國外醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域行業(yè)組織功能定位及啟示

衛(wèi)李梅 胡琳琳 金平閱 劉曉寧 劉遠立

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100730

·衛(wèi)生治理·

國外醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域行業(yè)組織功能定位及啟示

衛(wèi)李梅 胡琳琳 金平閱 劉曉寧 劉遠立

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100730

國外醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域行業(yè)組織的主要職能包括：行業(yè)準入和再認證、行業(yè)自律、學(xué)術(shù)交流與促進、參政、服務(wù)行業(yè)及會員、維權(quán)等，權(quán)威的法律授權(quán)機制、綜合的監(jiān)管機制以及競爭性的市場化機制是其職能得以充分發(fā)揮的重要保障。

醫(yī)療衛(wèi)生； 行業(yè)組織； 職能； 機制

歐美等發(fā)達國家的行業(yè)組織有較高的權(quán)威性，行使強大的行業(yè)管理職能，充分代表行業(yè)的利益[1]，這與其完善的運行保障機制是密不可分的。我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的行業(yè)組織發(fā)展較晚，管理體制和運行機制還存在很多不完善的地方，職能發(fā)揮不夠充分。本文梳理國外醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域行業(yè)組織的職能發(fā)揮情況及其機制保障，以期為我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域行業(yè)組織更好地發(fā)揮其職能提供經(jīng)驗借鑒。

1 國外醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域行業(yè)組織主要職能

1.1 行業(yè)準入和再認證

醫(yī)療專業(yè)人員的資格認證和準入是發(fā)達國家行業(yè)組織的一項重要職能。德國、英國、美國、加拿大等國家醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的行業(yè)組織依據(jù)法律授權(quán)開展行醫(yī)許可和注冊工作，并負責(zé)繼續(xù)教育、行醫(yī)資格再認證等工作。例如，德國的《The Medical Licensure Act》和《Medical Practitioner’s Act》要求醫(yī)生到所執(zhí)業(yè)地區(qū)的醫(yī)學(xué)委員會(state chamber of physicians)注冊，并要求醫(yī)生接受各州醫(yī)學(xué)會(State Medical Associations)組織的繼續(xù)教育。[2]英國的醫(yī)學(xué)總會(General Medical Council, GMC)和美國各州的醫(yī)學(xué)委員會(State Medical Boards)也參與了醫(yī)療許可和醫(yī)生登記注冊和繼續(xù)教育等活動。[2]意大利所有的醫(yī)生必須經(jīng)過醫(yī)生秩序組織(The Order of Physicians，Ordine dei medici)的注冊才能行醫(yī)。[3]奧地利、法國、德國、荷蘭等國強制醫(yī)師參加再認證，比利時和西班牙等國醫(yī)師自愿參加，再認證合格者方可繼續(xù)從業(yè)。[4]

1.2 行業(yè)自律

行業(yè)自律是行業(yè)對其自身進行的規(guī)范和監(jiān)管。國外行業(yè)自律的常見形式包括評估評審、制定和實施行業(yè)規(guī)章制度，并對違法違規(guī)行為進行懲戒等。例如，加拿大各省醫(yī)師協(xié)會的行業(yè)自律形式包括醫(yī)療活動調(diào)查、紀律處分、處理醫(yī)患關(guān)系并受理病人的投訴、每年對醫(yī)生的執(zhí)業(yè)水準進行評估等。對于出現(xiàn)醫(yī)療事故的醫(yī)生，省醫(yī)師協(xié)會行使警告、停權(quán)停牌、吊銷行醫(yī)資格等處罰權(quán)；如果觸犯刑律則由法院審理處罰。[5]

(1)通過行業(yè)評估評審來加強行業(yè)自律。美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會(The Joint Commission)獨立于政府，通過評估來鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提供最高質(zhì)量、最大價值、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。[6]為了獲得該組織的黃金認證標(biāo)志(The Joint Commission’s Gold Seal of Approval)，醫(yī)療機構(gòu)至少每三年接受一次該組織的現(xiàn)場調(diào)查(醫(yī)療相關(guān)實驗室至少每兩年接受一次調(diào)查)。[6]荷蘭醫(yī)學(xué)專業(yè)團體為改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，審核醫(yī)師的執(zhí)業(yè)水準，自1966年起對教學(xué)醫(yī)療機構(gòu)進行同行實地審查(visitatie，同行實地審查項目是通過組織被審查醫(yī)師所在機構(gòu)外部的同?？漆t(yī)師形成一個訪問團隊，每三到五年訪問非教學(xué)醫(yī)療機構(gòu)進行實地調(diào)研，并對其中專科醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量開展系統(tǒng)性的檢查和評估)，20世紀70—80年代在醫(yī)院建立起醫(yī)學(xué)審計項目(medical audit)，90年代起對非教學(xué)醫(yī)療機構(gòu)也開始開展同行實地審查。[4]

(2)注重利用行業(yè)規(guī)章制度加強行業(yè)自律。美國的醫(yī)學(xué)團體特別是全美醫(yī)生協(xié)會制定的各種醫(yī)療規(guī)程, 不僅是指導(dǎo)醫(yī)生規(guī)范行醫(yī)的標(biāo)準, 也是法院處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)之一, 在客觀上也起著補充和完善法制的作用。[7]英國醫(yī)學(xué)總會除了主管英國的醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)以及登記許可以外，還主要負責(zé)該國的醫(yī)療實踐標(biāo)準的設(shè)定，為此制定了《良好醫(yī)療實踐法案，Good medical practice》，定義了一個優(yōu)秀的醫(yī)生應(yīng)該具有的職業(yè)價值觀、知識、技能和行為。醫(yī)生應(yīng)服從的核心行業(yè)標(biāo)準在這部法案中均有涉及，包括醫(yī)生的角色、與病人的協(xié)作以及尊重病人等,并在一些醫(yī)療道德問題上進行了細節(jié)性的指導(dǎo)，例如如何讓患者知情同意以及對患者進行隱私保護等，尤其提醒醫(yī)生注意患者安全、兒童保護、臨終醫(yī)療等方面的責(zé)任。[8]

(3)對違法違規(guī)行為采取懲戒措施來加強行業(yè)自律。德國各州的醫(yī)學(xué)委員會根據(jù)行業(yè)法(Professional Law)對于違反行業(yè)行為法典(the professional code of conduct)的行為采取警告和行業(yè)通告的措施，醫(yī)師委員會發(fā)布的違法人員能力不勝任的通告將會直接導(dǎo)致各地的衛(wèi)生主管部門吊銷該違法人員的行醫(yī)許可。[2]英國醫(yī)學(xué)總會依據(jù)1983年頒布的《醫(yī)學(xué)法案》對不法行為采取警告、暫扣或吊銷行醫(yī)許可等措施。[2]法律法規(guī)完善且立法地方化的美國，各州都制定有《醫(yī)療實踐法案》，美國各州的醫(yī)學(xué)委員會(State Medical Boards)會據(jù)此開除違反道德標(biāo)準的會員；對違法的會員采取留用觀察或行醫(yī)限制、暫扣或注銷行醫(yī)許可等措施。[2]

1.3 教育培訓(xùn)和學(xué)術(shù)促進

一些國家的?？漆t(yī)師培訓(xùn)由行業(yè)組織負責(zé)。[9]以色列、荷蘭和德國等國的行業(yè)組織負責(zé)制定培訓(xùn)標(biāo)準、選擇培訓(xùn)機構(gòu)、組織培訓(xùn)和考試等，醫(yī)師培訓(xùn)合格后由政府頒發(fā)合格證書(表1)。

表1 部分國家行業(yè)組織對教育培訓(xùn)的參與方式

資料來源：Malke Borow, Baruch Levi and Michelle Glekin, Regulatory tasks of national medical associations-international comparison and the Israeli case. Israel Journal of Health Policy Research 2013, 2:8

除主管專科醫(yī)師培訓(xùn)以外，國外各行業(yè)組織還開展講座、年度大會等活動，讓會員有機會與同行交流，擴大知識面，提高臨床操作技能，獲得繼續(xù)學(xué)時。[10]此外，許多行業(yè)組織還興辦了一批世界聞名的醫(yī)學(xué)雜志，如美國醫(yī)學(xué)會的JAMA，英國醫(yī)學(xué)會的BMJ等，向全世界提供先進的醫(yī)學(xué)信息、雜志、報告、書籍、指南、在線服務(wù)等。[11]

1.4 服務(wù)行業(yè)及會員

提供技術(shù)和管理支持是行業(yè)組織服務(wù)行業(yè)及會員的重要方式。美國醫(yī)院協(xié)會是一個非營利的行業(yè)組織，下設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生問題解決方案工作小組，該工作組與衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)者以及市場合作，致力于解決醫(yī)院的人力、財務(wù)、病人流量和科技等問題，并提供相關(guān)的市場分析和教育培訓(xùn)來支持醫(yī)院的管理決策。[12]

提供生活支持和救濟等服務(wù)是行業(yè)組織服務(wù)行業(yè)及會員的另一種方式。英國醫(yī)學(xué)會(British Medical Association, BMA)有一個重要的職能是為所有處于經(jīng)濟危機中的醫(yī)生及其家屬、醫(yī)學(xué)生提供經(jīng)濟救助。英國醫(yī)學(xué)會下設(shè)BMA Charities Trust Fund和The Dain Fund兩大基金。BMA Charities Trust Fund主要為經(jīng)濟困難的醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生、準備參加PLAB考試和GMC考試的貧民提供救助，并為失業(yè)醫(yī)生提供水電費、旅行費用和助殘障設(shè)備等。The Dain Fund主要資助失業(yè)和低收入的醫(yī)生的子女，包括校服、校園旅行費用、基本的IT設(shè)備、助殘障設(shè)備、早餐俱樂部費用和短期的學(xué)費等。[13]

1.5 行業(yè)維權(quán)

行業(yè)組織在維護從業(yè)人員法律、經(jīng)濟等方面權(quán)益時發(fā)揮著重要作用。英國醫(yī)療辯護聯(lián)盟(Medical Defense Union)1895年在倫敦成立,是世界上第一個醫(yī)生保護組織。成立之初聯(lián)盟主要為卷入訴訟的會員提供法律援助,促進有利于醫(yī)學(xué)發(fā)展的立法。進入20世紀，英國的醫(yī)療過失損害賠償案件急劇增加,法院判決的損害賠償責(zé)任也逐步提高,1924年聯(lián)盟開始為會員醫(yī)生提供法律服務(wù),而且承擔(dān)相關(guān)費用,并為醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任提供全額補償。2000年聯(lián)盟與蘇黎世財務(wù)服務(wù)公司組建合資公司——醫(yī)療辯護聯(lián)盟服務(wù)有限公司(MDU Services Ltd. MDUSL)，為從業(yè)人員提供執(zhí)業(yè)保險產(chǎn)品、管理保單和處理索賠等。[14]英國醫(yī)學(xué)會作為英國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的工會組織，代表全英國所有的醫(yī)生行使議價權(quán)，學(xué)會的會員列席當(dāng)?shù)氐恼勁形瘑T會(local negotiating committees，LNCs)，開發(fā)和維護醫(yī)生的就業(yè)條款。[15]加拿大各省醫(yī)師協(xié)會也參與醫(yī)師服務(wù)定價管理，納入衛(wèi)生醫(yī)療體系的醫(yī)生不論全科、?？坪蛷臉I(yè)形式，其服務(wù)費用和報酬計算都由省醫(yī)師協(xié)會和省政府衛(wèi)生廳協(xié)商定價。[5]

1.6 參政

代表行業(yè)、會員以及病人的利益進行倡導(dǎo)是行業(yè)組織的重要角色。美國精神病學(xué)者學(xué)會、美國醫(yī)學(xué)會、美國家庭醫(yī)生協(xié)會、美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)協(xié)會、美國護士協(xié)會等都資助“國會日”，并組織會議安排會員與立法者會面。[16]美國醫(yī)師協(xié)會(American College of Physicians, ACP)每年舉辦一次“國會日”活動，并利用博客(The ACP Advocate Blog)收集會員對行業(yè)有關(guān)問題提出的倡議，通過實時通訊平臺The ACP Advocate Newsletter對外發(fā)布。[17]

2 國外醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的行業(yè)組織職能發(fā)揮的機制保障及啟示

從上文分析可以看出，歐美發(fā)達國家的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織在行業(yè)中地位較高，擁有較多的行業(yè)管理權(quán)，在行業(yè)自律、維權(quán)、服務(wù)等方面都發(fā)揮了比較充分的作用。這些國家行業(yè)組織作用的發(fā)揮與其完善的運行保障機制是分不開的。

2.1 完善法律授權(quán)機制，明確行業(yè)組織職能

英、德、美等國行業(yè)組織大多接受明確的法律授權(quán)行使行業(yè)管理職能。例如英國的Medical Act 1983、德國的The Medical Licensure Act以及the 1961 Medical Practitioner’s Act、美國各州的Medical Practice Act等法律授權(quán)行業(yè)組織制定行業(yè)準入標(biāo)準，并規(guī)定從業(yè)人員必須經(jīng)過行業(yè)組織的考核和注冊才能行醫(yī)、懲戒行業(yè)違法行為、舉辦學(xué)術(shù)會議、開展繼續(xù)教育等活動。國外的法律授權(quán)是行業(yè)組織職能得以開展的有利保障。目前我國的行業(yè)組織在法律授權(quán)下實施的管理職能非常少，僅《醫(yī)療事故處理條例》授權(quán)醫(yī)學(xué)會負責(zé)開展醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，行業(yè)組織的其他職能均沒有得到正式的法律授權(quán)。因此，要充分發(fā)揮行業(yè)組織作用，應(yīng)該在明確行業(yè)組織職能的基礎(chǔ)上，以法律授權(quán)的形式對行業(yè)組織職權(quán)進行確立，保證其合法性和權(quán)威性。

2.2 完善行業(yè)組織監(jiān)管機制，嚴防行業(yè)組織腐敗

充分的授權(quán)輔之以嚴格的監(jiān)管，使行業(yè)組織能夠規(guī)范地地開展行業(yè)管理活動，這是國外行業(yè)組織充分發(fā)揮作用的又一重要保障。一是社會監(jiān)管。實行嚴格的信息公開制度，將行業(yè)組織置于全社會的監(jiān)督之下。例如歐洲心臟病學(xué)會(European Society of Cardiology, ESC)的信息公開制度規(guī)定所有的董事會成員、常務(wù)委員、高層固定員工等每年必須根據(jù)經(jīng)濟來源的種類(獎金、演講所得、咨詢所得、持股所得、工資等)和多少進行細節(jié)性的公開。[18]二是政府監(jiān)管。2003年，英國成立Council for the Regulation of HealthCare Professionals(CHRE)專門用于監(jiān)管醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的行業(yè)組織，具體職能包括監(jiān)管行業(yè)組織的職能執(zhí)行情況，對行業(yè)組織開展年度審核，對有異議的行業(yè)組織內(nèi)部監(jiān)管處理結(jié)果向議會提供報告。2008年，英國政府設(shè)立the Office of the Health Professions Adjudicator專門監(jiān)管行業(yè)組織的專業(yè)行為，作為CHRE的補充。[19]目前我國對行業(yè)組織的政府監(jiān)管存在職能交叉和管理空白的問題，不能形成有效的監(jiān)管。同時，行業(yè)組織的社會監(jiān)管非常薄弱，還沒有建立起信息公開制度，也沒有形成社會監(jiān)督的機制。我國行業(yè)組織要健康發(fā)展、不斷壯大，必須建立起適合行業(yè)組織特點的監(jiān)管機制，使其行為得到有效規(guī)范，保證其社會公信力。

2.3 構(gòu)建行業(yè)組織的競爭機制，釋放行業(yè)組織活力

歐美等國的行業(yè)組織采取一定的市場化運作機制，行業(yè)組織可以對其提供的服務(wù)進行自主定價。行業(yè)組織之間也存在著一定的競爭關(guān)系，使其能夠開展形式多樣、貼近需求的會員服務(wù)。例如美國醫(yī)學(xué)會按照企業(yè)的模式運行，可自行制定會費等項目的收費標(biāo)準，政府只從稅收方面進行管制。由于提供了有價值的會員服務(wù)，行業(yè)機構(gòu)或人員自愿入會的比例較高，會費收入就成為行業(yè)組織收入的重要來源。我國的行業(yè)組織由于大多是政府主導(dǎo)建立的，存在一定的壟斷性，競爭機制不強。行業(yè)組織按照事業(yè)單位管理，政府對行業(yè)組織的收費標(biāo)準進行了比較嚴格的限定。據(jù)調(diào)查，目前我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域行業(yè)組織的資金來源中，會費收入僅占很小的比例，主要收入來源是企業(yè)或基金會贊助、舉辦培訓(xùn)或會議收入。這就使得很多行業(yè)組織只能將精力主要放在組織培訓(xùn)和舉辦會議上，忽略了其他職能的發(fā)揮。我國應(yīng)促進行業(yè)組織有序競爭，建立行業(yè)組織的市場化運作機制，推動行業(yè)組織工作重心從政府轉(zhuǎn)向行業(yè)和市場，提供指導(dǎo)、咨詢、信息等服務(wù)，充分釋放行業(yè)組織活力。

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(編輯 薛云)

International experiences on the functions of healthcare professional organizations and its enlightenment for China

WEILi-mei,HULin-lin,JINPing-yue,LIUXiao-ning,LIUYuan-li

SchoolofPublicHealth,ChineseAcademyofMedicalScience&PekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China

The aim of the present paper intends to explore the international experiences of healthcare professional organizations and its enlightenment for China. The functions of health professional organizations in advanced countries include certification and accreditation, self-discipline, academic exchanges, political participation, service for industry, member rights protection and so on. The legal authorization, comprehensive supervision and competitive market mechanisms which make sure these functions perform well are worth learning for China.

Healthcare; Professional organizations; Functions; Mechanisms

國家衛(wèi)生計生委法制司委托項目(2015)；中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(2013)

衛(wèi)李梅，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail：738154724@qq.com

胡琳琳。E-mail: hulinlin@sph.pumc.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.12.006

2016-06-07

2016-11-20