基于新農(nóng)合控費管理信息平臺的管控研究

韓溫，張麗軍，胡強，李志峰，王虎山西智杰軟件工程有限公司，山西太原030000

基于新農(nóng)合控費管理信息平臺的管控研究

韓溫，張麗軍，胡強，李志峰，王虎
山西智杰軟件工程有限公司，山西太原030000

近年來，新農(nóng)合醫(yī)療費用過快增長的問題逐步凸顯，醫(yī)療費用的不合理增長已成為遏制新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。在此背景下，研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用控制問題，具有重要意義。該文從新農(nóng)合醫(yī)療費用快速上漲的原因著手分析，并對基于新農(nóng)合控費管理信息平臺的管控措施進行研究，有助于對管理機構(gòu)實現(xiàn)新農(nóng)合控費的精細化管理，以保障新農(nóng)合基金安全、穩(wěn)定的運行。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；費用控制；監(jiān)控規(guī)則；管理信息平臺

[Abstract]In recent years，the excessive growth of new rural cooperativemedical cost has gradually emerged，the irrational growth ofmedical expenses has been the key to prevent the sustainable development of new rural cooperativemedical system.In this background，researching the new rural cooperative medical cost controlling issue is of important significance. The paper firstly analyzes the causes of rapid rise of new rural cooperative medical cost，and researches the management and controlmeasures based on controlling costmanagement information platform of new rural cooperativemedical system，which contributes to realizing the refined management of controlling cost of new rural cooperative medical system ofmanagement institutions thus ensuring the safe and steady operation of funds of new rural cooperativemedical system.

[Key words]New rural cooperativemedical system；Cost control；Monitoring rule；Management information platform

近年來，由于我國醫(yī)保覆蓋面的擴大，醫(yī)保費用過快增長的問題逐步凸顯，一些地方醫(yī)?；鸾痤~日益“吃緊”。在此背景下，國家衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障部、財政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》［1］，決定將用兩年左右的時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展醫(yī)療費用總額控制工作，通過合理預(yù)算，控制醫(yī)保費用支出，以達到控制醫(yī)療費用的過快增長。各地應(yīng)完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，暢通舉報投訴渠道，建立醫(yī)?？刭M的管控機制，明確監(jiān)測指標，分析實際數(shù)據(jù)，監(jiān)控不合理支出，加強重點區(qū)域的風險防范。同時建立各部門聯(lián)動工作機制，加強對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。

1　新農(nóng)合醫(yī)療費用快速上漲的原因

新型農(nóng)村合作醫(yī)療自實施以來，通過不斷擴大試點、完善機制建設(shè)，現(xiàn)已實現(xiàn)全覆蓋。伴隨著管控機制、運行機制的日益完善，在新農(nóng)合運行初期存在的參合率低、逆向選擇突出、報銷手續(xù)繁瑣、實際補償率低等問題也逐漸改善，農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題也得到了根本的改變，因病返貧、因病致貧的狀況也在很大程度上得到緩解［2］。然而一些新的問題也逐漸顯露出來，其中醫(yī)療費用的過快增長顯得尤為突出。當前的新農(nóng)合管理機構(gòu)通常會與定點醫(yī)療機構(gòu)制定協(xié)議、制定操作流程、管控規(guī)則、管理指標等進行事前控制，對醫(yī)療費用審核、審計及結(jié)算后的數(shù)據(jù)篩查、處理結(jié)果通報等進行事后控制來保障新農(nóng)合基金安全，有部分地區(qū)在控費意見的基礎(chǔ)上制定了非基本藥物使用比例、單病種限價等，來控制醫(yī)療費用的過快增長，然而效果卻不理想。究其原因主要有以下幾點。

1.1政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入的不足

隨著市場化體制的改革，我國醫(yī)療機構(gòu)運行管理體制的建設(shè)尚不完善，政府對醫(yī)療機構(gòu)的投入嚴重不足。目前我國醫(yī)療衛(wèi)生支出僅占GDP總額的1.35%，遠低于發(fā)達國家對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，甚至還低于老撾、越南、泰國等發(fā)展中國家［3］。更嚴重的問題是有限的醫(yī)療投入需要優(yōu)先滿足城鎮(zhèn)醫(yī)療的需求，對農(nóng)村醫(yī)療的投入更是少之又少。在醫(yī)療機構(gòu)市場化的背景下，不論是綜合性醫(yī)院還是衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，業(yè)務(wù)收入都是其主要收入來源，占總收入的80%～90%。正是由于政府對醫(yī)療機構(gòu)的投入不足，使得追求利益最大化的醫(yī)療機構(gòu)存在誘導(dǎo)需求的動機，醫(yī)療機構(gòu)在自主經(jīng)營中，大處方、超量用藥、高藥價、延長住院時間的現(xiàn)象便由此而生。

1.2按服務(wù)項目支付方式則為醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求提供便利條件

影響控制醫(yī)療費用過快增長的政策核心問題是醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求。按服務(wù)項目支付是指醫(yī)療需求方根據(jù)醫(yī)保定點醫(yī)院所提供服務(wù)的項目和服務(wù)內(nèi)容制定費用補償辦法，屬于后付制。后付制的優(yōu)點是服務(wù)費用的計算方法簡單直觀，應(yīng)用范圍廣，有利于調(diào)動醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的積極性；缺點是醫(yī)療機構(gòu)的收入與服務(wù)項目和服務(wù)內(nèi)容有關(guān)，這樣容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供過度醫(yī)療服務(wù)的行為，而醫(yī)療費用又是由第三方進行事后支付，醫(yī)療機構(gòu)與患者都不擔心醫(yī)療費用問題，對就診的費用賬單的審核只能是第三方在事后進行審查，既增加了管理成本，又不能效控制醫(yī)療費用的快速增長。目前，我國新農(nóng)合基本實行按服務(wù)項目支付的方式，這種支付方式缺乏有效的監(jiān)控制度，為醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求提供了便利條件，加重了過度醫(yī)療服務(wù)行為。

1.3缺乏管控機制，監(jiān)管力度不到位

從實際情況分析，新農(nóng)合管理機構(gòu)都是由衛(wèi)生行政部門監(jiān)管。這樣的管理體制造成了新農(nóng)合管理機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間容易形成合作關(guān)系，而不是監(jiān)管與被監(jiān)管的關(guān)系，從而使新農(nóng)合管理機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管無法真正貫徹執(zhí)行、無法規(guī)范和約束醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療行為。由于沒有健全的新農(nóng)合管理機構(gòu)管控機制，且未建立新農(nóng)合控費管理信息平臺，在進行醫(yī)療審核的實際過程中，存在工作量大，人力不足，專業(yè)知識欠缺，財務(wù)管理制度不完善等問題，導(dǎo)致新農(nóng)合管理機構(gòu)只是作為形式上的第三方，而并沒有真正對供需雙方進行監(jiān)管。這也就不難說明為什么一系列控費政策出臺后，醫(yī)療費用快速增長的問題仍然存在。

總之，導(dǎo)致新農(nóng)合醫(yī)療費用過快增長的根源在于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)誘導(dǎo)需求，但究其原因是政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入的長期不足，使得醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)存在誘導(dǎo)性需求動機，而按服務(wù)項目支付方式則為醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)性需求提供便利條件，政府又缺乏相關(guān)的監(jiān)管機制，這些因素的并存都是新農(nóng)合醫(yī)療費用過快增長的根源所在。

2　基于新農(nóng)合控費管理信息平臺的管控措施

隨著國家醫(yī)保政策重點由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，控制醫(yī)療費用過快增長，提升基本醫(yī)療保險保障績效成為各級新農(nóng)合管理部門的工作重心。

而新農(nóng)合管理部門在進行醫(yī)療審核實際過程中，存在工作量大，人力不足，專業(yè)知識欠缺等問題，迫切需要通過信息化手段改變目前被動的審核管理方式。針對以上的背景中存在的問題，提供新農(nóng)合控費管理信息平臺的解決方案，通過豐富的知識庫制定監(jiān)管規(guī)則，提供對新農(nóng)合基金使用過程的事前、事中、事后監(jiān)管，真正做到事前不發(fā)生，事中可監(jiān)控，事后能發(fā)現(xiàn)，實現(xiàn)從“采集-發(fā)現(xiàn)-確認-處理-反饋”全過程信息化管理。

新農(nóng)合控費管理信息平臺主要面向醫(yī)療機構(gòu)、新農(nóng)合管理機構(gòu)，包含有新農(nóng)合管理機構(gòu)服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)系統(tǒng)、綜合管理系統(tǒng)三個部分，主要解決醫(yī)療費用不合理使用，患者負擔過重，過度醫(yī)療等廣大老百姓關(guān)注的民生問題，可以有效降低醫(yī)療費用和負擔，使新農(nóng)合基金更加有效地應(yīng)用于真正需要的患者。通過存儲于云平臺的知識庫與規(guī)則引擎，建立智能化控費管理信息平臺，為平臺各級用戶提供相應(yīng)的功能模塊。

其中，新農(nóng)合管理機構(gòu)服務(wù)系統(tǒng)承擔新農(nóng)合控費分析、醫(yī)療機構(gòu)控費分析、重點指標控費分析、合理用藥情況分析等功能的應(yīng)用系統(tǒng)，主要包括規(guī)則自行配置、區(qū)域內(nèi)規(guī)則指標分析、醫(yī)療機構(gòu)指標分析、合理用藥指標分析等應(yīng)用功能模塊。

其中，醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)系統(tǒng)是服務(wù)于醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)用系統(tǒng)，可用于事前用藥合理情況分析，包括可疑點預(yù)審、費用指標分析、合理用藥指標分析、疑點確認處置和監(jiān)控等功能。

其中，綜合管理服務(wù)系統(tǒng)是對整個系統(tǒng)進行管理和配置、整體分析管理以及輔助業(yè)務(wù)指導(dǎo)。包含系統(tǒng)維護、規(guī)則新增和配置、信息發(fā)布、機構(gòu)管理、日志審計管理、人員管理、信息收集等。

2.1基于新農(nóng)合管理機構(gòu)的管控措施

醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)將患者的診療信息上傳至新農(nóng)合管理中心的服務(wù)器，將新農(nóng)合控費管理信息平臺連接新農(nóng)合管理中心服務(wù)器，通過新農(nóng)合控費管理信息平臺中的通信模塊與新農(nóng)合管理中心服務(wù)器進行數(shù)據(jù)交互，采集基本醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，根據(jù)各地新農(nóng)合管理中心對醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控需要，針對參保人、醫(yī)師、門診、藥品等重點內(nèi)容進行監(jiān)控，并制訂監(jiān)控與監(jiān)控分析方法模型，提供規(guī)則模板及監(jiān)控規(guī)則、監(jiān)控分析指標的應(yīng)用實例。也可通過對監(jiān)控模型中監(jiān)控指標、業(yè)務(wù)場景、時間周期、類別參數(shù)的選取及其取值范圍的變化，可以排列組合出所有同類型監(jiān)控規(guī)則或整合歸集形成多個不同的規(guī)則模型［4］。

對于醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)控規(guī)則分為過度醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控和欺詐、違規(guī)行為監(jiān)控等。過度醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控所包含的監(jiān)控內(nèi)容為頻繁就醫(yī)問題、過度消費問題、超量用藥問題、過度診療問題、重復(fù)診療問題、重復(fù)用藥問題、不合理用藥問題、不合理入院問題；欺詐、違規(guī)行為監(jiān)控所包含的監(jiān)控內(nèi)容為冒名就醫(yī)問題、虛假費用問題、虛假就醫(yī)問題、分解住院問題、掛床住院問題、提前或延遲出院問題、其他違規(guī)問題等等。

連接新農(nóng)合控費管理信息平臺后，引擎驅(qū)動程序?qū)σ逊庋b好的規(guī)則庫根據(jù)監(jiān)管人員預(yù)先設(shè)置的監(jiān)控規(guī)則啟動條件、啟動時間、對象范圍、執(zhí)行順序、執(zhí)行代碼（對配置參數(shù)、閾值自適應(yīng)）、疑點記錄、日志記錄（含錯誤日志）等信息進行自動的規(guī)則篩查、監(jiān)控分析、數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

通過規(guī)則引擎執(zhí)行監(jiān)控規(guī)則篩查出疑似可疑點，監(jiān)管人員也可對規(guī)則庫進行自由組合查詢出違規(guī)的可疑點，以便于疑點信息能快速定位違規(guī)對象，確定判斷對象是否存在違規(guī)行為，系統(tǒng)對疑點數(shù)據(jù)按不同的監(jiān)控對象進行統(tǒng)計分類匯總。監(jiān)控人員初步分析判斷后，確定疑似違規(guī)問題后轉(zhuǎn)交稽核部門，進行立案查處。

規(guī)則引擎篩查出可疑點后，稽核人員對可疑點進行疑點初審，疑點初審的監(jiān)控對象為：參保人（就診行為、就診費用、購藥行為）、醫(yī)師（接診行為、處方行為）、醫(yī)療機構(gòu)（診療行為、結(jié)算服務(wù)、設(shè)備使用）。

①對參保人的疑點審核：規(guī)則引擎執(zhí)行監(jiān)控規(guī)則篩查出疑點后，稽核人員使用疑點初審功能模塊可以按執(zhí)行時間、范圍、執(zhí)行批次查看監(jiān)控對象為參保人的可疑點詳細信息，包括參保人違反監(jiān)控規(guī)則的類型、記錄條數(shù)、合計權(quán)值，以及違反每條監(jiān)控規(guī)則的監(jiān)控指標數(shù)值和對照閾值，并通過關(guān)聯(lián)查詢參保人就診信息、處方信息、處方明細信息、歷史違規(guī)信息等，對可疑點做出進一步判斷。如確認有問題，填寫問題說明，進入到稽核管理程序。②對醫(yī)師的疑點審核：規(guī)則引擎執(zhí)行監(jiān)控規(guī)則篩查出疑點后，稽核人員使用疑點初審功能模塊可以按執(zhí)行時間、范圍、執(zhí)行批次查看監(jiān)控對象為醫(yī)師的可疑點詳細信息，包括醫(yī)師違反監(jiān)控規(guī)則的類型、記錄條數(shù)、合計權(quán)值，以及違反每條監(jiān)控規(guī)則的監(jiān)控指標數(shù)值和對照閾值，并通過關(guān)聯(lián)查詢醫(yī)師接診參保人的就診信息、處方信息、處方明細信息、歷史違規(guī)信息等，對可疑點進行判斷。如確認有問題，填寫問題說明，進入到稽核管理。③對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的疑點審核：規(guī)則引擎執(zhí)行監(jiān)控規(guī)則篩查出疑點后，稽核人員使用疑點初審功能模塊可以按執(zhí)行時間、范圍、執(zhí)行批次查看監(jiān)控對象為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的可疑點的詳細信息，包括機構(gòu)違反監(jiān)控規(guī)則的類型、記錄條數(shù)、合計權(quán)值，以及違反每條監(jiān)控規(guī)則的監(jiān)控指標數(shù)值和對照閾值，并通過關(guān)聯(lián)查詢醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)接診參保人的就診信息、處方信息、處方明細信息、歷史違規(guī)信息等，對可疑點進行判斷處理。如確認有問題，填寫問題說明，進入到稽核管理。

稽核部門的工作人員對可疑點問題進行分析、立案后，由辦案人員進行實際的調(diào)查分析，得出稽核處理處罰結(jié)論，對違約、違規(guī)以及違法情節(jié)嚴重的移交至行政、司法部門。

2.2基于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的管控措施

在醫(yī)院端，將新農(nóng)合控費管理信息平臺與醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)（HIS、LIS、EMR、RIS、PACS……）進行無縫鏈接，醫(yī)院可利用新農(nóng)合控費管理信息平臺的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)對就診和在院的醫(yī)保病人總費用、醫(yī)保費用等進行全面的掌握，通過預(yù)定義的約束條件，預(yù)先對患者的相關(guān)的費用等信息進行分析，在醫(yī)療違規(guī)行為發(fā)生之前通過提醒方式進行預(yù)防，醫(yī)師可通過平臺查看參保人近期全部的就診記錄和藥品使用的情況，避免醫(yī)師因不了解情況重復(fù)用藥、過度用藥［5］。通過對已封裝的規(guī)則庫中過度醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控和欺詐、違規(guī)行為監(jiān)控，在醫(yī)療費用結(jié)算瞬間進行合規(guī)控制，以達到制止違規(guī)行為的作用，醫(yī)院端進行費用結(jié)算時，結(jié)算系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則直接進行某類不合理費用的拒付。從而實現(xiàn)醫(yī)保費用控制的目的，促使醫(yī)務(wù)人員的診療行為符合監(jiān)管部門要求，以提升醫(yī)保評價級別與醫(yī)院管理水平。

3　結(jié)語

新農(nóng)合控費管理信息平臺是安裝在醫(yī)療機構(gòu)、各級新農(nóng)合管理機構(gòu)、醫(yī)保中心，按各地各部門對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控需要，針對參保人、醫(yī)師、門診、藥品、費用、醫(yī)療行為等重點內(nèi)容進行監(jiān)控，并制訂監(jiān)控與分析方法模型，提供規(guī)則模板及監(jiān)控規(guī)則、監(jiān)控分析指標的應(yīng)用實例，依據(jù)監(jiān)控規(guī)則方法模型指導(dǎo)地方制訂本地區(qū)的規(guī)則庫，引導(dǎo)地方根據(jù)監(jiān)控需求和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的變化不斷發(fā)展完善規(guī)則庫，為地方快速實施醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)提供便利，形成醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)支撐體系，并按照本地區(qū)監(jiān)控要求，制訂一系列信息化建設(shè)規(guī)范，實現(xiàn)新農(nóng)合控費的精細化管理，以保障新農(nóng)合基金安全、穩(wěn)定的運行。

［1］衛(wèi)農(nóng)發(fā)｛2012｝28號.關(guān)于推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見［S］.衛(wèi)生部等，2012.

［2］馬曉艷，嚴峻，嚴志芳，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運行、管理研究［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（2）:296-297.

［3］王建國，朱妍.醫(yī)?？傤~預(yù)付制下醫(yī)療費用控制的對策與思考［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11（1）:81-82.

［4］林成巨.控制新農(nóng)合醫(yī)藥費用實踐探索［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2010（1）：38.

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M anagement and Control Research Based on Controlling Cost M anagement Information Platform of New Rural Cooperative M edical System

HANWen,ZHANG Li-jun,HU Qiang,LIZhi-feng,WANG Hu
Shanxi Zhijie Software Engineering Co.，Ltd，Taiyuan，Shanxi Province，030000 China

R19

A

1672-5654（2016）06（a）-0003-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.16.003

韓溫（1973.9-），男，山東濟寧人，碩士研究生，高級軟件開發(fā)工程師，研究方向：醫(yī)療軟件的構(gòu)架設(shè)計。

張麗軍（1979.1-），男，山西古交人，碩士研究生，網(wǎng)絡(luò)工程管理師，研究方向：醫(yī)療軟件的研發(fā)及測試。E-mail: 2574596126@qq.com。

2016-03-01）