糞菌移植的現(xiàn)狀及其倫理學思考

嚴　謹，黨旖旎，葉　峰，張國新（1南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化科，江蘇　南京　210029，yanjinnmu@163.com；2南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇　南京　210029）

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糞菌移植的現(xiàn)狀及其倫理學思考

嚴謹1，2，黨旖旎1，2，葉峰1，2，張國新1，2
（1南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化科，江蘇南京210029，yanjinnmu@163.com；2南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京210029）

〔摘要〕糞菌移植給許多疾病的治療開辟了新領域，但其仍處于初期發(fā)展階段，面臨著交叉感染隱患、臨床應用不規(guī)范、厭惡心理、患者信息泄漏等問題。從醫(yī)學倫理學基本原則的角度對這些問題作了思考，提出了如下建議：消除交叉感染隱患、規(guī)范臨床應用、消除大眾對糞菌移植的厭惡心理、保護患者個人隱私，以期促進該技術的規(guī)范發(fā)展。

〔關鍵詞〕糞菌移植；醫(yī)學倫理學；患者隱私；知情同意

糞菌移植是指將健康人體糞便中的功能菌群移植到患者胃腸道內，重建具有正常功能的腸道菌群，治療胃腸道內外疾病的方法［1］。隨著人們對腸道微生態(tài)認識的加深，糞菌移植的應用日趨廣泛，甚至成為治療致死率極高的復發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染（Clostrid_ ium Difficile Infection，CDI）的最后一道防線［2］。2013年，該技術被《自然》雜志評為“人類年度十大科學進展”之一［3］。

2013年5月，美國食品和藥品管理局將糞便作為藥物監(jiān)管，但其仍處于臨床試驗階段，并未完全進入臨床治療，有一系列問題亟待解決。本文將簡述糞菌移植的發(fā)展及現(xiàn)狀，分析該技術應用中所產(chǎn)生的問題，探討其解決策略，以期在倫理的規(guī)范和引導下，促進糞菌移植的健康發(fā)展。

1　糞菌移植的發(fā)展及現(xiàn)狀

人類首次應用糞菌移植治療疾病可追溯到1700多年前的東晉時期，葛洪在我國第一本急癥醫(yī)學書籍《肘后備急方》中記載：治療食物中毒、腹瀉、發(fā)熱瀕臨死亡的患者，“飲糞汁一升，即活”。［4］20世紀80年代，科學家們發(fā)現(xiàn)人的腸道里寄居著數(shù)萬億細菌，相當于人體細胞總數(shù)的10倍，并且患病者與健康人體腸道菌群的結構、數(shù)目有很大的差異［5］。于是，能使患者腸道菌群恢復正常的最直接方法——糞菌移植逐漸成為研究熱點。

糞菌移植治療最成熟的疾病是復發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染。2011年，Gough等人對之前用糞菌移植治療CDI的27篇文獻（317名CDI患者）進行總結，治愈率高達92%［6］。2013年初，Surawicz教授領銜糞菌移植合作組將該項技術寫入美國臨床指南，用于治療難治性復發(fā)性CDI［7］。還有許多疾病雖然未將糞菌移植寫入臨床指南中，但目前已有病例報道及系統(tǒng)綜述證明其治療的有效性，包括腸道疾病比如炎癥性腸病、腸易激綜合征、便秘，腸道外疾病比如代謝綜合征、震顫麻痹、抑郁癥、重癥肌無力、多發(fā)性硬化等［8］?？傊S菌移植為許多疾病的治療提供了新思路，并且取得了一定的療效，相信由臨床試驗進入臨床治療后，能夠造?；颊?。

2　糞菌移植應用中的問題

2.1交叉感染隱患

任何一項新技術應用到臨床，其安全性都是首要考慮的問題。除去水分，糞便中有55%的成分是各種微生物［9］，其中既包含有益菌，也包含致病菌。如果患者因糞菌移植而感染上新的致病菌，在傷害患者同時也會產(chǎn)生不良輿論，會影響該項技術發(fā)展的社會環(huán)境。

2.2臨床應用不規(guī)范

由于該項技術仍處于臨床試驗階段，在許多方面仍然不規(guī)范。首先，臨床準入指標不明確。臨床準入指標包含兩層含義：第一，哪些醫(yī)院有資格實施糞菌移植；第二，哪些患者接受糞菌移植后能實現(xiàn)利益最大化。其次，操作方法粗糙，糞菌液由醫(yī)務人員手工使用豆?jié){機攪拌、紗布過濾糞便來收集［10］。另外，實施該項技術尚無明確收費標準與規(guī)定。部分醫(yī)院的操作人員無經(jīng)驗，盲目地實施該操作，關于受試者、糞便量、稀釋液體、輸注途徑等技術細節(jié)問題均未明確，糞便處理無菌級別低，隨意亂收費，降低了該技術的療效，對患者的身體、精神都會造成損害和創(chuàng)傷。

2.3厭惡心理

傳統(tǒng)觀念中，糞便是污穢之物，從糞便中提取細菌再移植到他人腸道，醫(yī)務人員和患者都會覺得難以接受。大眾對糞菌移植的不了解及排斥影響了該技術在臨床中的開展，并且接受該技術治療的患者所產(chǎn)生的厭惡心理會影響療效。

2.4泄漏患者個人信息

作為一項新興技術，糞菌移植以其對人類感官的巨大沖擊和較好的療效成為當今人們關注的熱點，但有些醫(yī)務工作者忽略了患者首先是一個“人”，把治愈的患者當作自己的“工藝品”，到處夸耀，媒體為了吸引大眾眼球大肆宣傳，隨意泄漏患者個人信息，對患者心理、生活都會產(chǎn)生影響。

3　解決糞菌移植問題的建議

醫(yī)學的本質是對生命的尊重和關愛，任何醫(yī)療行為都是技術與倫理的統(tǒng)一，因此想要真正解決問題就必須從醫(yī)學倫理學的角度把握科學發(fā)展方向。下面結合醫(yī)學倫理學的不傷害原則、有利原則、尊重原則和公平原則，探討解決糞菌移植問題的策略。

3.1消除交叉感染隱患

由于糞菌移植處于初期發(fā)展階段，存在許多不確定因素，我們必須首先考慮受試者的健康利益，降低交叉感染的可能。目前，Bakken等科學家對供者設定了嚴格的篩查指標，分別為問卷調查（3個月內無抗生素使用史，無自身免疫性疾病、代謝性疾病和慢性消化道疾病等）、血液學檢查（肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、人類T淋巴細胞病毒等）、糞便檢查（難辨梭狀桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬、寄生蟲等）［11］。實施者應持嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，嚴格篩查供者，尋找安全的科學途徑與方法，制定周詳?shù)闹委煼桨福芮杏^察受者病情，提前制定好解決交叉感染的預案，將可能的危險降到最低。

這正體現(xiàn)了醫(yī)學倫理學中的不傷害原則，不傷害指不使患者的身體、心靈或精神因為診療再次受到傷害?；颊呱钍茏陨砑膊〉恼勰?，抱著極大的期望進行糞菌移植，如果不慎感染新的病原體，這對患者來說將是巨大的傷害。所以，不論從法律法規(guī)方面還是從技術規(guī)范方面，我們都應該致力降低交叉感染的可能。

3.2規(guī)范臨床應用

臨床應用可以從操作者、接受者、費用三個方面來進行規(guī)范。為了使糞菌移植對患者產(chǎn)生最大利益，我們必須對該技術的操作者和接受者采取高標準的準入制度。一方面，實施糞菌移植的醫(yī)院要經(jīng)過嚴格的科研認證，要有軟硬件的配套支持，有專門的醫(yī)療隊伍。醫(yī)院應反復加強臨床醫(yī)生和研究者的臨床技能及醫(yī)學倫理知識的學習，明確其所肩負的社會責任，本著患者利益最大化及臨床試驗醫(yī)學目的性原則進行該項操作。國內可參考國際上已經(jīng)成熟的做法，實施糞菌移植新藥研發(fā)的申請、審查、批準制度［10］。另一方面，建議相關學者進行多中心、大數(shù)據(jù)研究，制定臨床實踐指南，在指南中明確規(guī)定糞菌移植的適應證及具體操作流程。對患者也要經(jīng)過層層審批，綜合考量其病情、對糞菌移植的了解及接受度、隨訪中對醫(yī)院的配合能力，實現(xiàn)糞菌移植效益最大化，避免盲目性和資源浪費。只有明確哪些醫(yī)生有資格操作糞菌移植，哪些患者應該接受糞菌移植，才能保證患者的利益得到最大保障，才能符合有利原則。

目前關于糞菌移植仍無明確收費標準，但高新技術成本費用昂貴，許多患者難以承擔。研究人員正在尋找常規(guī)糞菌移植的替代方法，包括生產(chǎn)制造糞菌成品，建立“糞便銀行”，使用冷凍糞便代替新鮮糞便以及探索人工合成的替代品等，這些新的探索方向均可大大降低糞菌移植的成本，從而減少費用，使更多患者在安全有效的前提下接受治療。真正達到醫(yī)療公正原則的宗旨——社會上的每一個人都具有平等合理享有衛(wèi)生資源的權利。

3.3消除大眾對糞菌移植的厭惡心理

不傷害原則還包括對患者心理健康的保護，我們應該從技術和人文兩個方面消除大眾對該項技術的厭惡心理，從而保護患者心理健康。技術方面，目前美國已建立OPenBiome這樣非盈利性“糞便銀行”為臨床醫(yī)生及研究人員提供處理好的糞菌樣本，同時科學家們致力于研究糞便中起關鍵作用的細菌，將其提取、培養(yǎng)、組合、制成膠囊［12］，避免了直接將糞便過濾液輸入患者腸道所引起的心理不適感。人文方面，醫(yī)務工作者首先要對糞菌移植樹立科學的觀念，其僅是一種治療手段，接受糞菌移植的患者與其他患者沒有區(qū)別。醫(yī)務工作者不僅要尊重患者的生命價值，平等對待每位患者，還要具備高尚的職業(yè)精神，詳細告知患者糞菌移植的發(fā)展情況、操作方法及其利弊；本著人文關懷的理念，耐心溝通、態(tài)度溫和、語言親切，消除其對該項操作的抵觸心理，在患者充分了解該技術、簽署知情同意書之后再進行操作。

當然，無論患者是否愿意接受該治療方式，醫(yī)務人員都應該尊重患者及其做出的決定。由于糞菌移植還在試驗階段，仍然不能保證絕對安全，這就需要醫(yī)務工作者尊重患者的知情權與自主決定權，向患者提供診斷結論、治療決策、病情預后等方面真實、充分的信息，尤其要強調糞菌移植交叉感染的可能，并且闡明如果發(fā)生交叉感染，醫(yī)院將采取的應對策略，保證信息真實可靠，而非只是出于研究者的利益，使患者或家屬經(jīng)深思熟慮后自主作出選擇，可以接受也可以拒絕，并且患者有權隨時收回、終止和改變其決定［13］。

3.4保護患者個人隱私

醫(yī)務人員在實施糞便移植中要注意保護患者的隱私權。隱私權是指患者擁有保護自身的隱私部位、病史、身體缺陷、特殊經(jīng)歷、遭遇等隱私，不受任何形式的外來侵犯的權利。糞菌移植是患者的特殊治療經(jīng)歷，其有權不讓他人知曉。建議相關醫(yī)院成立糞菌移植倫理小組，統(tǒng)一管理患者個人信息。當出于正當目的需要獲取患者信息時應該向倫理小組提出申請，待倫理小組明確需要信息目的、批準具體報道病例方式并征得患者同意后，才可進行報道，對于私自報道泄漏患者個人信息的要追究其相應責任。

作為一項新的醫(yī)療技術，糞菌移植目前仍面臨著許多臨床和倫理的問題，但該技術的療效是有目共睹的。我們相信，只要醫(yī)務工作者從患者的利益出發(fā)，從醫(yī)學道德的規(guī)范來審視，從醫(yī)學倫理的視角來思辨，把握好醫(yī)學倫理學的基本原則，隨著技術的完善、法律法規(guī)的健全、社會的發(fā)展，糞菌移植終將會更健康的發(fā)展。

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〔修回日期2015-11-23〕

〔編輯金平〕

Current Status and Ethlcal Reflectlons on Fecal M lcroblota TransPlantatlon

YAN Jin1，2，DANG Yini1，2，YE Feng1，2，ZHANGGuoxin1，2
（1 DePartment of Gastroenterology，The First Affiliated HosPital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China，E-mail：yanjinnmu@163.com；2 The First Clinical Medical College，Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China）

Abstract：Fecalmicrobiota transPlantation oPens new fields for treatment ofmany diseases.However，it is still immature and faceswithmany Problems including Probability of infection，unstandardized clinical aPPlication，aversion，and Patient information leakage and other issues.This article analyzed these Problems tomake following suggestions for clinical aPPlication of fecalmicrobiota transPlantation from basic ethical PrinciPle PersPective，de_ crease the Potential risk of cross infection，standardize the clinical aPPlication，eliminate the Public aversion，Pro_ tect the Privacy of Patients，and thereby Promote standardized develoPment of this technology.

Key words：Fecal Microbiota TransPlantation；Medical Ethics；Patient Privacy；Informed Consent

〔收稿日期2015-08-31〕

〔中圖分類號〕R-052

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1001-8565（2016）01-0026-03