18F-FDG符合線路SPECT/CT顯像及99mTc-MDP骨顯像對肺癌骨轉(zhuǎn)移瘤診斷價值的對比研究

方圣偉，韓蘇陽，張佩佩，趙春雷

（杭州市腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科杭州市第一人民醫(yī)院集團，浙江杭州310002）

?肌肉骨骼影像學(xué)?

18F-FDG符合線路SPECT/CT顯像及99mTc-MDP骨顯像對肺癌骨轉(zhuǎn)移瘤診斷價值的對比研究

方圣偉，韓蘇陽，張佩佩，趙春雷

（杭州市腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科杭州市第一人民醫(yī)院集團，浙江杭州310002）

目的：對比研究18F-脫氧葡萄糖（FDG）符合線路SPECT/CT顯像及99mTc-亞甲基二膦酸鹽（MDP）骨顯像在肺癌骨轉(zhuǎn)移瘤中的診斷價值。方法：收集同期行18F-FDG符合線路SPECT/CT顯像和99mTc-MDP骨顯像的經(jīng)術(shù)后標本或活檢病理證實為肺癌的患者共45例，回顧性統(tǒng)計分析兩項檢查所見的差異?；颊哂袩o骨轉(zhuǎn)移診斷標準經(jīng)6月以上臨床隨訪復(fù)查最終確認。結(jié)果：18F-FDG符合線路顯像在肺癌骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷靈敏度、特異度分別為100％和97％；骨顯像在肺癌骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷靈敏度、特異度分別為92％和66％。18F-FDG符合線路顯像和骨顯像對于骨轉(zhuǎn)移探測的結(jié)果具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=4．92，P＜0．05）。結(jié)論：18F-FDG符合線路顯像較骨顯像在診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移時具有更高的靈敏度和特異度，并能同時發(fā)現(xiàn)骨外原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

肺腫瘤；骨腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；體層攝影術(shù)，發(fā)射型計算機，單光子；體層攝影術(shù)，螺旋計算機

近年來肺癌的發(fā)病率及死亡率已居惡性腫瘤之首，其中男性發(fā)病率和死亡率居第一位，女性發(fā)病率居第二位（低于乳腺癌），死亡率居第一位[1-2]。肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)病率30％～40％，有研究表明Ⅳ期非小細胞肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率48％，廣泛期小細胞肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為40％[3]。99mTc-亞甲基二膦酸鹽（MDP）骨顯像是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的初篩診斷方法，但不作為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷依據(jù)，其靈敏度為62％～98％，但特異度較低，僅為66．7％～70％[4]；18F-FDG PET/CT診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度為62％～100％，特異度為96％～100％，在診斷骨轉(zhuǎn)移及全面評估腫瘤病情有特殊優(yōu)勢，但檢查費用昂貴，不推薦作為常規(guī)檢查[5-6]。雙探頭符合線路斷層顯像儀，以雙探頭γ相機進行正電子核素顯像可實現(xiàn)PET的部分功能，且顯像費用相對較低[7]。本文收集同期行18F-FDG符合線路SPECT/CT顯像和99mTc-MDP骨顯像的經(jīng)術(shù)后標本或活檢病理證實為肺癌的患者，回顧性統(tǒng)計分析兩項檢查在探測骨轉(zhuǎn)移瘤中診斷價值的差異。

1 資料與方法

1．1 一般資料

2014年5月—2015年5月同期行18F-FDG符合線路SPECT/CT顯像和99mTc-MDP骨顯像肺癌的患者共45例（兩項檢查前后間隔不超過4周），肺內(nèi)病灶均經(jīng)術(shù)后標本或組織活檢病理證實，其中非小細胞肺癌39例（包括鱗狀細胞癌14例、腺癌23例，腺鱗癌1例，大細胞肺癌1例），小細胞肺癌6例，并排除其他惡性腫瘤病史?；颊吣挲g44～88歲，平均（64．8±9．4）歲。

1．2 方法

99mTc-MDP骨顯像及18F-FDG符合線路SPECT/ CT顯像均采用GE公司Infinia Hawkeye 4顯像儀。骨顯像流程如下：經(jīng)肘靜脈注射99mTc-MDP 740MBq，注射后飲水400～500 mL，3～4小時后排空膀胱進行全身顯像。圖像采集采用低能通用型準直器，設(shè)定能峰140 keV，窗寬20％，自動人體輪廓軌跡以雙探頭同時完成前、后位全身顯像，采集時間12～15 min。18F-FDG符合線路顯像流程如下：檢查前患者禁食6h以上，平臥休息10 min后于肘靜脈注射18F-FDG 296～370 MBq，繼續(xù)平臥休息40 min后顯像，顯像時先行CT定位掃描，進行胸、腹部斷層顯像（CT掃描管電壓120 kV，管電流2．5 mA），之后進行相應(yīng)部位符合線路SPECT顯像。圖像采集采用超高能準直器，設(shè)定能峰511 keV，窗寬20％。原始圖像數(shù)據(jù)采集后經(jīng)CT衰減校正以及迭代處理法重建圖像，獲得橫斷面、矢狀面和冠狀面斷層圖，并與同機定位CT圖像進行圖像融合。由于骨顯像及18F-FDG符合線路顯像的掃描范圍不同，骨顯像表現(xiàn)為陽性但位于18F-FDG符合線路顯像掃描范圍之外的病灶單獨進行分析。

1．3 圖像分析及診斷標準

99mTc-MDP骨顯像及18F-FDG符合線路顯像圖像均經(jīng)2名有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師雙盲閱片，以判斷患者是否存在骨轉(zhuǎn)移或可能為骨轉(zhuǎn)移的病灶。骨顯像診斷骨轉(zhuǎn)移的標準：①病灶呈多發(fā)、散在、非對稱性放射性濃聚或放射性缺損；②病灶位于椎體且無規(guī)律散在高于鄰近椎體的異常放射性濃聚或放射性缺損。骨顯像除外骨轉(zhuǎn)移的標準：①臨床懷疑骨轉(zhuǎn)移，但患處無明顯顯像劑攝取；②雖然可見放射性濃聚，但濃聚部位在手術(shù)區(qū)域或濃聚部位在關(guān)節(jié)處但呈對稱性分布。18F-FDG符合線路顯像陽性的診斷標準：18F-FDG攝取高于周圍正常軟組織，且T/B＞2．0[8]?；颊呓?jīng)6月以上隨訪按如下標準最終確定臨床診斷[9-10]：①腫瘤骨轉(zhuǎn)移：兩種影像學(xué)方法復(fù)查出現(xiàn)典型惡性特征及病灶增大、增多；②良性：符合以下3種情況之一：a．初次顯像時所示病灶的放射性異常分布消失，且患者自始至終無骨痛等癥狀；b．CT未出現(xiàn)溶骨或成骨性改變；c．MRI未出現(xiàn)異常信號。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析

以臨床確診為“金標準”，采用SPSS 13．0軟件，對18F-FDG符合線路顯像及99mTc-MDP骨顯像的診斷結(jié)果差異進行配對計數(shù)資料的卡方檢驗，P＜0．05認為有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 骨顯像探查肺癌骨轉(zhuǎn)移的結(jié)果

表2 18F-FDG符合線路顯像探查肺癌骨轉(zhuǎn)移的結(jié)果

表3 18F-FDG符合線路顯像與骨顯像探查骨轉(zhuǎn)移的一致性

45例患者中骨顯像陽性者為22例，其中11例經(jīng)CT或MRI隨訪證實有骨轉(zhuǎn)移病灶；11例經(jīng)臨床隨訪證實無骨轉(zhuǎn)移病灶，其中3例證實為腰椎退行改變，5例證實為肋骨陳舊性骨折，2例證實為胸鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，1例證實為股骨陳舊性骨折。骨顯像陰性者為23例，其中1例經(jīng)18F-FDG符合線路顯像以及CT隨訪證實有骨轉(zhuǎn)移病灶（圖1a），另22例隨訪6月以上均未發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移證據(jù)（表1）。45例患者中18F-FDG符合線路顯像陽性者為13例，其中上1例經(jīng)CT隨訪確診良性病變（圖1b），另12例經(jīng)CT或MRI隨訪確診存在骨轉(zhuǎn)移瘤病灶；18F-FDG符合線路顯像陰性者為32例，這些患者隨訪6月以上均未發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移證據(jù)（表2）。骨顯像在肺癌骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷靈敏度、特異度分別為92％和66％。18F-FDG符合線路顯像在肺癌骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷靈敏度、特異度分別為100％和97％。配對卡方檢驗顯示18F-FDG符合線路顯像和骨顯像對于骨轉(zhuǎn)移探測的結(jié)果具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（表3，χ2=4．92，P＜0．05）。

骨顯像陰性的23例患者中18F-FDG符合線路顯像骨骼有陽性病灶的2例，其中上1例經(jīng)CT隨訪確診溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤（圖1a），另1例經(jīng)CT確診為良性病變（圖1b）。骨顯像時發(fā)現(xiàn)有病灶的22例患者中，11例在18F-FDG符合線路顯像時發(fā)現(xiàn)骨骼有病灶，這些患者最終臨床確診存在骨轉(zhuǎn)移；另外11例18F-FDG符合線路顯像未發(fā)現(xiàn)骨骼病灶。

經(jīng)臨床確診為骨轉(zhuǎn)移的患者中有5例患者（鱗狀細胞癌1例、腺癌3例、小細胞肺癌1例）骨顯像的病灶數(shù)量多于18F-FDG符合線路顯像（圖1c），其中骨顯像發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)量為45個，18F-FDG符合線路顯像發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)量為25個。18F-FDG符合線路顯像在掃描范圍內(nèi)表現(xiàn)為陰性而骨顯像時表現(xiàn)為陽性的病灶共15個，其中11個病灶位于肋骨，1個病灶位于肩胛骨，2個病灶位于髖關(guān)節(jié)附近，1個病灶位于椎體，這些病灶經(jīng)CT或MRI隨訪證實為骨轉(zhuǎn)移，病灶均小于1.0 cm，骨質(zhì)破壞局限于骨髓腔內(nèi)，未突破骨皮質(zhì)。位于18F-FDG符合線路顯像掃描野之外的骨顯像陽性病灶共5個。

圖1a 男，52歲，診斷：右肺上葉小細胞肺癌，常規(guī)CT證實為左髂骨轉(zhuǎn)移性腫瘤。骨顯像示兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)未見明顯骨代謝異常；符合線路顯像示左側(cè)髂骨可見葡萄糖代謝異常增高，相應(yīng)區(qū)域定位CT可見膨脹性骨質(zhì)破壞。圖1b 男，79歲，診斷：右肺上葉非小細胞低分化癌，半年CT隨訪證實右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)未見異常骨質(zhì)改變。骨顯像示右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)未見明顯骨代謝異常；符合線路顯像示右側(cè)鎖骨近胸鎖關(guān)節(jié)處輕度葡萄糖代謝增高。圖1c 男，57歲，診斷：右肺上葉腺癌，常規(guī)CT證實左肱骨、肋骨、骨盆骨、雙側(cè)股骨多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤。骨顯像示顱骨、雙側(cè)多發(fā)肋骨、左肱骨、右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、右側(cè)坐骨、雙側(cè)股骨等多處骨骼見放射性分布異常濃聚。符合線路顯像示右肺團塊狀葡萄糖代謝異常旺盛灶，左側(cè)第7肋骨、兩側(cè)股骨上段、右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)葡萄糖代謝異常旺盛。Figure1a.Fifty-twoyearsoldmalewithsmall cell lung cancer of the right upper lobe,conventionalCTconfirmedfortheleftiliumwith metastatic tumors.Bonescintigraphydonotshow obvious abnormal bone metabolism on both sides of sacroiliacjoint;18F-FDGcoincidenceSPECT/CT shows visible higher abnormal glucose metabolism on the left side of iliac,with swelling bone destruction on CT.Figure 1b.Seventy-nine years old male with poorly differentiated small cell lung cancer of the right upper lobe,6 months follow-up CT confirmed none abnormal bone changes on the right sternoclavicular joint.Bone scintigraphy do not show obvious abnormal bone metabolism on the right sternoclavicular joint;18F-FDG coincidence SPECT/CT shows mild increased glucose metabolism on right collarbone nearly sternoclavicular joints.Figure 1c. Fifty-seven years old male with adenocarcinoma of the upper lobe,conventional CT confirmed multiple bone metastases on left humerus,ribs,pelvic boneand bilateral femoral.Bone scintigraphy confirmedradioactive distribution of abnormal concentration on the skull,bilateral multiple ribs,left humerus,right sacroiliac joint,right ischium and bilateral femur.18F-FDG coincidence SPECT/CT shows a neoplasm with exuberant glucose metabolism on right pulmonary,and multiple high glucose metabolisms on the left seventh rib,both sides of the upper femur and right ischium.

3 討論

2003-2007年全國肺癌發(fā)病率位于各種惡性腫瘤之首[11]。隨著藥物和治療方法上的進展，肺癌患者生存期不斷延長，提高生存質(zhì)量以及治療腫瘤并發(fā)癥越來越多地受到關(guān)注。骨轉(zhuǎn)移是肺癌常見的并發(fā)癥，多地區(qū)多樣本研究發(fā)現(xiàn)肺癌骨髓微轉(zhuǎn)移灶達22％～60％[12]。有效治療骨轉(zhuǎn)移瘤、預(yù)防或延緩骨相關(guān)事件的發(fā)生是提高患者生存質(zhì)量的重要一環(huán)[13]。因些，早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶并及時予以合理治療對于預(yù)防或延緩骨相關(guān)事件，提高患者生活質(zhì)量，改善生存狀況具有重要的實際意義。

X線檢查是最經(jīng)濟、簡單的骨影像檢查手段，在重疊較少的四肢骨可以更直觀地看到病灶的范圍、形態(tài)，但對于其它各種組織重疊較多部位的骨轉(zhuǎn)移灶的檢測則有一定的局限。CT作為局部骨骼檢查常規(guī)項目，最為經(jīng)濟便捷，但其敏感性較低，通常當骨質(zhì)破壞局部鈣的丟失量超過30％及病灶直徑大于1 cm時才能發(fā)現(xiàn)異常，因此不易發(fā)現(xiàn)微小骨轉(zhuǎn)移灶。另外，由于受到檢查范圍的限制，對骨轉(zhuǎn)移灶的檢出率僅44％～50％，在早期骨轉(zhuǎn)移的診斷上價值欠佳[9，13]。

目前肺癌骨轉(zhuǎn)移篩查的主要方法是全身骨顯像[6]。其顯像機制是靜脈注入親骨性放射性示蹤劑后，顯像劑通過離子交換、化學(xué)吸附和/或與有機基質(zhì)結(jié)合等方式沉積于骨而成像，局部聚集量的多少主要取決于骨鹽代謝活躍程度及血流狀況。骨轉(zhuǎn)移灶部位血流豐富、代謝旺盛，使局部濃聚較多示蹤劑，在顯像圖中呈現(xiàn)為異常放射性濃聚區(qū)。但是，高度侵襲性腫瘤導(dǎo)致局部骨組織血流中斷或者骨鹽代謝減弱時，亦會表現(xiàn)為放射性缺損，形成“冷區(qū)”[14]。最常用的骨顯像示蹤劑為99mTc-MDP。與CT相比，骨顯像可提前3～6月在尚沒有出現(xiàn)形態(tài)學(xué)和/或骨痛癥狀的時候即可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶[14-15]，因此對肺癌初診時的分期及治療方式的選擇具有重要作用。但99mTc-MDP是一種非特異性反映全身骨骼組織代謝性改變的顯像方法，特異性較差，尤其對于孤立性病灶或骨關(guān)節(jié)附近病灶，需排除陳舊性骨折、骨關(guān)節(jié)炎及骨代謝性疾病等病理情況。骨顯像假陽性多由骨關(guān)節(jié)炎、外傷、手術(shù)或其他良性骨骼疾病所致。本研究中骨顯像對于探查肺癌骨轉(zhuǎn)移灶的靈敏度和特異度分別為92％和66％，與文獻報道相似[4]。本研究中發(fā)現(xiàn)1例骨轉(zhuǎn)移瘤患者骨顯像表現(xiàn)為假陰性，病灶于CT上表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，11例假陽性的患者最終證實為骨關(guān)節(jié)炎和陳舊性骨折，正是對骨顯像局限性的實際反映。骨顯像發(fā)現(xiàn)陽性病變時，特別是肋骨孤立性點狀病灶、骨關(guān)節(jié)區(qū)病灶、腰椎病灶，應(yīng)進一步詢問患者病史，特別是相應(yīng)部位的疼痛史和外傷史，必要時建議患者3～6月隨訪復(fù)查，排除假陽性。

18F-FDG為葡萄糖的類似物，能反映活體組織內(nèi)葡萄糖利用狀況，是臨床最常用的PET顯像劑。肺癌細胞具有高代謝特點，糖酵解作用較正常組織明顯增強，因此，腫瘤細胞內(nèi)可積聚大量18F-FDG。腫瘤的轉(zhuǎn)移灶通常具有和原發(fā)灶類似的代謝特性，18F-FDG PET掃描對于了解腫瘤包括全身骨骼在內(nèi)的組織臟器累及情況具有獨特價值[16]。使用帶有符合線路功能的SPECT進行18F-FDG符合線路顯像是一種模擬PET顯像的替代手段，與PET/CT相比，不可避免地存在探頭檢測效率低、圖像空間分辨率差、采集時間長、定量分析可靠性較差等不足之處[17]。本研究中受儀器條件所限使用18F-FDG符合線路SPECT/CT顯像探查肺癌骨轉(zhuǎn)移灶，仍然達到了較高的靈敏度和特異度，分別為100％和97％，均較骨顯像為高（P＜0．05）。其原因可能為：①符合線路SPECT/CT顯像是三維成像，其空間分辨率和空間定位能力相對較高；②從葡萄糖代謝的角度探查骨轉(zhuǎn)移病灶，避免了在骨顯像中常見的由骨良性病變所致的假陽性，尤其在發(fā)現(xiàn)溶骨性轉(zhuǎn)移灶方面，18FFDG顯像的靈敏度明顯高于骨顯像[18]。然而，我們發(fā)現(xiàn)18F-FDG符合線路顯像也存在一些明顯的局限：①部分醫(yī)院（包括筆者所在醫(yī)院）掃描范圍通常只包括胸腹部，會遺漏部分位于顱骨、四肢骨的轉(zhuǎn)移灶；②由于胸廓呼吸運動偽影和部分容積效應(yīng)的影響，對于胸部較小的轉(zhuǎn)移灶顯示不佳，特別是位于肋骨的較小轉(zhuǎn)移灶容易遺漏。本研究由于病例數(shù)量有限，難以對18F-FDG符合線路顯像、骨顯像在各種病理類型的肺癌骨轉(zhuǎn)移的影像所見特點進行更為細致的分類統(tǒng)計分析及對照研究，尚有待更多病例資料的積累。

本研究發(fā)現(xiàn)，在評價肺癌骨轉(zhuǎn)移時骨顯像的靈敏度接近18F-FDG符合線路顯像，但特異度較差，對于特定部位(如腰骶部、肋骨)異常的判斷主要診斷依賴醫(yī)生的主觀經(jīng)驗，并且骨顯像對于探查溶骨性轉(zhuǎn)移灶的靈敏度不足。而18F-FDG符合線路顯像探查肺癌骨轉(zhuǎn)移時較骨顯像具有更高的靈敏度和特異度，并能同時發(fā)現(xiàn)骨外原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤，較骨顯像具有優(yōu)勢。在我國目前PET/CT尚未全面普及，很多基層單位受客觀條件限制僅能開展18F-FDG符合線路顯像的情況下，雖然18F-FDG符合線路顯像在診斷的效能方面與PET/CT存在差距，仍具有能夠從葡萄糖代謝的角度在分子影像水平對腫瘤性疾病進行分子影像水平評價的能力，并且價格低廉，可以在很大程度上滿足基層醫(yī)院的特定臨床需求，不失為一種可接受的PET/CT替代檢查方法，在診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移具有較高的臨床實際應(yīng)用價值。

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Comparative study on diagnostic value of18F-FDG coincidence SPECT/CT and99mTc-MDP bone scintigraphy in bone metastasis of lung cancer

FANG Sheng-wei,HAN Su-yang,ZHANG Pei-pei,ZHAO Chun-lei
(Department of Nuclear Medicine,Hangzhou Cancer Hospital,Hangzhou First People’s Hospital Group, Hangzhou 310002,China)

Objective:To compare the diagnostic efficiency of18F-FDG coincidence SPECT/CT and99mTc-MDP bone scintigraphy in the detection of bone metastasis of lung cancer．Methods:A total of 45 patients with lung cancer accepted both18F-FDG coincidence SPECT/CT imaging and bone scintigraphy sequentially within 2 weeks were retrospectively studied．The differences of diagnostic efficiency on bone metastasis between the two examinations were analyzed．Bone metastases were confirmed by clinical follow-up for at least 6 months．Results:The sensitivity and specificity of18F-FDG coincidence SPECT/ CT for detecting bone metastases of lung cancer were 100％and 97％．The sensitivity and specificity of bone scintigraphy for detecting bone metastases of lung cancer were 92％and 66％．Significant statistical difference was found between18F-FDG coincidence SPECT/CT imaging and bone scintigraphy for detecting bone metastasis of lung cancer(χ2=4．92,P＜0．05)．Conclusion:18F-FDG coincidence SPECT/CT is superior to bone scintigraphy in detecting bone metastasis of lung cancer,meanwhile has the merit to find primary or metastatic tumor outside the bone．18F-FDG coincidence SPECT/CT is valuable for clinical application．

Lung neoplasms;Bone neoplasms;Neoplasms metastasis;Tomography,emission-computed,single-photon; Tomography,spiral computed

R734．2；R738．1；R817．4

A

1008－1062（2016）09－0649－05

2016-01-06；

2016-02-01

方圣偉（1982-），男，浙江臺州人，主治醫(yī)師。E-mail：fshinwe@163．com

趙春雷，杭州市腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科杭州市第一人民醫(yī)院集團，310002。E-mail：clzhaocl@hotmail．com