對軀體變形障礙患者實施美容整形手術(shù)的倫理學(xué)思考*

劉小艷,黃 海，謝春燕

(1 南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東 廣州 510515 ，1539230409@qq.com；2 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院辦公室，廣東 廣州 510010；3 廣東省婦幼保健院醫(yī)療科，廣東 廣州 511442)

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·臨床倫理·

對軀體變形障礙患者實施美容整形手術(shù)的倫理學(xué)思考*

劉小艷1,2,黃 海2，謝春燕3

(1 南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東 廣州 510515 ，1539230409@qq.com；2 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院辦公室，廣東 廣州 510010；3 廣東省婦幼保健院醫(yī)療科，廣東 廣州 511442)

介紹了軀體變形障礙患者及對其實施美容整形手術(shù)的現(xiàn)狀及研究進展，在此基礎(chǔ)上從不傷害原則與醫(yī)生權(quán)益保護、知情同意權(quán)與自主平等權(quán)、醫(yī)生職業(yè)道德和行業(yè)混亂三方面分析了對這類患者實施美容整形手術(shù)所涉及的倫理問題，并提出了做好術(shù)前心理評估，增設(shè)心理醫(yī)生崗位，判斷患者知情同意能力，建立疾病嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)以及加強醫(yī)生職業(yè)道德教育，建立統(tǒng)一的行業(yè)行為規(guī)范的對策建議。

軀體變形障礙；美容整形；倫理思考

軀體變形障礙(Body Dysmorphic Disorder，BDD)是一種對輕微的或想象的外表缺陷的先占觀念[1], 一般患者主訴為身體不適，經(jīng)檢查無器質(zhì)性損害或病理生理致病因素，這種先占觀念使患者自我形象扭曲，嚴(yán)重時可影響職業(yè)、交往等社會功能的實現(xiàn)。BDD患者一般會選擇美容整形醫(yī)生來改變自己外表缺陷，而不是尋求心理幫助，單純的美容整形手術(shù)對于BDD癥狀的緩解收效甚微，對于缺少心理工作經(jīng)驗的美容整形醫(yī)生來說，是否該對這類患者實施整形外科手術(shù)會引發(fā)一系列的醫(yī)學(xué)倫理問題。

1 BDD患者概述及對其實施美容整形手術(shù)的現(xiàn)狀及研究進展

1.1 BDD患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)與發(fā)病特征

“畸形恐懼”是早期對于BDD癥狀描述與稱呼的常用名稱，1987年，BDD被正式診斷列入美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(第三版)的修訂版中(Diagnostic and statistical manual of mental disorders， DSM-Ⅲ-R)。1994年，DSM-Ⅳ將 BDD 作為獨立的疾病單元歸入軀體形式障礙[2], 并且對其診斷標(biāo)準(zhǔn)做了規(guī)定，即過度關(guān)注輕微缺陷或想象中的缺陷；導(dǎo)致社會、職業(yè)等其他功能的損害；不符合其他精神疾病，如神經(jīng)性厭食癥等[3]。關(guān)于BDD的病因目前尚無定論，可能是遺傳因素與童年行為生活環(huán)境共同影響而成。BDD患者通常把自己身體微小的或癔想的缺陷無限放大，花大量時間去關(guān)注這些缺陷，認(rèn)為其他人對于他們的缺陷也是持嘲笑、不接受的態(tài)度，并且伴隨著強迫、抑郁與逃避行為，且BDD患者的發(fā)病年齡段較低，以青少年為主，如果不治療，病情可能持續(xù)十多年之久。Dey J K[4]調(diào)查顯示，BDD患者對自己軀體不滿意主要集中在鼻子、皮膚、頭發(fā)、下頜以及耳朵等面部區(qū)域。

1.2 對BDD患者實施美容整形手術(shù)的現(xiàn)狀與研究進展

對BDD患者進行美容整形手術(shù)是為了降低他們對自身不滿的最直接的方式，Crerand Phillips曾對188名BDD患者進行研究，發(fā)現(xiàn)72%的患者曾經(jīng)想嘗試美容整形手術(shù)，58%的患者實際上接受了美容整形手術(shù)[2]。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，BDD的發(fā)病率要遠(yuǎn)高于一般人群，在總?cè)丝谥校珺DD患者的發(fā)病率為1%～6%之間，而在整形美容科室內(nèi)，BDD患者發(fā)病率可高達7%～54%[5]。目前對BDD的研究主要集中于病因、患病率、發(fā)病率以及治療等方面，雖然已經(jīng)有診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是在臨床操作中，由于部分美容整形醫(yī)生經(jīng)驗不足、患者刻意隱瞞以及診斷手段不統(tǒng)一等原因,這類患者常常不會被診斷發(fā)現(xiàn)。同時，BDD疾病并沒有引起醫(yī)護人員的足夠重視，仍有相當(dāng)一部分人接受了美容整形手術(shù)，在美國，80%的外科整形醫(yī)生聲稱他們不會對BDD患者進行外科整形手術(shù)，但有84%的醫(yī)生承認(rèn)他們曾經(jīng)至少實施過一例手術(shù)，這一點與我國的臨床實際工作非常相似[6]。

2 對BDD患者實施美容整形手術(shù)面臨的倫理學(xué)問題

2.1 不傷害原則與醫(yī)生權(quán)益保護的問題

西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底曾明確指出：“醫(yī)學(xué)以不傷害為原則”[7]。不傷害原則是醫(yī)學(xué)“以人為本”最根本的體現(xiàn)，這里的不傷害不僅僅是身體上的不傷害，也指心理上的不傷害。對于大部分BDD患者而言，美容整形手術(shù)并不是其改善自身狀況的最佳手段，但多數(shù)BDD患者第一次發(fā)現(xiàn)自己患有精神障礙疾病卻是在美容整形科室內(nèi)，這是因為BDD患者認(rèn)為外表缺陷與心理治療無關(guān)，所以不會去尋求心理醫(yī)生的幫助，皮膚科與整形外科醫(yī)生是他們常常咨詢的對象，為降低對自己軀體的不滿程度，患者還會要求多次進行整形手術(shù)治療。BDD患者通常回避社交，嚴(yán)重時可影響工作生活，有抑郁自殺傾向，對BDD患者盲目進行美容整形手術(shù)，不僅延誤了患者病情，還加重了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

對BDD患者實施整形美容手術(shù)經(jīng)常涉及到醫(yī)生安全與名譽的問題，原因是BDD患者的美容整形滿意度要遠(yuǎn)低于正常人，長時間積攢的不滿與反復(fù)手術(shù)帶來的挫敗感，會使他們有控告或辱罵、身份攻擊整形醫(yī)生的行為。美國整形外科美容協(xié)會調(diào)查發(fā)現(xiàn)，40%的整形職業(yè)醫(yī)生收到過BDD患者合法的或不合法的攻擊[8]。

2.2 知情同意權(quán)與自主平等權(quán)的問題

目前，沒有關(guān)于是否應(yīng)該對BDD患者進行美容整形手術(shù)的定論，無論是對其實施還是拒絕排除都會涉及到倫理道德問題，因此分兩種情況討論：一是將患者納入手術(shù)適應(yīng)者范圍；二是將患者從手術(shù)適應(yīng)者范圍中排除。

將患者納入手術(shù)適應(yīng)者范圍，需要考慮的倫理學(xué)問題主要為患者知情同意權(quán)的問題，對BDD患者實施整形手術(shù)，需判斷患者的精神狀況是否會影響其做出知情同意判斷的能力。2001年，紐約州法院一名患者在接受多次整形手術(shù)后控告其醫(yī)生，認(rèn)為BDD可使其知情同意書失去效率，雖然法庭最后以“沒有足夠證據(jù)證明原告患有BDD疾病”駁回上訴[9]，但這個案例表明，BDD與整形手術(shù)知情同意權(quán)的效率的問題是引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因之一，國內(nèi)外對此問題研究較少，沒有專門針對此問題的研究報告與論著，在未來的研究中需要倫理學(xué)、心理學(xué)與醫(yī)學(xué)的共同進步來填補空白。

Felix[5]研究表明，對于一些輕度或者中度的BDD患者，鼻整形手術(shù)可以幫助他們通過改變外觀提高自信，改善生活現(xiàn)狀，將BDD作為整形手術(shù)的排除標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)于剝奪了這群患者追求美的權(quán)利，影響其自主權(quán)與平等權(quán)的實現(xiàn)。客觀條件相同的情況下，文化及社會審美也會影響身體缺陷放大倍數(shù)，例如新疆人一般高鼻梁，對于鼻梁高度的追求可能也比其他地區(qū)的人高一點，BDD診斷的結(jié)果并不會隨著文化環(huán)境與社會審美的改變而發(fā)生變化，因此BDD病情的診斷與正常對于自己缺陷的關(guān)注的界限因社會文化作用具有一定主觀性，很難確定哪類患者適合手術(shù)，哪類患者存在不切實際的幻想，這種情況拒絕對輕度與中度患者實施整容手術(shù)，意味著患者失去了使外表更符合其生活地區(qū)的審美標(biāo)準(zhǔn)的機會，不利于患者重建生活信心。Swanson認(rèn)為，患者的軀體畸形嚴(yán)重程度與其心理障礙的發(fā)生不無關(guān)系，它是我們權(quán)衡利弊的重要部分，畸形愈嚴(yán)重者，其心理障礙可能會隨之加重，所以，手術(shù)有可能改善患者的心理狀況[6]。

2.3 醫(yī)生職業(yè)道德與行業(yè)混亂的問題

BDD患者急于改變自身面貌，會多次要求整形醫(yī)生為其實施手術(shù)治療，對于美容整形產(chǎn)品的購買熱衷程度也高于一般人，如果醫(yī)生這時過度推銷美容整形產(chǎn)品，相當(dāng)于賣三明治給一個饑餓但是對三明治過敏的人，是違反最基本的人倫道德的。一項針對18～35歲的1880例女性的研究表明，實施美容整形手術(shù)者與自身外貌狀況、生育、因外貌不佳而被嘲笑，了解身邊的人做過美容手術(shù)和被別人建議實施美容手術(shù)有關(guān)[6]，患者本身有美容手術(shù)的欲望，如果加上醫(yī)生不負(fù)責(zé)任的誘導(dǎo)與宣傳，把形體美作為謀取利益與錢財?shù)氖侄?，不僅會把BDD患者推向誤區(qū)，更把整個美容整形行業(yè)引入歧途。

值得關(guān)注的是我國的美容整形行業(yè)在蓬勃發(fā)展的同時也伴隨著許多混亂不堪的現(xiàn)象，整形致殘以及整形致死的事件常有報道。美容整形的從業(yè)者不僅僅有經(jīng)治醫(yī)生，還包括美容師、美容咨詢師等[10]，且從業(yè)者中接受過正規(guī)醫(yī)學(xué)教育與未接受過正規(guī)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的人都有，常常會出現(xiàn)一些不具備行醫(yī)資格的人從事醫(yī)學(xué)美容整形的手術(shù)，一旦事發(fā)，則推卸責(zé)任，使得正規(guī)的醫(yī)療整形機構(gòu)成為修補違法行醫(yī)的返修所。在正規(guī)的醫(yī)療整形機構(gòu)，尚不能做到甄別BDD患者病情以及嚴(yán)重程度，在追逐利潤、唯利是圖的小診所更不能把患者利益放在第一位，因此必須建立整個行業(yè)的醫(yī)學(xué)倫理，形成美容整形行業(yè)的良好風(fēng)氣。

3 對策

3.1 做好術(shù)前心理評估，增設(shè)心理醫(yī)生崗位

必要的術(shù)前心理評估，一方面可以幫助醫(yī)生篩選適合手術(shù)的人群，避免延誤患者病情，無論最終是否決定對這類患者進行美容整形，告知患者他們患有BDD疾病并推薦其尋找專業(yè)的心理治療是必須的，這樣可以幫助患者及早進行干預(yù)或轉(zhuǎn)介，有利于縮短患者病程并促進社會功能的恢復(fù)，避免因多次整形手術(shù)帶來的身體上的痛苦、心靈上的創(chuàng)傷和經(jīng)濟上的負(fù)擔(dān)；另一方面可以降低醫(yī)療糾紛發(fā)生的幾率，使得醫(yī)生對于患者的非合理要求有合理解釋，盡量避免對嚴(yán)重的BDD患者實施手術(shù)。DSM-Ⅳ是診斷BDD疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然方便簡單，但不夠細(xì)致，具有一定的模糊性與主觀性。軀體變形障礙監(jiān)測量表(Body Dysmorphic Disorder Examinations，BDDE)、軀體變形障礙問卷(Body Dysmorphic Disorder Questionnaire，BDDQ)等量表的使用可以進一步提高診斷的有效性。但是考慮到美容整形醫(yī)生對于心理評估缺乏專業(yè)性，可在美容整形機構(gòu)增設(shè)心理醫(yī)生崗位，為尋求美容整形的人提供專業(yè)的、有效的評估與咨詢。美容整形外科醫(yī)生，也應(yīng)積極學(xué)習(xí)心理方面課程，把心理分析貫穿于手術(shù)的整個過程，與心理醫(yī)生一起做好BDD相關(guān)疾病的診斷與管理工作。

3.2 判斷患者知情同意能力，建立疾病嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)

目前關(guān)于如何判斷BDD患者是否具有知情同意能力的研究較少，在實際臨床工作中，筆者認(rèn)為患者至少應(yīng)符合以下四點要求才能具有知情同意的能力：①與醫(yī)生交流除手術(shù)外的其他治療方案；②理解自身情況的相關(guān)信息；③鑒別手術(shù)風(fēng)險及其結(jié)果；④以有邏輯的方式說明自身最終選擇方案的原因。如果達不到以上四點要求，則患者可以不具有做出知情同意判斷的能力，在這種情況下繼續(xù)進行手術(shù)是違反倫理道德的。同時，提高患者對于BDD疾病的認(rèn)知也是必要的，可在醫(yī)療整形美容機構(gòu)內(nèi)印發(fā)知識普及小冊子或在墻上張貼相關(guān)知識內(nèi)容，從知識層面縮短醫(yī)生與患者溝通距離。

制定BDD患者嚴(yán)重程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)，建立診斷截止分?jǐn)?shù)，分析BDD病情嚴(yán)重程度與整形外科手術(shù)或心理治療的成本效益比，以便對患者是否適合進行手術(shù)給出直觀證據(jù)[11]：①對于沒有瑕疵但是對美容整形手術(shù)有不合理期望，且在生活中有強迫抑郁的患者，應(yīng)排除在美容整形手術(shù)適應(yīng)者之外，并建議其尋求心理醫(yī)生幫助；②對于有瑕疵且對手術(shù)有合理期望者，可以安排其進行手術(shù)；③對于有瑕疵但是對手術(shù)沒有合理期望，且在生活中有不合理行為的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎對其進行手術(shù)，且在手術(shù)過程中應(yīng)積極對其進行心理輔導(dǎo)，以提高患者滿意度，幫助患者調(diào)整心態(tài)。對于一次手術(shù)不滿意后多次尋求手術(shù)治療的患者不應(yīng)再為其進行美容整形。

3.3 加強醫(yī)生職業(yè)道德教育，建立統(tǒng)一的行業(yè)行為規(guī)范

醫(yī)生醫(yī)德教育應(yīng)貫徹于學(xué)生時代、實習(xí)期間與工作之后，對于美容整形醫(yī)生來說，接觸的營利性項目較多，商業(yè)性質(zhì)明顯，更應(yīng)該加強自律?？剖覂?nèi)應(yīng)定期開展醫(yī)德講座，對于一些不符合倫理道德的行為加以警告和批評，對于弘揚真善美的行為加以褒獎，力求做到醫(yī)學(xué)美容與生活美容的交融。對于BDD以及其他患有心理強迫疾病的患者抱有盡責(zé)任的態(tài)度，把患者的身心健康放在首位，然后再考慮醫(yī)學(xué)美與生活美。僅僅要求正規(guī)的美容整形醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范與自律是不夠的，因此建立統(tǒng)一的行業(yè)行為規(guī)范是非常必要的，只有整個整形美容行業(yè)正確宣傳美容時尚，真正把患者身心健康放于首位，才能真正避免BDD患者致力于美容整形，延誤治療的悲劇。

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〔修回日期 2016-04-11〕

〔編 輯 商 丹〕

Ethical Consideration on the Implementation of Aesthetic Plastic Surgery in Patients with Body Dysmorphic Disorder

LIUXiaoyan1,2,HUANGHai2,XIEChunyan3

(1DepartmentofHumanitiesandManagement,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China,E-mail: 1539230409@qq.com; 2HospitalOffice,GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Guangzhou510010,China; 3MedicalDepartment,GuangdongProvinceHospitalofMaternalandChildHealthcare,Guangzhou511442,China)

The paper introduced the current status and the research progress of cosmetic plastic surgery in patients with body dysmorphic disorder (BDD), and analyzed the ethical issues involved in the implementation of plastic surgery for patients with BDD from three aspects including the principle of no injury and the protection of doctors' rights and interests, right of informed consent and the principle of autonomy and equality, the doctor's professional ethics and industry confusion, and further proposed countermeasures, such as psychological assessment before aesthetic plastic surgery, the addition of psychological doctor position and determine the patient's capability of informed consent, the establishment of disease severity standards, the strengthening of professional ethics education, and the establishment of a unified industry behavior norms.

Body Dysmorphic Disorder; Aesthetic and Plastic; Ethical Consideration

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.14

廣東省科技計劃項目“公民心死亡器官捐獻移植體系建設(shè)及關(guān)鍵技術(shù)研究”，項目編號：2012A030400023

R-052

A

1001-8565(2016)03-0412-04

2016-02-10〕

** 通信作者， E-mail:whzyyhh@126.com