制度等，并隨著內(nèi)外部環(huán)境的變化和管理活動的要求不斷修訂完善，制度的設(shè)計要力求符合客觀實際，可操作性要強(qiáng)。

2.4科學(xué)規(guī)劃內(nèi)控工作方案

制定科學(xué)合理的方案是內(nèi)控有效實施的依據(jù)和保障。如果醫(yī)院內(nèi)控人員專業(yè)能力不能勝任，可以借助社會咨詢公司或會計師事務(wù)所的力量，對醫(yī)院內(nèi)控管理工作的整體方案進(jìn)行設(shè)計。

2.4.1風(fēng)險識別由風(fēng)險評估機(jī)構(gòu)全面梳理醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程，尤其要關(guān)注醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、合資合作以及新技術(shù)新項目的引進(jìn)，通過風(fēng)險分析、評估和識別，找出關(guān)鍵風(fēng)險點(diǎn)，確定內(nèi)控的工作方向。

2.4.2規(guī)劃內(nèi)容內(nèi)控工作內(nèi)容及范圍的規(guī)劃，要遵循全面性、重要性、制衡性、適應(yīng)性以及成本效益原則，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和經(jīng)營管理目標(biāo)，本著先急后緩、分清主次，分別從單位層面和業(yè)務(wù)層面科學(xué)規(guī)劃內(nèi)控工作重點(diǎn)，特別要關(guān)注醫(yī)院重點(diǎn)項目。內(nèi)控工作要全程覆蓋，包括事前、事中和事后控制。

2.4.3制定細(xì)則內(nèi)控由誰來實施，具體執(zhí)行者是否對內(nèi)控充分了解，過程如何控制，方法是否科學(xué)，程序是否合理，溝通有無障礙，是否易于操作等等，都是制定實施細(xì)則需要重點(diǎn)考慮的問題。

2.4.4考核評價建立內(nèi)控考核體系，對內(nèi)控的執(zhí)行情況和監(jiān)督管理情況進(jìn)行綜合鑒證和評價，與醫(yī)院績效考核相銜接，納入科室或個人績效分配。同時要制定獎懲激勵措施，激勵方式要多樣化，不僅有懲，也要有獎，對在內(nèi)控工作中執(zhí)行較好的科室或個人要予以肯定和表彰；對重大違規(guī)事項，要加大懲戒力度，提高違規(guī)成本，例如問責(zé)、約談、誡勉等。

2.5創(chuàng)新內(nèi)控信息化手段

工欲善其事，必先利其器。隨著醫(yī)院醫(yī)療和管理信息化的不斷升級，內(nèi)控管理也需要加大計算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)的挖掘力度［5］。

2.5.1建立職工個人征信平臺利用信息化系統(tǒng)的支撐，提高信息采集水平，建立內(nèi)控信息平臺，形成醫(yī)院大數(shù)據(jù)的一個分支。在此基礎(chǔ)上，延伸建立醫(yī)院職工個人征信系統(tǒng)，職工信譽(yù)度可按需從征信系統(tǒng)調(diào)取，作為任用、晉升、調(diào)動的相關(guān)依據(jù)。

2.5.2建立內(nèi)控預(yù)警體系分析提煉篩選不同項目、不同業(yè)務(wù)的相應(yīng)過程控制指標(biāo)，通過信息技術(shù)建立醫(yī)院內(nèi)部控制預(yù)警體系，對醫(yī)院的重大事項和經(jīng)營項目實行臨界點(diǎn)控制、干預(yù)和糾正，促進(jìn)醫(yī)院的健康有序運(yùn)行和發(fā)展。

2.6加強(qiáng)內(nèi)控相關(guān)知識培訓(xùn)

鑒于目前醫(yī)院對內(nèi)控的認(rèn)識不足和專業(yè)人員的缺乏，需要加強(qiáng)對內(nèi)控相關(guān)知識的培訓(xùn)和強(qiáng)化。培訓(xùn)的內(nèi)容不僅包含內(nèi)控管理知識、業(yè)務(wù)技能、溝通技巧，更重要的是理念和意識的疏導(dǎo)，讓大家真正意識到內(nèi)部控制的重要意義，自覺自律地去貫徹和執(zhí)行。培訓(xùn)的范圍要涵蓋全院職工，從院級領(lǐng)導(dǎo)到中層干部以至普通員工都要普及，真正做到全員參與。

2.7建立內(nèi)部控制監(jiān)管機(jī)制

上級行政主管部門要建立監(jiān)管機(jī)制，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理水平作為年度績效考評的一項內(nèi)容，與醫(yī)院的等級評審、職稱評聘、職工的薪酬、院長的年薪等掛鉤。財政部門、審計機(jī)關(guān)要不定期對所屬醫(yī)療單位進(jìn)行內(nèi)控監(jiān)督與檢查。醫(yī)院內(nèi)部成立專門的考核組織，實時監(jiān)控內(nèi)部控制的執(zhí)行和落實情況，并將考核結(jié)果和績效分配密切掛鉤，同時定期委托會計師事務(wù)所對本單位內(nèi)控執(zhí)行情況進(jìn)行審核與評價，對存在的問題及時發(fā)現(xiàn)、糾正和處理。

總之，醫(yī)院內(nèi)部控制作為醫(yī)院內(nèi)部管理的一個手段，要成為一個常態(tài)化的工作，積極扎實深入地開展，以有效規(guī)避醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)的順利實現(xiàn)，保障醫(yī)院健康有序可持續(xù)發(fā)展。

［1］蘇紅.醫(yī)院內(nèi)部控制的實施方法研究［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2014 （9）：57-59.

［2］趙中華.醫(yī)院內(nèi)部控制規(guī)范建設(shè)的實施路徑與思考［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2014（11）：42-44.

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Study on Hospital Internal Control Based on Risk Management

XU Jing1，YU Yun-sheng2
1.Maternal and Child Health Care Hospital of Weifang，Weifang，Shandong Province，261011 China；2.Blood Station，Weifang Red Cross Center，Weifang，Shandong Province，261041 China

R19

A

1672-5654（2016）05（c）-0007-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.15.007

徐靜（1972.9-），女，山東青州人，本科，高級會計師，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理。
于允圣（1970.10-），男，山東濰坊人，大專，工程師，研究方向：醫(yī)療衛(wèi)生信息化管理。

2016-02-26）