關于新醫(yī)改醫(yī)聯(lián)體建設中的倫理問題探討

孫昌林，向小曦（武漢市中心醫(yī)院黨委辦公室，湖北　武漢　430014，scl2@163.com）

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關于新醫(yī)改醫(yī)聯(lián)體建設中的倫理問題探討

孫昌林，向小曦
（武漢市中心醫(yī)院黨委辦公室，湖北武漢430014，scl2@163.com）

〔摘要〕目前醫(yī)聯(lián)體建設中還面臨諸多倫理困境，需著力解決政府責任缺位、責任利益平衡、分級診療和分工協(xié)作等一系列關鍵問題。通過對倫理問題產生的制度、社會歷史和思想認識根源進行分析，提出了以公平為價值取向構建制度坐標，以倫理共同體為約束形成責任利益平衡機制，以倫理責任為框架達成社會共識的對策，從而解決醫(yī)聯(lián)體建設面臨的倫理問題。

〔關鍵詞〕新醫(yī)改；醫(yī)聯(lián)體；倫理問題；資源配置

1　實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置是新醫(yī)改的重要目標

1.1公平可及、群眾受益是新醫(yī)改的出發(fā)點和立足點

新醫(yī)改開宗明義提出“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供”。改革的目的十分明確，就是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標［1］。因而，新醫(yī)改從改革方案設計、衛(wèi)生制度建立到服務體系建設都要求始終堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性原則，把保障公民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的基本權利作為政府應盡的職責，把公平可及、群眾受益作為新醫(yī)改的根本出發(fā)點和立足點，這也是醫(yī)聯(lián)體建設的出發(fā)點和立足點。

1.2科學合理的醫(yī)療資源配置是實現(xiàn)醫(yī)療服務公平的基礎

作為醫(yī)療衛(wèi)生服務的物質基礎，衛(wèi)生資源的合理配置和有效利用是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的基礎。任何制度環(huán)境下，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對于人們的健康期望和醫(yī)療服務需要而言都是稀缺的。新醫(yī)改對醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置和調整不僅是一種技術行為，也是一種社會行為。在配置和調整過程中，必須強調政府履職盡責，各方利益平衡，科學合理規(guī)劃，才能實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平正義。

1.3建立醫(yī)聯(lián)體是實現(xiàn)醫(yī)療服務公平的重要形式

建立醫(yī)療聯(lián)合體，就是要通過醫(yī)療資源縱向整合，推動大中型醫(yī)院對基層醫(yī)療機構的技術輸出和人才流動，在聯(lián)合體內實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源的共享，提升基層醫(yī)療機構的服務能力和管理水平，搭建起分工合理、協(xié)作密切的醫(yī)療服務體系，逐步建立起分級醫(yī)療、基層首診和雙向轉診制度［1］，使居民常見病、多發(fā)病、慢性病得到可及、方便、就近治療，疑難重癥得到及時轉診，享受便捷暢通的高質醫(yī)療，從而保障醫(yī)療服務的公平公正落到實處。

2　當前醫(yī)聯(lián)體建設中凸顯的倫理問題

2.1政府責任倫理缺位

平等、公正是我國治國理政的核心價值，需要有一個合適的政策來確保那些自然和社會機遇較差的人，也能公平地享有社會發(fā)展帶來的惠益［2］。衛(wèi)生資源作為一種公共產品，不會自發(fā)地實現(xiàn)公平分配，政府的責任就是通過公共政策的制度安排保障其公平分配。從目前各地醫(yī)聯(lián)體探索的現(xiàn)況來看，不少地方采用以行政手段、考核指標為主的組織形式，多數(shù)醫(yī)聯(lián)體的建立以利益為導向的傾向明顯，這樣無疑有悖公益性。其問題癥結在于體現(xiàn)公益性的制度安排尚未建立，合理的區(qū)域醫(yī)療資源配置規(guī)劃尚未清晰，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥尚未建立聯(lián)動機制，政府與市場的邊界尚未清晰界定等。

2.2大醫(yī)院以資源為導向，忽視社會效益

以資源為導向，是指大醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設中單純以衛(wèi)生資源的增量作為主要衡量指標，不斷擴張，互相攀比，忽視了衛(wèi)生資源的外部性。新醫(yī)改提出組建醫(yī)聯(lián)體的目的，是為了發(fā)揮大醫(yī)院對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的支持作用，帶動其能力提升和共同發(fā)展，實現(xiàn)不同層級醫(yī)療資源得到充分利用，居民就診合理分流，形成分級診療格局，解決“看病難、看病貴”問題，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生公平。但當前一些大醫(yī)院利用資源優(yōu)勢，跑馬圈地，搶占市場，不僅會擠壓基層醫(yī)院的生存空間，而且大規(guī)模擴張產生的費用最終也會轉嫁到患者身上，這無疑有悖醫(yī)聯(lián)體建立的初衷，也會造成新的醫(yī)療資源配置不公平。

2.3醫(yī)聯(lián)體內部責任和利益平衡機制尚未形成

責任和利益平衡是影響醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的根本所在。由不同層級醫(yī)療機構組成的醫(yī)聯(lián)體，在目前我國醫(yī)療機構行政區(qū)劃、隸屬關系復雜的現(xiàn)狀下，不同機構之間在資源整合、利益訴求等方面必然存在管理體制、運行模式、利益分配等沖突。醫(yī)聯(lián)體內責任不清，利益平衡機制缺失，必然會導致內在發(fā)展動力不足，自主性和創(chuàng)造力下降等，這樣不僅會使聯(lián)合服務優(yōu)勢作用得不到充分發(fā)揮，而且醫(yī)聯(lián)體協(xié)同作用也很難突顯出來［3］。當前，厘清各方利益關系，建立醫(yī)聯(lián)體內部責任和利益平衡機制，是一個緊迫而現(xiàn)實的問題。

2.4分級診療和分工協(xié)作亟待建立

醫(yī)聯(lián)體建設的近期目標就是解決大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀的問題，形成分級醫(yī)療、基層首診和雙向轉診制度，為廣大城鄉(xiāng)群眾提供安全、方便、質優(yōu)、價廉的服務。由于基層醫(yī)療機構發(fā)展長期滯后，服務能力不足，服務水平不高，患者信任度較低，生病就往大醫(yī)院就醫(yī)的習慣在短期內又難以轉變。因此，目前醫(yī)聯(lián)體內部患者向上聚集的問題突出，分級診療效果不太明顯，雙向轉診的制度和流程缺乏科學和剛性約束。改變這一現(xiàn)狀，需要加大醫(yī)聯(lián)體內部大醫(yī)院對基層機構的幫扶力度，推動建立穩(wěn)定的分工協(xié)作機制和分級醫(yī)療制度，這是醫(yī)聯(lián)體建設的緊迫任務。

3　醫(yī)聯(lián)體建設中倫理問題產生的原因分析

3.1制度根源

制度缺陷是當前醫(yī)療資源分配和醫(yī)療不公平的根源。組織和執(zhí)行具有公共物品性質的醫(yī)療衛(wèi)生供給是政府的基本職能，必須由政府來發(fā)揮資源配置的主導作用，而這些作用和職能，歸根結底還是政治決策和制度設計問題。審視醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中的各種問題，不難發(fā)現(xiàn)由于受政府長期忽視衛(wèi)生事業(yè)公益性質的慣性思維影響，一些地方在探索醫(yī)聯(lián)體建設文件中強調堅持公益性，但實際操作上偏向市場化，政府投資力度不夠，相關部門沒有建立聯(lián)動機制，相關政策遲遲不配套，不到位，兼顧各方利益不夠等，制度的缺陷，直接影響到醫(yī)聯(lián)體健康發(fā)展，難以達到新醫(yī)改的預期目標。

3.2社會歷史根源

改革開放后，理性逐漸壟斷中國社會話語權，并逐步過度化、工具化［4］。在此社會大背景下，過去醫(yī)療改革從一開始便定位為經濟體制問題，在目標設定上存在明顯的偏差，醫(yī)改被視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性，整個制度設計充斥著理性的算計和過度強調效率、倫理、道德等文化因素受到集體漠視。這些都對當前醫(yī)聯(lián)體建設產生了長遠的影響，市場化改革導致了政府和市場作用的重新分配，雖然在一定程度上提高了醫(yī)療機構的運轉速度，帶來了高效率，但是過度追求醫(yī)療機構的商業(yè)化，致使不同醫(yī)療衛(wèi)生服務機構之間的關系從分工協(xié)作走向全面競爭，破壞了三級醫(yī)療服務體系的協(xié)同作用。

3.3思想根源

目前政府、醫(yī)院和患者在對待醫(yī)聯(lián)體的思想認識上尚未達成共識，很大程度上也阻礙了醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。政府部門尤其是醫(yī)保部門總體上還是持觀望態(tài)度，對于競爭的減少、患者的限定、重復服務等方面有所顧慮，還沒有出臺醫(yī)保相關的配套政策。大醫(yī)院雖然都比較積極主動組建醫(yī)聯(lián)體，但是大多隱含著市場擴張的動機，如果不能對其在政策上給予正確的引導，可能會導致新的不公平?；颊邔︶t(yī)聯(lián)體的態(tài)度是不夠信任或不確定的，由于對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不認同，基層首診存在一定困難，部分患者對下轉到基層醫(yī)療機構也持反對態(tài)度。

4　醫(yī)聯(lián)體建設中倫理問題的對策

4.1制度坐標的構建：以公平為價值取向

在醫(yī)聯(lián)體建設過程中，醫(yī)療資源的合理配置、服務體系的縱向整合以及配套政策的協(xié)同，都需要政府強有力的制度安排，而鑒于醫(yī)療問題的倫理本質，制度坐標的構建必須將維護和促進社會公平正義作為首要價值［5］。目前看來，傳統(tǒng)的“效率優(yōu)先，兼顧公平”原則已無益于醫(yī)聯(lián)體資源配置倫理困境的消解，基于公平正義的倫理主題和衛(wèi)生資源福利性的特征，醫(yī)聯(lián)體內資源配置也必須以公平為價值取向，重點縮小區(qū)域內各層級機構在資源配置上的差異，尤其要為基層醫(yī)療機構注入各種優(yōu)質資源。同時，在落實政府投入、分級診療和醫(yī)保統(tǒng)籌等各項配套政策時，不僅要從技術操作層面解決公平性問題，更為重要的是，在整個制度構架中應秉持公平的價值取向和倫理訴求，確立以權利公平、機會公平和分配公平為主要內容的制度倫理目標。

4.2責任利益的平衡：以倫理共同體為約束

現(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體各成員實質處于三級醫(yī)療服務體系各個節(jié)點，本質上還是存在一種交往關系，有著廣泛的共同利益。轉變醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)有的利益分割局面，不應只局限于建章立制、行政命令的層面，而更要建立一套體現(xiàn)各方利益訴求、能夠形成參與激勵的支撐機制，為解決分級診療、醫(yī)保統(tǒng)籌、醫(yī)療資源下沉等難題拓寬道路。構建倫理共同體，在醫(yī)聯(lián)體內形成道德共識，建立利益分享、責任分擔機制，實現(xiàn)公平與效率的整合，是擺脫當前利益分割困境的根本舉措。在倫理共同體的約束下，大醫(yī)院應該把醫(yī)療合作中獲得的部分經濟利益通過一定的方式讓渡給基層醫(yī)院，并在管理、技術、服務等方面提供幫扶，讓所有成員分享醫(yī)聯(lián)體改革帶來的成果，增強基層參與的動力。

4.3社會共識的達成：以倫理責任為框架

當前醫(yī)療衛(wèi)生領域諸多改革舉步維艱的重要原因之一就是政府、醫(yī)療機構、患者及家屬不能清晰界定各自在醫(yī)療活動中所擔負的倫理責任，在改革關鍵問題上不能達成共識，以致出現(xiàn)一系列倫理問題。在醫(yī)聯(lián)體建設中，政府作為首要責任方，根本職能在于確保醫(yī)聯(lián)體探索沿著公平公正的價值方向前進，在明確制度導向的基礎上逐步加大投入，對包括醫(yī)療資源配置在內的衛(wèi)生活動進行宏觀調控和適度干預。各級醫(yī)療機構應明確自身功能定位，避免功利主義傾向，在加強自身建設的同時實現(xiàn)分工協(xié)作，最大限度發(fā)揮三級醫(yī)療服務體系的協(xié)同作用?；颊呒凹覍賹︶t(yī)療活動、自身生命和健康也應有正確的認識，不能將就醫(yī)行為理解成簡單的消費關系，應承擔起公民維護社會公平的責任和義務，充分理解醫(yī)療資源的有限性和醫(yī)學的局限性，不盲目追求高期望的就醫(yī)感受和結果，避免發(fā)生無序就醫(yī)的行為。

〔參考文獻〕

［1］國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室編寫組.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問答［M］.北京：人民出版社，2009：9.

［2］邱仁宗.對重疾患兒臨床決策的倫理考量［N］.健康報，2015-06-05（5）.

［3］蘆煒，梁鴻.如何構建醫(yī)療聯(lián)合體：組織模式、利益機制和服務內容［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2013，6（12）：6-11.

［4］陸愛勇.論醫(yī)療改革的倫理本位［J］.重慶大學學報（社會科學版），2013，19（2）：136-140.

［5］JRawls.A Theory of Justice［M］.Massachusetts：The BelknaP Press of Harvard University Press，1999：3.

〔修回日期2015-12-26〕

〔編輯李丹霞〕

The Dlscuss of Ethlcal Issues Based on the Constructlons of M ed lcal A lllance ln New Health Care Reform

SUN Changlin，XIANG Xiaoxi
（City Party Committee Office，Wuhan Central HosPital，Wuhan 430014，China，E-mail：scl2@163.com）

Abstract：At Present，the construction ofmedical alliance faceswith amounts of ethical issues，and a series of key questions need to be solved including the absence of government resPonsibility，balance of resPonsibility and interests，grading diagnosis and treatment，farm-out.Through the analysis of the system，the social history and the ideological understanding of the ethical issues，this PaPer ProPosed to construct the system taking fair value，form a balanced system of resPonsibility and interestswith the constraint of ethical community，reach a social con_ sensus framed on ethical resPonsibility，solve ethical issues in themedical alliance construction.

Key words：New Health Care Reform；Medical Alliance；Ethical Issues；Resource Allocation

〔收稿日期2015-09-22〕

〔中圖分類號〕R-052

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1001-8565（2016）01-0077-03