吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽困難和吸入性肺炎的影響研究

郭靜華　譚　軍

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吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽困難和吸入性肺炎的影響研究

郭靜華譚軍

【摘要】目的 探討吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中后吞咽困難患者吞咽功能和吸入性肺炎的影響。方法 116例吞咽困難患者隨機(jī)分為干預(yù)組（常規(guī)治療+電針治療+吞咽訓(xùn)練）及對(duì)照組（常規(guī)治療+電針治療）。于入院時(shí)及吞咽訓(xùn)練3周時(shí)，采用吞咽功能評(píng)估量表評(píng)價(jià)吞咽訓(xùn)練療效，并觀察吸入性肺炎的情況。結(jié)果 入院時(shí)，兩組吞咽功能評(píng)分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過3周吞咽訓(xùn)練，干預(yù)組總有效率為94.83%，對(duì)照組為77.59%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；入院時(shí)，干預(yù)組吸入性肺炎發(fā)生率為12.07%，對(duì)照組為13.79%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；吞咽訓(xùn)練3周時(shí)，干預(yù)組為20.70%，對(duì)照組34.48%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 吞咽康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善卒中后吞咽困難患者的吞咽功能，并降低吸入性肺炎的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；吞咽困難；吞咽康復(fù)訓(xùn)練；吸入性肺炎

作者單位：453000 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院

Effect of Swallowing Training on Post-stroke Dysphagia and Aspiration Pneumonia After Stroke

GUO Jinghua TAN Jun Xinxiang Medical University，Xinxiang 453000，China

【Abstract】Objective To investigate the effect of swallowing rehabilitation training on swallowing functional recovery after stroke and incidence of aspiration pneumonia.Methods 116 cases were randomly divided into conventional therapy plus swallowing training and electro-acupuncture group（intervention group）and conventional therapy plus electro-acupuncture group（control group）.Within 24 hours of admission and three weeks，the application of swallowing function evaluation scale to assess the efficacy after swallowing training，while observing two groups of patients admitted to hospital and rehabilitation after the first 21 days of the occurrence of aspiration pneumonia.Results Beginning of the study，there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）.After 3 weeks of swallowing training，the total effective rate was 94.83% in the intervention group，77.59% in the control group（P＜0.05），while the control group was 13.79%，while the control group was 20.70%，while the control group was 34.48%，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Swallowing rehabilitation can effectively improve post-stroke dysphagia patients，can also reduce the incidence of aspiration pneumonia after stroke.

【Key words】Stroke，Dysphagia，Swallowing rehabilitation training，Aspiration pneumonia

腦卒中是一組由不同病因引起的急性腦血管循環(huán)障礙性疾病的總稱。隨著我國人民生活方式的轉(zhuǎn)變及社會(huì)的高速發(fā)展，高血壓、糖尿病、高血脂、腦血管病等危險(xiǎn)因素逐年上升，腦卒中發(fā)病率也隨之升高。吞咽是維持人體生存的基本功能活動(dòng)，其生理過程包括口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期四個(gè)環(huán)節(jié)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都將造成吞咽困難。許多內(nèi)科疾病都可造成吞咽困難，如突發(fā)神經(jīng)損害、進(jìn)展性神經(jīng)病、頭頸部腫瘤等，其中腦卒中是最為常見的致病原因。有統(tǒng)計(jì)資料表明：腦卒中患者吞咽困難的發(fā)生率為40%～70%［1］。近年來，隨著卒中患者的增多，卒中后吞咽困難的患者數(shù)量也相應(yīng)增多，卒中后吸入性肺炎的患者數(shù)量也居高不下。由于吞咽困難容易造成不良預(yù)后，如吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等各種并發(fā)癥，影響腦卒中康復(fù)，甚至危及患者生命。因此，腦卒中患者吞咽困難早期診斷與治療十分重要。如何對(duì)卒中后吞咽困難患者進(jìn)行臨床篩選、評(píng)價(jià)與治療，以改善患者的吞咽功能，降低卒中吸入性肺炎的發(fā)生率是廣大臨床醫(yī)生的研究熱點(diǎn)。吞咽困難患者常伴低蛋白血癥與營養(yǎng)不良，也可因食物誤吸造成吸入性肺炎，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響［2］。筆者探討了吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中后吞咽困難患者吞咽功能和吸入性肺炎的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2014年1月～2015年6月于本院神經(jīng)內(nèi)科住院的147例缺血性卒中后吞咽困難的患者作為研究對(duì)象。腦卒中診斷符合全國第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)經(jīng)頭CT/MRI檢查證實(shí)。吸入性肺炎診斷符合1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往卒中且遺留明顯吞咽困難者；（2）昏迷、存在失語及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；（3）存在嚴(yán)重慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）等呼吸系統(tǒng)疾病者。入組前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽篩選?？梢杉拜p度、中度、重度患者入組。最終入選116例，入選病例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組（58例）及對(duì)照組（58例）。干預(yù)組男48例，女10例，年齡45～78歲，平均年齡（65.5±3.0）歲；對(duì)照組男50例，女8例，年齡44～80歲，平均年齡（66.0±4.5）歲。兩組患者的性別、年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

對(duì)照組：給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療+電針治療。采用VocaStim吞咽言語治療儀，進(jìn)行電刺激療法。刺激部位：（1）刺激電極置于患側(cè)耳屏前三叉神經(jīng)附近，陰極位于健側(cè)相同位置。（2）刺激電極置于患者喉部，陰極置于頸后。刺激波形為鋸齒波，上升沿1 000 ms，頻率0～120 Hz，每日3次，每次15 min。

干預(yù)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，進(jìn)行綜合性吞咽訓(xùn)練。（1）間接訓(xùn)練：冷刺激法，口、唇和下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)，空吞咽。（2）直接訓(xùn)練：患者取軀干仰臥位30°，頭前傾20°，取凝固粉加適量開水?dāng)嚢韬筮M(jìn)行主動(dòng)攝食訓(xùn)練。開始時(shí)4 ml左右，后酌情加量。吞咽康復(fù)訓(xùn)練由語言治療師完成，通過對(duì)食管和咽部鄰近的面部、肩部、頸部等器官和肌肉的運(yùn)動(dòng)鍛煉，“按摩”咽和食管，1次/d，30 min/次，共3周。指導(dǎo)患者采用正確的體位與身體姿勢，以排空滯留在咽喉、食管內(nèi)殘留的食物。每餐前，幫助患者練習(xí)吞咽困難康復(fù)體操，鼓勵(lì)其記住動(dòng)作要領(lǐng)。

1.3療效評(píng)定

入院時(shí)（24 h內(nèi)），采用日本康復(fù)學(xué)界推廣的吞咽功能評(píng)估量表于床旁對(duì)兩組患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)。經(jīng)3周吞咽康復(fù)訓(xùn)練后，采用吞咽功能評(píng)估量表評(píng)價(jià)腦卒中患者吞咽功能的康復(fù)情況。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：基本痊愈：評(píng)分＞9分；明顯好轉(zhuǎn)：評(píng)分6～9分；好轉(zhuǎn)：評(píng)分3～5分；無效：評(píng)分1～2分?？祻?fù)治療總有效率＝基本痊愈率+明顯好轉(zhuǎn)率+好轉(zhuǎn)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1吞咽功能恢復(fù)情況

表1　康復(fù)訓(xùn)練21 d時(shí)兩組患者吞咽功能情況［n，%］

入院時(shí)，干預(yù)組吞咽功能量表得分：1分者3例，2分者4例，3分者9例，4分者11例，5分者7例，6分者9例，7分者6例，8分者5例，9分者3例，10分者無。對(duì)照組：1分者3例，2分者4例，3分者10例，4分者10例，5分者8例，6分者8例，7分者6例，8分者5例，9分者3例，10分者無。兩組間吞咽功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過3周康復(fù)訓(xùn)練后，干預(yù)組患者吞咽功能情況：基本痊愈者16例，明顯好轉(zhuǎn)者14例，好轉(zhuǎn)者25例，無效者3例，總有效率為94.83%；對(duì)照組基本痊愈者11例、明顯好轉(zhuǎn)者12例、好轉(zhuǎn)者22例，無效者13例，總有效率為77.59%。兩組總有效率進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.675，P＜0.05），見表1。

2.2吸入性肺炎的發(fā)生情況

入院時(shí)，兩組吸入性肺炎的總發(fā)生率為12.93%（15/116），其中干預(yù)組12.07%，對(duì)照組13.79%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；吞咽訓(xùn)練3周后，兩組吸入性肺炎總發(fā)生率為27.59%（32/116），干預(yù)組為20.70%，對(duì)照組34.48%，干預(yù)組吸入性肺炎少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2　康復(fù)治療前后兩組吸入性肺炎結(jié)果［n，%］

3　討論

腦卒中發(fā)病原因是腦血管缺血或出血導(dǎo)致大腦急性局部、短暫或持久性損傷和傷害。根據(jù)WHO最新公布的調(diào)査數(shù)據(jù)，中國腦卒中發(fā)病率排名世界第一，我國第3次國民死因調(diào)査結(jié)果也表明腦卒中排在死因第一位［3］。

吞咽是一個(gè)快速復(fù)雜的過程。吞咽生理機(jī)能一般分為四個(gè)環(huán)節(jié)：口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期。任意一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都將造成吞咽困難［4-5］。許多內(nèi)科疾病都可導(dǎo)致吞咽困難，例如突發(fā)神經(jīng)損害、進(jìn)展性神經(jīng)病、全身狀況不佳等，另外，頭頸部腫瘤和其他一些頭頸部疾病也可造成吞咽困難，但最為常見的原因是腦卒中。吞咽困難或吞咽功能障礙臨床表現(xiàn)為食物從口進(jìn)入到胃的過程中遇到障礙，患者可因吞咽困難、飲食嗆咳而拒絕飲食，從而導(dǎo)致低蛋白血癥與營養(yǎng)不良，也可因食物誤吸入氣管造成吸入性肺炎，嚴(yán)重時(shí)窒息而危及生命，生活質(zhì)量因此受到嚴(yán)重影響［6］。吞咽困難的發(fā)生機(jī)制一般與吞咽有關(guān)的中樞部位或神經(jīng)損傷有關(guān)。

卒中后吞咽困難的臨床診治包括吞咽能力評(píng)估、吞咽訓(xùn)練與康復(fù)療效評(píng)價(jià)三個(gè)方面［7-8］。目前國內(nèi)外吞咽困難床旁評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一，有學(xué)者曾對(duì)腦卒中后國內(nèi)外常用的評(píng)價(jià)量表進(jìn)行研究，結(jié)果證實(shí)本課題所采用的吞咽功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究通過對(duì)58例（干預(yù)組）卒中后吞咽困難患者進(jìn)行3周的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，并與58例（對(duì)照組）未實(shí)行吞咽訓(xùn)練的卒中吞咽困難患者進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)入院時(shí)兩組患者吞咽功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過3周康復(fù)訓(xùn)練后，兩組吞咽功能康復(fù)總有效率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明吞咽訓(xùn)練可以改善卒中患者的吞咽功能。

吸入性肺炎是卒中后患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素與死亡的重要原因之一［9］。本課題亦觀察卒中患者吞咽功能訓(xùn)練前后吸入性肺炎的發(fā)生情況。入院時(shí)，兩組吸入性肺炎的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；吞咽訓(xùn)練3周后，干預(yù)組吸入性肺炎的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，我們建議臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)重視卒中后吞咽困難的臨床管理，掌握簡便易行的吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法，提高吞咽困難并發(fā)吸入性肺炎的診治水平，積極開展各項(xiàng)相關(guān)研究，造福廣大卒中患者。

參考文獻(xiàn)

［1］李寶棟，白晶，高維濱，等.頸部針刺聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后咽階段吞咽障礙的影響［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35（1）：31.

［2］武彥，王峰.康復(fù)訓(xùn)練腦卒中導(dǎo)致吞咽困難的技巧［J］.中國老年學(xué)雜志，2014，34（19）：5575-5576.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 ［J］.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

［4］張偉.腦卒中后假性延髓麻痹致吞咽困難患者的康復(fù)護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（13）：1205-1207.

［5］王小石.改良飲食模式對(duì)腦卒中后吞咽困難患者的效果評(píng)價(jià)［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014（13）：82-83.

［6］陳惠豐，謝麗玉，蘇亮珍，等.吞咽訓(xùn)練操配合康復(fù)護(hù)理干預(yù)治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察［J］.中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（13）：240-241.

［7］尹偉華，郭永祿，郭銳.吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中吞咽障礙的療效［J］.中國康復(fù)，2012，27（3）：194-195.

［8］劉文權(quán)，徐武華，吳婉霞，等.神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對(duì)腦梗死后吞咽障礙的療效［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（11）：1780-1782.

［9］周邵娟.老年腦卒中患者吞咽困難誤吸的臨床護(hù)理效果探討［J］.中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（23）：228-229.

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.04.054

【中圖分類號(hào)】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2016）04-0077-03