臨床醫(yī)師用血權(quán)準(zhǔn)入管理

◆周　軍　陳　琪　王　楨　高　珺

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臨床醫(yī)師用血權(quán)準(zhǔn)入管理

◆周軍陳琪王楨高珺

通過(guò)制定臨床醫(yī)師用血權(quán)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，明確各級(jí)醫(yī)師用血權(quán)限與職責(zé)，確保輸血核心制度落實(shí)，強(qiáng)化日常動(dòng)態(tài)考核監(jiān)管，實(shí)行年審評(píng)估，并持續(xù)改進(jìn)，有效夯實(shí)了臨床輸血質(zhì)量管理體系，規(guī)范了臨床醫(yī)師輸血行為，提高了臨床輸血質(zhì)量。

臨床醫(yī)師；用血權(quán)；準(zhǔn)入；管理

First-author's addressPeople’s Hospital of Hubei Medical College, Shiyan, Hubei, 442000, China

輸血技術(shù)是衡量醫(yī)院醫(yī)療水平的重要指標(biāo)之一[1]。醫(yī)師在保障臨床輸血行為的安全性、有效性、合理性方面有著重要作用。湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院自2013年11月開始推行臨床醫(yī)師用血權(quán)準(zhǔn)入管理，取得了一定實(shí)效。

1　標(biāo)準(zhǔn)制定

1.1制定依據(jù)

原衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第十二條要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床用血管理，建立并完善管理制度和工作規(guī)范，并保證落實(shí)；第二十條要求建立臨床用血申請(qǐng)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師用血權(quán)限；第二十九條要求落實(shí)輸血知識(shí)培訓(xùn)制度，新上崗醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)并考核。

原衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第五、六、七條明確了經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師在輸血醫(yī)療活動(dòng)中的具體工作職責(zé)與任務(wù)。

原衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》第四章第十八款要求對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行輸血知識(shí)培訓(xùn)，合理用血評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)師個(gè)人業(yè)績(jī)掛鉤，加強(qiáng)用血權(quán)限認(rèn)定管理。

1.2標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

《臨床醫(yī)師用血權(quán)準(zhǔn)入管理辦法》包含4部分內(nèi)容。第一部分為準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定中級(jí)及以上職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師、完成年度輸血繼續(xù)教育規(guī)定學(xué)時(shí)、輸血知識(shí)考試合格者方有資格申請(qǐng)。第二部分為各級(jí)醫(yī)師用血權(quán)限與職責(zé)任務(wù)，規(guī)定了實(shí)習(xí)期醫(yī)師、初級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輸血工作內(nèi)容與任務(wù)，明確了中級(jí)及以上職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師用血權(quán)限與職責(zé)。第三部分為日?？己斯芾?，明確了考核內(nèi)容、方式、方法。第四部分為考核結(jié)果使用與年審，規(guī)定考核結(jié)果與醫(yī)師年度考核掛鉤、與科室年度醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)掛鉤，明確了用血權(quán)年審條件與不合格者處理辦法。

2　實(shí)施與改進(jìn)

2.1實(shí)施前準(zhǔn)備

一是制定培訓(xùn)大綱。以國(guó)家法律法規(guī)、臨床合理用血、醫(yī)院輸血管理制度與流程等為主要內(nèi)容編印培訓(xùn)教材，堅(jiān)持科室培訓(xùn)和醫(yī)師個(gè)人自學(xué)為主、院內(nèi)集中授課為輔，重點(diǎn)加強(qiáng)低年資臨床醫(yī)師輸血醫(yī)學(xué)知識(shí)與能力培養(yǎng)[2]。二是邀請(qǐng)具有豐富臨床輸血和管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行授課，內(nèi)容涵蓋輸血新進(jìn)展、新技術(shù)、急危重癥輸血、圍手術(shù)期輸血、患者血液管理、輸血感染風(fēng)險(xiǎn)控制等，強(qiáng)化中高級(jí)醫(yī)師輸血理論知識(shí)應(yīng)用，開拓臨床醫(yī)師視野。三是針對(duì)臨床輸血工作重點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)開展輸血病歷點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，評(píng)價(jià)輸血醫(yī)療活動(dòng)存在的不足，為提升醫(yī)師輸血風(fēng)險(xiǎn)防控能力和輸血質(zhì)量提供參考。

2.2實(shí)施步驟

2.2.1 申報(bào)材料審核 醫(yī)師自愿申請(qǐng)并填寫《用血權(quán)準(zhǔn)入申請(qǐng)審批表》。2.2.2準(zhǔn)入考試 一是舉行以輸血醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會(huì)為主要內(nèi)容的用血權(quán)準(zhǔn)入理論知識(shí)考試，85分以上為合格；二是進(jìn)行臨床輸血實(shí)踐考試，主要內(nèi)容是對(duì)臨床輸血病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，評(píng)價(jià)輸血合理性、有效性及輸血制度落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施，90分以上為合格。2.2.3準(zhǔn)入授權(quán) 凡臨床科室同意推薦、連續(xù)兩年年度考核合格以上、兩項(xiàng)準(zhǔn)入考試成績(jī)合格的中級(jí)及以上職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由用血權(quán)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組審批授予用血權(quán)，并正式行文。對(duì)符合以上3條的初級(jí)職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師和未取得用血權(quán)準(zhǔn)入的中級(jí)職稱以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由醫(yī)務(wù)處備案，同意在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展輸血相關(guān)輔助醫(yī)療活動(dòng)，無(wú)用血權(quán)。對(duì)不符合條件的初級(jí)職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師和新入職試用期醫(yī)師，1年內(nèi)不得從事輸血相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)，期滿后申請(qǐng)用血權(quán)。

2.3實(shí)施后管理

2.3.1 日常管理 一是強(qiáng)化醫(yī)師輸血知識(shí)繼續(xù)教育培訓(xùn)。要求各科室每年至少開展不少于3學(xué)時(shí)的培訓(xùn)1次，以輸血核心制度、法律法規(guī)等為主；醫(yī)院每年至少組織兩次或不少于6學(xué)時(shí)的輸血新技術(shù)、新知識(shí)培訓(xùn)；醫(yī)師培訓(xùn)不少于6學(xué)時(shí)。二是定期召開輸血質(zhì)量分析會(huì)。要求科室每月將輸血情況(輸血病歷質(zhì)量、輸血療效、醫(yī)師用血、主要存在問(wèn)題、改進(jìn)措施等)納入醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)進(jìn)行討論，針對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施。三是醫(yī)務(wù)處、輸血科每月圍繞輸血核心制度執(zhí)行情況、合理用血情況開展檢查，編印輸血質(zhì)量月報(bào)。檢查結(jié)果與科室用血管理評(píng)價(jià)和醫(yī)師輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)相結(jié)合，與科室年度專科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和醫(yī)師年度考核結(jié)果相結(jié)合，與醫(yī)師月績(jī)效和用血權(quán)準(zhǔn)入、年審相結(jié)合。對(duì)嚴(yán)重違反輸血制度并造成不良后果者，暫?；蚪K止其用血權(quán)，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。2.3.2 年度用血權(quán)審核 每年年底對(duì)無(wú)用血權(quán)初級(jí)職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行審核，要求完成6學(xué)時(shí)輸血知識(shí)繼續(xù)教育培訓(xùn)，且年度輸血知識(shí)三基考試成績(jī)85分以上；對(duì)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一集中考試；對(duì)已擁有用血權(quán)的醫(yī)師進(jìn)行年度審核，要求完成年度輸血知識(shí)繼續(xù)教育6學(xué)時(shí)、年度內(nèi)不得出現(xiàn)丙級(jí)病歷、無(wú)嚴(yán)重違反輸血核心制度事件，實(shí)行一票否決制。未達(dá)到審核要求醫(yī)師或一票否決醫(yī)師，暫停用血權(quán)3～6個(gè)月，重新培訓(xùn)，暫停期滿重新申請(qǐng)用血權(quán)。審核結(jié)果公示并納入醫(yī)師年度考核結(jié)果評(píng)定。2.3.3 持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院輸血管理委員會(huì)每年對(duì)醫(yī)師用血權(quán)準(zhǔn)入管理進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和問(wèn)題提出整改意見。如，針對(duì)部分醫(yī)師輸血工作不規(guī)范,優(yōu)化了輸血工作流程，明確了工作路徑；針對(duì)初級(jí)醫(yī)師無(wú)用血權(quán)出現(xiàn)推諉現(xiàn)象，細(xì)化了各級(jí)醫(yī)師輸血任務(wù)；針對(duì)自體輸血率不達(dá)標(biāo),加大了自體輸血培訓(xùn)力度；針對(duì)考核不規(guī)范，明確了7項(xiàng)輸血質(zhì)量考核量化指標(biāo)，制定了輸血病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等。整改措施均納入年度醫(yī)師培訓(xùn)和日常考核管理，促使輸血質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3　成效

3.1夯實(shí)了臨床輸血質(zhì)量管理體系

通過(guò)開展用血權(quán)準(zhǔn)入管理，從制度層面完善了臨床輸血制度與工作流程，使輸血工作更加規(guī)范、有序；從管理層面發(fā)揮了輸血管理委員會(huì)作用，強(qiáng)化了臨床輸血質(zhì)量管理體系建設(shè)，醫(yī)務(wù)處、輸血科、臨床科室輸血管理職責(zé)更加明確，多部門督導(dǎo)與檢查并重，強(qiáng)化了臨床科室輸血管理工作責(zé)任；從醫(yī)師層面明確了各級(jí)醫(yī)師用血權(quán)范圍、職責(zé)，細(xì)化了工作要求，確保了制度落實(shí)，為以過(guò)程管理為導(dǎo)向的醫(yī)師輸血工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)奠定了良好基礎(chǔ)。

3.2實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)管理

該院首次醫(yī)師用血權(quán)準(zhǔn)入通過(guò)率為98.9%，初步形成了以臨床醫(yī)師為中心的輸血質(zhì)量臨床管理模式。一是建立了臨床醫(yī)師輸血知識(shí)繼續(xù)教育培訓(xùn)體系，臨床醫(yī)師輸血知識(shí)更新速度加快；二是完善了臨床輸血管理長(zhǎng)效機(jī)制，醫(yī)師輸血質(zhì)量得以有效監(jiān)控，輸血工作同質(zhì)化水平提高；三是通過(guò)強(qiáng)化日常管理考核，規(guī)范了醫(yī)師輸血行為；四是通過(guò)輸血質(zhì)量月報(bào)和準(zhǔn)入審核結(jié)果公示，促進(jìn)了醫(yī)師職業(yè)技術(shù)競(jìng)爭(zhēng)，提高了合理用血質(zhì)量和水平，降低了輸血風(fēng)險(xiǎn)，保障了輸血安全。

3.3提升了臨床輸血工作質(zhì)量

自實(shí)施用血權(quán)準(zhǔn)入管理以來(lái)，臨床醫(yī)師輸血主要質(zhì)量指標(biāo)逐步改善。據(jù)2015年6月輸血質(zhì)量月報(bào)可知，輸血申請(qǐng)單審核率100%，輸血適應(yīng)征合格率94.5%，輸血前傳染病篩查和輸血相容性檢查率100%，輸血知情同意書簽署率100%，成分輸血率100%，病歷規(guī)范書寫率90.46%。與同期輸血病歷檢查結(jié)果對(duì)比[3]，平均每份病案缺限項(xiàng)從1.111 6降低到0.332，P<0.001；甲級(jí)病案率從32%提高到92.2%，P<0.001。

4　討論

4.1醫(yī)師用血權(quán)準(zhǔn)入管理勢(shì)在必行

輸血醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中由多個(gè)學(xué)科交叉發(fā)展起來(lái)的一門新興學(xué)科。近年來(lái)，隨著輸血醫(yī)學(xué)新理論、新技術(shù)和大量循證輸血方案的不斷涌現(xiàn)，臨床輸血理念逐漸從“以血液成分為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”的血液管理。在我國(guó)，臨床醫(yī)師肩負(fù)診斷、治療、用藥、用血等職責(zé)，隨著循證醫(yī)學(xué)[4]模式的廣泛應(yīng)用，醫(yī)師在“患者血液管理”中的作用逐步顯現(xiàn)。但臨床輸血新技術(shù)、新知識(shí)與臨床醫(yī)師傳統(tǒng)觀念的差距越來(lái)越大[5]，臨床醫(yī)師之間的輸血知識(shí)與技能差距也日趨明顯，臨床不規(guī)范用血現(xiàn)象依然嚴(yán)重，亟需提高臨床醫(yī)師素質(zhì)，加強(qiáng)臨床輸血管理。臨床輸血管理的重點(diǎn)在于臨床醫(yī)師管理。建立醫(yī)師輸血資質(zhì)準(zhǔn)入制度是最有效的控制臨床不規(guī)范用血的舉措[6]。

4.2動(dòng)態(tài)管理和考評(píng)機(jī)制是基石

醫(yī)師用血權(quán)資質(zhì)準(zhǔn)入不是終身制。一是通過(guò)日常醫(yī)療質(zhì)量檢查進(jìn)行督查，當(dāng)面反饋或通報(bào)，對(duì)嚴(yán)重違反制度情況及時(shí)查處；二是督導(dǎo)科室落實(shí)醫(yī)師輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)；三是將用血權(quán)年審結(jié)果納入醫(yī)師定期考核內(nèi)容，嚴(yán)把用血權(quán)準(zhǔn)入和年審質(zhì)量關(guān)。上述措施的執(zhí)行，落實(shí)了對(duì)醫(yī)師用血權(quán)的監(jiān)督，促進(jìn)了合理用血的持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)了醫(yī)師用血權(quán)準(zhǔn)入管理的良性循環(huán)。

4.3臨床輸血信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用是保障

醫(yī)院臨床輸血信息管理系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用，為提高醫(yī)院信息化管理水平、改善臨床輸血服務(wù)質(zhì)量、保障輸血安全提供了良好的工作平臺(tái)[7]。系統(tǒng)、完善、規(guī)范、準(zhǔn)確的醫(yī)院臨床輸血信息管理系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)從血液接收、配發(fā)、臨床輸血過(guò)程監(jiān)控、不良事件反饋等環(huán)節(jié)及流程的全記錄，為臨床用血安全、合理及醫(yī)師用血評(píng)價(jià)提供了可靠數(shù)據(jù)，滿足了用血權(quán)準(zhǔn)入管理的需要，為臨床輸血管理提供了安全、可靠的保障。隨著醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)的普及，借助信息化管理手段，不僅可對(duì)科室用血、醫(yī)師用血、單病種用血、臨床輸血流程等進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理和全程質(zhì)量監(jiān)控，而且能夠?qū)︶t(yī)師開展在線培訓(xùn)，最終對(duì)臨床科學(xué)合理用血起到積極推動(dòng)作用。

[1]周建霖，張哲，莊立，等.寧波市輸血技術(shù)人員準(zhǔn)入制度的實(shí)踐與探討[J].中國(guó)輸血雜志，2013，26(9)：940-942.

[2]顧?；郏X寶華.低年資臨床醫(yī)師輸血醫(yī)學(xué)知識(shí)與能力培養(yǎng)的要點(diǎn)分析[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，29(4)：4-5.

[3]周軍，姚文娟，陳琪，等.輸血病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)分析[J].中國(guó)病案，2015，16(7)：27-30.

[4]張廷杰，徐俊波.循證指南醫(yī)學(xué)是實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的最佳途徑[J].中華高血壓雜志，2010，18(4)：301-303.

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修回日期：2015-10-20

責(zé)任編輯：吳小紅

Admittance Management in Clinicians Privilege of Blood Use/

ZHOU Jun,CHEN Qi,WANG Zhen,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):104-106

Through the measures of setting standard of clinical blood using permission, making clear privilege and responsibility of different levels of clinicians on blood use, ensuring the implementation of core regulation on blood transfusion, strengthening the daily supervision of dynamic assessment, implementing annual assessment, evaluation and continuing improvement, the clinical blood transfusion management system was effectively implemented, and the clinician’s transfusion practice was standardized, which improved blood transfusion quality.

Clinicians; Privilege of Blood Use; Admittance; Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.32

周軍：湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院主任技師

E-mail：zj8637667@sina.com

2015-09-16

周軍陳琪王楨高珺

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院湖北 十堰 442000