單通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石結(jié)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療鹿角狀腎結(jié)石的手術(shù)效果研究

任艷軍　劉紅耀

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單通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石結(jié)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療鹿角狀腎結(jié)石的手術(shù)效果研究

任艷軍劉紅耀

【摘要】目的 分析單通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療鹿角狀腎結(jié)石的臨床效果和安全性。方法 選擇2014年6月～2015年6月我院收治的鹿角狀腎結(jié)石患者32例進(jìn)行研究，入選患者均接受單通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，結(jié)石大?。?.9×3.4 cm2～3.8×5.4 cm2），平均大小為（3.5×4.3）cm2。結(jié)果 患者均接受二期治療，一期選擇單通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)，二期聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療。一期手術(shù)平均時(shí)間為（120.0±24.3）min，結(jié)石清除率81.2%；二期手術(shù)平均時(shí)間為（45.0±7.2）min，總結(jié)石清除率為90.6%。二期治療后有3例患者有結(jié)石殘留，結(jié)石直徑0.2～0.9 cm，這3例患者在術(shù)后均接受ESWL治療，術(shù)后隨訪3～6月，結(jié)果顯示結(jié)石全部清除。結(jié)論 單通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療鹿角狀腎結(jié)石，療效理想，且手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，可作為鹿角狀腎結(jié)石的首選治療方法。

【關(guān)鍵詞】輸尿管軟鏡鈥激光碎石；單通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石；鹿角狀腎結(jié)石

作者單位：030001太原，山西醫(yī)科大學(xué)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）是泌尿外科治療腎結(jié)石手術(shù)的重要組成部分之一，經(jīng)常與體外沖擊波碎石和輸尿管鏡技術(shù)聯(lián)合成為治療尿路結(jié)石的主要治療手段，相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式有著顯著的優(yōu)勢(shì)［1］。該治療方法能夠使90%以上的患者免受開放性手術(shù)的痛苦，且隨著治療范圍和操作方法的不斷進(jìn)步，PCNL技術(shù)也更加符合微創(chuàng)手術(shù)理念［2］。本文對(duì)單通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石的臨床治療效果和安全性進(jìn)行了分析，以我院泌尿外科收治的32例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行總結(jié)歸納。

1　資料和方法

1.1一般資料

選擇2014年6月～2015年6月我院收治的鹿角狀腎結(jié)石患者32例作為研究對(duì)象，入選患者中男17例，女15例，年齡25 ～66歲，平均年齡（52.1±19.8）歲?；颊呔驮\時(shí)均有顯著的側(cè)腰部不適和痛疼或間斷肉眼血尿，均經(jīng)過IVU、KUB、彩超、CT等診斷確診為鹿角狀腎結(jié)石，結(jié)石大?。?.9×3.4 cm2～3.8×5.4 cm2），平均（3.5×4.3）cm2?；颊咧胁l(fā)高血壓5例，并發(fā)糖尿病2例，并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染7例。血肌酐升高5例，正常27例。

1.2手術(shù)方法

對(duì)并發(fā)尿路感染的患者結(jié)合致病菌培養(yǎng)給予針對(duì)性的抗感染治療，對(duì)高血壓、糖尿病患者在術(shù)前積極的進(jìn)行降血壓、血糖治療，均等到患者感染癥狀得到控制或者血壓、血糖平穩(wěn)后擇期手術(shù)。

一期手術(shù)：患者均接受全身插管麻醉，患者先取截石位，在輸尿管鏡或者膀胱鏡輔助下完成輸尿管逆行插管，選擇F5型輸尿管導(dǎo)管，插管后改為俯臥位，可適當(dāng)墊高患者上腹部，使患腎區(qū)稍微抬高。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行注水，充盈水后通過腎臟集合系統(tǒng)進(jìn)行人工腎積水，在B超定位下，用腎穿刺針穿刺到達(dá)目標(biāo)腎盞，臨床中常選擇后組中盞作為穿刺位置。在穿刺完成后，將斑馬導(dǎo)絲通過穿刺針置入到患者腎集合系統(tǒng)中，隨后將針鞘撤出，在筋膜擴(kuò)張器的輔助下，沿斑馬導(dǎo)絲緩慢擴(kuò)張通道從F12到F22，并留置相應(yīng)的工作鞘，從而建立經(jīng)皮腎單通道。將F18腎鏡通過建立好的工作通道置入并到達(dá)腎集合系統(tǒng)，經(jīng)過探查后找出結(jié)石，采用鈥激光或者氣壓彈道擊碎結(jié)石，并利用灌注泵脈沖水流沖出擊碎后的結(jié)石，或者直接用取石鉗鉗出結(jié)石，盡量將所能探測(cè)到的結(jié)石全部取出，在術(shù)后留置F18腎造瘺管和F6輸尿管支架管，患者在術(shù)后2～3 d接受CT檢查或者腹部平片復(fù)查，評(píng)估手術(shù)效果以及殘石情況。

二期手術(shù)：本次入選的患者全部接受二期手術(shù)，清理殘留結(jié)石。二期輸尿管軟鏡鈥激光碎石在術(shù)后1周開始，術(shù)中取截石斜仰臥位，首先拔出輸尿管內(nèi)支架管，然后將斑馬導(dǎo)絲在輸尿管硬鏡輔助下置入到患側(cè)輸尿管內(nèi)，完成后再通過導(dǎo)絲將輸尿管軟鏡鞘置入，輸尿管軟鏡通過擴(kuò)張鞘到達(dá)患者腎集合系統(tǒng)中，對(duì)腎盂以及各個(gè)腎盞進(jìn)行探查，找到結(jié)石，若體積較小可通過鈥激光光纖將結(jié)石擊碎，能量選擇（10～15）J，若體積較大，可用套石籃將結(jié)石套取到腎盂，然后再用經(jīng)皮腎取石通道擊碎后取出。術(shù)后常規(guī)留置F20腎造瘺管和F6輸尿管內(nèi)支架管，術(shù)后2～3 d做CT檢查或者腹部平片復(fù)查。

2　結(jié)果

本次入選患者共32例，一期單通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)的手術(shù)平均時(shí)間（120.0±24.3）min，治療結(jié)束后做CT檢查或腹部平片復(fù)查，結(jié)果顯示結(jié)石均有殘留，在一期手術(shù)結(jié)束后結(jié)石清除率為81.2%（26/32），其中上盞、中盞、下盞各為9、12、11例，殘留結(jié)石直徑為4～11 mm。后對(duì)全部患者進(jìn)行二期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，手術(shù)平均時(shí)間為（45.0±7.2）min，總結(jié)石清除率達(dá)到90.6%（29/32）。經(jīng)過二期治療，仍有3例患者存在結(jié)石殘留，結(jié)石直徑（0.2～0.9）cm，這3例患者均在術(shù)后4周內(nèi)接受ESWL（體外沖擊波碎石）治療，對(duì)患者隨訪3～6個(gè)月，患者結(jié)石均完全清除體外。手術(shù)的安全性良好，一期手術(shù)后僅1例患者出血量大，需要輸血，全部患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的臟器損傷、液氣胸、腎穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討論

3.1腎結(jié)石治療方式選擇

由于腎結(jié)石的形態(tài)和大小差異大，且在集合系統(tǒng)部位不同導(dǎo)致其清除率存在差異，其中鹿角狀腎結(jié)石有著較為復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，臨床治療的難度大。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療該疾病時(shí)必須將腎實(shí)質(zhì)切斷，因此操作難度和風(fēng)險(xiǎn)大，特別是有開放手術(shù)史的患者［3］。而PCNL是目前治療鹿角狀腎結(jié)石的首選術(shù)式，但是由于鹿角狀腎結(jié)石的特殊位置和結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致使用單通道處理時(shí)非常困難，難以徹底清除結(jié)石。本次研究中一期手術(shù)后患者均有結(jié)石殘留，但如果在各個(gè)腎盞內(nèi)強(qiáng)制性移動(dòng)輸尿管鏡尋找結(jié)石，容易撕裂腎盂腎盞和腎皮質(zhì)引發(fā)大出血，因此臨床上常采用多通道的方法來(lái)進(jìn)行治療，但是多通道也會(huì)增加穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，同樣導(dǎo)致周圍臟器以及腎皮質(zhì)損傷，增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此如何提高結(jié)石清除率并減少風(fēng)險(xiǎn)是當(dāng)前鹿角狀腎結(jié)石治療的主要研究方向。

3.2PCNL術(shù)中注意事項(xiàng)

（1）穿刺路徑選擇技巧。目標(biāo)腎盞的穿刺是建立皮腎通道的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到取石效果、手術(shù)出血量、手術(shù)副損傷。鹿角形腎結(jié)石，我們穿刺點(diǎn)一般首選中后組盞，徑路與目標(biāo)盞長(zhǎng)徑相吻合，其優(yōu)點(diǎn)在于腎穿刺通道短，可向上、下盞及腎盂較大范圍擺動(dòng)，可觀察多個(gè)腎盞及同時(shí)處理腎盂輸尿管連接部梗阻。最佳穿刺路徑為：沿腎盞軸心延長(zhǎng)線穿刺，經(jīng)腎臟背外側(cè)進(jìn)入腎乳頭→腎盞→盞頸→腎盂，這樣經(jīng)過腎臟的少血管區(qū)域，出血機(jī)會(huì)減少，且竇道穩(wěn)定，能夠觀察最多的集合系統(tǒng)。有些鹿角形腎結(jié)石結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，我們術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查初步制定目標(biāo)腎盞和計(jì)劃通道數(shù)量，以及決定是否分期手術(shù)。

（2）碎石取石操作難點(diǎn)。運(yùn)用不同碎石取石設(shè)備，術(shù)中都有不同的注意細(xì)節(jié)。我們采用氣壓彈道行感染性鹿角形腎結(jié)石碎石，認(rèn)為主要有保持低灌注壓、控制損傷和出血兩點(diǎn)值得注意。保持低灌注壓：高壓灌注狀態(tài)易增加細(xì)菌入血機(jī)會(huì)，導(dǎo)致菌血癥、敗血癥以及灌注液吸收綜合征?？刂茡p傷和出血：感染性鹿角形腎結(jié)石體積大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，合并較重感染和集合系統(tǒng)膿苔，為了追求較高的一次性結(jié)石取凈率，需要控制好損傷和出血。

3.3PCNL術(shù)治療腎結(jié)石的優(yōu)勢(shì)

而輸尿管軟鏡的可彎導(dǎo)光纖維束有著較好的靈活度，向上彎曲最大為275°，向下為 185°，并且具備了主動(dòng)彎曲和輔助彎曲兩種功能，能夠更好的進(jìn)入到各個(gè)腎盞內(nèi)，對(duì)94%以上的鹿角狀腎結(jié)石患者能對(duì)整個(gè)集合系統(tǒng)進(jìn)行探查，而不存在視野盲區(qū)。但如果患者腎臟結(jié)石≥2 cm，特別是在腎下盞內(nèi)的結(jié)石，會(huì)增加輸尿管軟鏡的操作時(shí)間，激光的熱效應(yīng)產(chǎn)生的熱量加上軟鏡長(zhǎng)期彎曲，會(huì)增加鏡體損壞幾率，且隨著手術(shù)時(shí)間的增加也會(huì)增加腎盂出血風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)視野，增加手術(shù)難度。本次研究中采用了單通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療，效果優(yōu)且安全性良好。其有著以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：（1）PCNL治療鹿角狀腎結(jié)石能在一期手術(shù)中取出大部分結(jié)石，并不強(qiáng)求全部取出，減少了手術(shù)時(shí)間和難度，在二期處理碎石效果更好；（2）在二期取石中，若結(jié)石較小可原位碎石，若較大可用套石籃套出后在腎通道碎石，提高取石和碎石的效率；（3）一期手術(shù)留置輸尿管可以擴(kuò)張輸尿管，便于二期手術(shù)操作，1周后操作通道無(wú)顯著出血可使得軟鏡視野更加清晰便于操作；（4）因?yàn)榻?jīng)皮腎通道的存在，在二期手術(shù)時(shí)腎盂壓力顯著降低，從而減少了因腎盂壓過高導(dǎo)致的局部感染風(fēng)險(xiǎn)；（5）PCNL手術(shù)一般選擇后組中盞建立通道，那么操作中必然存在死角，而軟鏡更加靈活能夠到達(dá)各盞［4］。本次研究中，二期手術(shù)后，結(jié)石的總清除率為90.6%，僅3例患者存在結(jié)石殘留，并對(duì)這3例患者進(jìn)行了體外沖擊波碎石治療，最后均全部清除結(jié)石，且安全性良好，僅1例患者出血量大，需要輸血，全部患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的臟器損傷、液氣胸、腎穿孔、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，單通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療鹿角狀腎結(jié)石有著理想的療效，結(jié)石清除率高，安全性良好。

參考文獻(xiàn)

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Clinical Efficacy of the Single-channel Percutaneous Nephrolithotomy Pneumatic Lithotripsy Combined With Flexible Ureteroscope Holmium LaserLithotripsy in Treatment of Staghorn Renal Calculi

REN YanjunLIU HongyaoShanxiMedical University，Taiyuan 030001，China

【Abstract】Objective To analyze clinical efficacy of the single-channel percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy combined with flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy in treatment of Staghorn renal calculi .Methods 32 patients with staghorn calculi in hospital from June 2014 to June 2015 were selected.Patients were treated with single-channel percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy combined with flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy，stone size was（2.9×3.4 cm2～3.8×5.4 cm2），average size was（3.5×4.3）cm2.Results The patients were received two treatment.One surgery was selected by Single-channel percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy.Two surgery was treated by flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy.One mean operation time was（120.0±24.3）min，stone clearance rate was 81.2%; two operative averaging time was（45.0±7.2）min，summary stone clearance rate was 90.6%.Three patients were residual stones after the second phase of treatment，stone diameter was 0.2 to 0.9 cm，3 patients were treated wuth ESWL after surgery.Patients were followed up for 3 to 6 months，the stones werecleared.Conclusion Single-channel percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy combined flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy have a good effect，small surgical trauma，fewer complications， shorter operative time，safety，etc.It can be used as the preferred method for staghorn kidney stones.

【Key words】Single-channel percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy，F(xiàn)lexible ureteroscope holmium laser lithotripsy，Staghorn calculi

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.04.020

【中圖分類號(hào)】R692.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2016）04-0031-03