從2起案例看腦死亡立法的現(xiàn)實需求

張 平，賀光社，王慧鵬，李永利，樊栓良，王振原

(1 西安交通大學法醫(yī)學院,陜西 西安 710061，zhangping@mail.xjtu.edu.cn；2 榆林市神木縣公安局,陜西 榆林 719000；3 西安市公安局灞橋分局，陜西 西安 710038；4 西安市公安局新城分局，陜西 西安 710043)

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從2起案例看腦死亡立法的現(xiàn)實需求

張 平1，賀光社2，王慧鵬3，李永利4，樊栓良1，王振原1

(1 西安交通大學法醫(yī)學院,陜西 西安 710061，zhangping@mail.xjtu.edu.cn；2 榆林市神木縣公安局,陜西 榆林 719000；3 西安市公安局灞橋分局，陜西 西安 710038；4 西安市公安局新城分局，陜西 西安 710043)

社會快速發(fā)展的當下中國，腦死亡尚未立法及相關醫(yī)學教育理念的落后，在一定程度上增加了案件與糾紛的處理難度。但法律工作者和醫(yī)學生使用的關于死亡診斷的標準仍然停留在心性死亡階段，難以適應現(xiàn)實需求。藉于此，應盡快推動腦死亡立法工作的開展，包括提升廣大民眾對腦死亡概念及相關知識的認知水平，法學界及醫(yī)學界人士的積極呼吁，司法部門在相關具體案件的爭議調解中也應以更務實的態(tài)度推廣腦死亡診斷標準的應用。

法醫(yī)學；死亡鑒定，腦死亡；死亡教育

隨著社會的發(fā)展，死亡成為了一個充滿爭議的論題，而我們也只能依靠一些外在的表現(xiàn)去判定死亡[1]。近年來，工傷與交通事故致死案件明顯增多，傳統(tǒng)的心、肺死亡標準已經無法滿足實際工作的需求，很多案件涉及了腦死亡立法、賠償法規(guī)、器官移植倫理等問題，部分案件實際情況需求與現(xiàn)行法律法規(guī)存在沖突。筆者對工作中遇到的2起相關案例進行了分析，論述加強腦死亡立法教育的重要性及現(xiàn)實需求。

1 典型案例回顧

1.1 工傷死亡案例

現(xiàn)代社會，競爭激烈，高壓力、快節(jié)奏的工作容易引起或誘發(fā)很多疾病，從而導致人死亡。2010年出臺的《工傷保險條例》對于認定工傷死亡做了規(guī)定：在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的。如下例：某小學公辦教師陳某，在工作中突然發(fā)病、倒地，隨即意識喪失，緊急送往醫(yī)院，心跳、呼吸停止，血壓為零，臨床診斷為原發(fā)性“腦干出血”，家屬不愿放棄治療，希望醫(yī)方盡力搶救，醫(yī)生便給患者裝上呼吸機維持呼吸，心跳曾一度恢復，但自主呼吸始終未能恢復，三天后撤除呼吸機，宣布病人臨床死亡。該案后續(xù)發(fā)展的法律爭議主要是比照工傷賠償問題。

1.2 交通事故死亡案例

在法醫(yī)學實踐中，經常會遇到多車事故中真正肇事者的判斷等問題。道路上的汽車過度飽和，車輛行駛間隔短，發(fā)生道路交通事故時經常遇到受害人被前后短間隔隨行的兩輛甚至多輛汽車撞擊、輾壓后受傷、死亡，如何判斷是由哪一輛車引起的死亡則成為處理該類事故的重中之重。如下例：在一個夜間，一輛渣土車將趙某撞倒后逃逸，視頻顯示趙某被撞倒地后一直未動；約3分鐘后，李某駕小型汽車通過該路段又將倒在地上的趙某碾壓，李某迅即報警并請求“120”急救，救護車醫(yī)護人員到達后認定趙某已經死亡。警察勘驗并鑒定尸體后認定趙某系開放性顱腦損傷死亡，而李某的車輛碾壓部位為趙某的胸部，伴有少量出血，表明趙某遭受碾壓時已經死亡或處于瀕死期，渣土車方應承擔趙某死亡的主要責任。這個案例中涉及的法醫(yī)學死亡原因鑒定既有傳統(tǒng)的死亡概念，又有腦功能喪失，還有逃逸者的法律責任與倫理道德問題，比較復雜。

2 案例分析與討論

2.1 案例1中死者的死亡時間能否比照工傷對待

根據(jù)《工傷保險條例》和臨床搶救經過，患者發(fā)生死亡是發(fā)病后的72小時，不應享受工傷待遇；但家屬咨詢專家和當事醫(yī)生后認為，醫(yī)院搶救后患者自主呼吸一直沒有恢復，三天的搶救只是部分恢復了心跳，應該認定患者發(fā)病時已經死亡，應享受國家工傷保險待遇；雙方爭執(zhí)不下，隨提請法醫(yī)介入對患者的死亡時間進行進一步明確。但如果承認并在臨床實踐中應用腦死亡的概念與診斷標準，本案就不存在爭議。這是一起典型的原發(fā)性腦干死亡病例，腦死亡診斷比較容易，撤除呼吸機觀察，很快便有結果，但限于傳統(tǒng)死亡標準的制約，問題就比較復雜。法醫(yī)鑒定認為，拋開腦死亡標準，目前臨床上的死亡診斷標準為“心肺標準”，即心臟或肺臟任何一個器官的功能永久性不可恢復，另一個器官必然很快也會喪失其功能，這就是醫(yī)院在診斷臨床死亡時只看心電圖就可以了，而無需再同時檢查呼吸是否存在。本例由于自主呼吸喪失，盡管心跳曾一度恢復，主要是呼吸機的支持作用，如果撤除呼吸機，患者的心跳將會很快消失，不可能持續(xù)48小時，因此，應認定死者的死亡時間是發(fā)病后半小時內。

2.2 案例1中延長無效的臨床搶救時間是否必要

針對此類醫(yī)療救護，臨床應該搶救多長時間？如果有腦死亡標準，先進行腦功能評價，如能判定腦死亡，則搶救工作毫無意義。對于患者家屬而言，其并不具備相關醫(yī)療專業(yè)知識與技能，僅從親情、倫理、道德層面，希望能夠獲得更積極的搶救；對于醫(yī)方而言，如果過早放棄搶救，易引發(fā)不被理解的醫(yī)療糾紛。如果不計成本地延長無效的搶救時間，一方面會導致醫(yī)療資源的浪費，另一方面，會加重患者家屬的經濟負擔。

2.3 交通事故中受傷者搶救時間的延長或中斷問題

在交通事故中亦有很多受害人傷情嚴重，從醫(yī)學發(fā)展的水平判斷，可能已經沒有救治希望。住院期間，對于肇事司機和保險公司而言，希望盡可能降低醫(yī)療費用，甚至希望家屬根據(jù)傷情放棄治療，把有限的資金賠付給家屬；對家屬而言，當然希望盡可能地搶救傷員。這樣造成的后果就是：巨額醫(yī)療費使保險費和肇事司機賠付陷入窘境，患者最終成為植物人或死亡，而此時肇事司機已經沒有了賠付能力，形成潛在的社會矛盾，甚至引起群體性事件。因此，如何適時與交通事故的各方進行有效溝通，提出救治的不良結局也是一個重要問題，需要明確相關法規(guī)，家屬中斷或放棄治療不失為一條行之有效的辦法，這個工作的推進需要倫理學的支持。

2.4 交通事故受害者的器官移植與立法制約

交通事故中很多死傷者的年紀輕、器官功能好，更適合進行器官移植，也有一些傷者及其家屬愿意進行器官捐獻，甚至在生前已經簽訂了器官移植意向書。筆者曾遇到如下案例，一中學生下課回家途中發(fā)生交通事故，顱骨多發(fā)粉碎性骨折，腦干損傷，進入醫(yī)院判定為腦干功能不可逆損傷，臨床確診已經發(fā)生腦死亡，但心跳仍存在，靠呼吸機支持。經醫(yī)生與家屬溝通，其家屬同意捐獻器官，其未受損的腎臟、肝臟、心臟、肺臟均移植給了他人，生命得到另一種“延續(xù)”，這是很有積極意義的例證。受制于腦死亡尚未在中國立法，如果僅按照傳統(tǒng)的死亡定義工作，很多器官移植經常因法律的規(guī)定而失去最佳機會，也可能將醫(yī)務人員推向被告席，因此，相關法律的制定勢在必行。

3 加強培訓與教育工作，推動腦死亡立法

上述案例告訴我們：推動腦死亡立法意義重大。一般認為，生命是神圣的，不能輕易結束，映射在醫(yī)學活動中就應當不惜一切代價去搶救患者的生命，維持和延長患者的生命過程。然而，這樣做其實并非真正的人道主義[2]。

有學者[3]曾在2008年做過計算，一個腦死亡病人每天的花費可達5000～6000元，如果護理到位，沒有發(fā)生感染和并發(fā)癥，往往可以維持數(shù)年之久，這對于一般家庭來說無疑是一個天文數(shù)字。付出大量的勞動、金錢所維持的只是一具沒有思維、不會言語、無法交流的軀體，對病人家屬來說無疑是一種極大的痛苦，對“患者”而言，毫無意義，因為其“已經死了”，而巨大的醫(yī)療資源浪費則更加讓人嘆息。

腦死亡標準在發(fā)達國家早深入人心，不僅醫(yī)務人員，在普通民眾中也有較好的認知度。據(jù)調查結果，我國關于腦死亡理念的教育相對滯后，除了醫(yī)院遵循的心、肺死亡標準，一些醫(yī)務人員甚至給醫(yī)學生上課的教師、醫(yī)生，當被問及“腦死亡”的相關內容時也含糊不清。

顯然，不管是教科書還是醫(yī)學實踐工作中，加強并推廣腦死亡的相關知識非常必要，有些教科書雖有涉及，但遠遠不夠，主要是現(xiàn)階段在臨床工作中缺乏實施。提升全社會的關于腦死亡相關知識的認知水平應該成為今后立法工作的民意基礎，腦死亡標準作為科普知識，應該在非醫(yī)學專業(yè)的學生中進行普及性教育,也可以嘗試在中學開展的生理衛(wèi)生或公共衛(wèi)生課中引入腦死亡的相關內容,提高民眾的認知度[4]。筆者建議，在我國醫(yī)學教育中，相關部門如衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院及醫(yī)學院校等應更廣泛地開展腦死亡理念及其相關內容的教學工作，社會各界尤其是學術界和司法部門都應積極推動腦死亡立法工作。

在各級人大代表和政協(xié)委員的群體中，有相當數(shù)量的醫(yī)學界與法學界人士，他們理應成為腦死亡立法的建議者。要充分發(fā)揮他們在提案、議案中的有效作用，能夠推進腦死亡立法工作[5]。

在司法實踐中，很多案件并非通過判決結案，相當數(shù)量的案例是通過法庭調解完成的。建議司法部門多學習，如果在辦案過程中對腦死亡有所應用，那么相關案件的處置則更容易、更公平、更務實，對減少上訪、纏訴案件均有幫助。

[1] 雷瑞鵬. 腦死亡：概念和倫理學辯護[J]. 華中科技大學學報(社會科學版)，2004(2):34-37.

[2] 張瑩. 死亡教育概述[J]. 上海護理，2006(5)：72-74.

[3] 關寶瑞，朱勇拮. 確立腦死亡鑒定標準的倫理學意義探究[J]. 南京醫(yī)科大學學報(社會科學版) ，2008(1)：9-12.

[4] 盧曉華.“腦死亡”引發(fā)的倫理學思考[J]. 生物學通報，2009，44(4)：38-41.

[5] 李信曉 ，張嫻 ，肖培 ，等. 將腦死亡患者作為移植器官供體的倫理學研究[J]. 中國醫(yī)學倫理學， 2014，27(6)：866-868.

〔修回日期 2016-03-03〕

〔編 輯 吉鵬程〕

The Realistic Requirement of Brain Death Legislation from 2 Cases

ZHANGping1,HEGuangshe2,WANGHuipeng3,LIYongli4,FANShuanliang1,WANGZhenyuan1

(1DepartmentofForensicScience,Xi′anJiaotongUniversity,Xi′an710061,China,E-mail:zhangping@mail.xjtu.edu.cn; 2ShenmuPublicSecurityBureau,Yulin719000,China；3BaqiaobranchofXi′anPublicSecurityBureau,Xi′an710038,China；4XinchengbranchofXi′anPublicSecurityBureau,Xi′an710043,China)

With the rapid development of the society in current China, no brain death legislation and behindhand medical education concept increase the difficulty in case and dispute disposal to some extent. Death diagnosis standards acquired by the legal workers and medical students are still cardiac death, it is difficult to adapt to the reality demand. In view of this, it is an urgent job to promote the brain death legislation work including: improving the cognitive level of brain death concept and related knowledge in general publics including the medical workers; promoting the process of brain death legislation work by active appealing of the legal and medical professionals; promoting of brain death diagnostic criteria application in more pragmatic attitude through the judicial departments in the dispute mediation of relevant specific cases.

Forensic Medicine; Verification of Death; Brain Death; Death Education

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.26

R-052

A

1001-8565(2016)03-0452-03

2015-10-27〕

** 通信作者，E-mail: wzy218@mail.xjtu.edu.cn