阿托西班在胚胎移植中的應用及研究進展

范思新 綜述 張云山 審校

1.天津醫(yī)科大學(300070)；2. 天津市中心婦產科醫(yī)院生殖醫(yī)學中心

·綜 述·

阿托西班在胚胎移植中的應用及研究進展

范思新1綜述 張云山2審校

1.天津醫(yī)科大學(300070)；2. 天津市中心婦產科醫(yī)院生殖醫(yī)學中心

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術從1978年第一例試管嬰兒誕生至今日趨成熟，但其總體治療結局卻不令人十分滿意。胚胎移植是治療周期中最為關鍵且獨立的一步，影響胚胎著床成敗的主要因素是胚胎質量和子宮內膜容受性。子宮收縮會影響子宮內膜容受性，因子宮肌層的收縮活動，會影響子宮內膜運動波形及頻率，從而影響內膜血流灌注，引起子宮內膜容受障礙；子宮收縮活動還可能將移植的胚胎排出宮腔，故減少子宮收縮有助于胚胎著床[1-2]。藥物性減少子宮收縮現(xiàn)已成為IVF-ET的一個研究方向。目前為止，β受體激動劑、鈣離子通道阻滯劑以及前列腺素合成酶抑制劑均未達到預期的臨床效果[3-4]。阿托西班是縮宮素與加壓素V1A聯(lián)合受體拮抗劑，臨床上現(xiàn)已用于早產保胎治療。其對子宮有高度特異性，對其他系統(tǒng)幾乎無作用，使其較β受體激動劑、鈣離子通道阻滯劑等其它抑制宮縮藥物更安全、有效，且無胚胎毒性[5]，現(xiàn)已成為治療自發(fā)性早產的一線用藥[6-7]， 也成為胚胎移植中用藥的很好選擇。本文概述阿托西班在IVF-ET中的應用。

1 子宮收縮對IVF-ET的影響

影響胚胎著床的因素中，已經(jīng)公認胚胎質量是最為關鍵的因素，但高質量胚胎也必須有與之同步的子宮內膜，也就是子宮內膜容受性要好。子宮內膜容受性是指內膜對胚胎的接受能力。就本文所討論的內容而言，改善子宮內膜容受性包括干擾縮宮素/PGF2α系統(tǒng)、減少子宮收縮并增加子宮內膜血液灌注[8-9]。目前，研究學者們致力于通過減少子宮收縮活動以達到改善子宮內膜容受性的目的。眾所周知，控制性超促排卵(COH)周期中，hCG 日雌二醇水平明顯超生理劑量，IVF-ET中這種超生理濃度的雌二醇水平會誘導子宮局部縮宮素及其受體產生，并間接引起PGF2α的生成和釋放，這一過程類似于分娩前狀態(tài)，以上機制使得IVF移植前子宮收縮活性約是自然周期排卵前的6倍[10]。取卵后孕酮起主導作用，表現(xiàn)對子宮收縮的抑制作用，子宮收縮會逐漸減輕，約在取卵后第5天(D5)～第6天(D6)子宮達到近乎靜止狀態(tài)，這也是囊胚移植成功率相對較高的原因之一。但限于胚胎體外培養(yǎng)條件的嚴苛、不同實驗室條件的差異以及病人自身條件等原因，目前臨床上還有很大部分是于取卵后第三天(D3)或第二天(D2)進行胚胎移植，而這一時期仍可觀察到明顯的子宮收縮[1]。

胚胎移植過程本身的操作會刺激陰道或宮頸，引起子宮局部縮宮素的產生及PGF2α的釋放，使子宮收縮活性增加。Menezo等[11]用美蘭液模擬胚胎移植過程，觀察到美蘭液被排出到陰道內。有研究顯示胚胎移植1 h后，只有<50%的胚胎停留在宮腔內，15%的胚胎被排出到陰道內。所以在胚胎移植過程中，應于超聲引導下進行移植、選用軟移植導管、操作盡量輕柔并進行黃體支持等，以減少子宮因受額外刺激引起的收縮加強。子宮收縮在胚胎著床過程中有重要作用，胚胎移植過程中30%的患者會出現(xiàn)子宮收縮加強，這部分患者的胚胎著床率(IR)及臨床妊娠率(CPR)僅為胚胎移植時子宮相對安靜患者的1/3[1]。這些均提示，用藥物抑制胚胎移植過程中的子宮收縮增強，可能是一種潛在改善IVF-ET治療結局的方法。

2 阿托西班

阿托西班是一種縮宮素與加壓素V1A聯(lián)合受體拮抗劑，縮宮素受體與加壓素V1A受體的結構相似。當縮宮素受體被阻斷時，縮宮素仍然可通過V1A 受體發(fā)揮作用，所以需同時阻斷以上兩種受體作用途徑，單一拮抗一種受體不能有效抑制子宮收縮。這也是β受體激動劑、鈣離子通道阻滯劑和前列腺素合成酶抑制劑不能有效抑制子宮收縮的主要原因之一。縮宮素還會刺激PGF2α的生成和釋放，進而引起子宮平滑肌及子宮動脈收縮。阿托西班作為縮宮素與加壓素V1A聯(lián)合受體拮抗劑，其化學結構和二者相似，且與受體有高度親和性，競爭性結合縮宮素和加壓素V1A受體，從而阻斷縮宮素和加壓素的作用途徑，減少子宮收縮[12]。

Nikolettos等[5，13]將大鼠分為妊娠組和非妊娠組，用等張肌肉傳感器記錄離體子宮肌層細胞收縮，證實予阿托西班后兩組子宮收縮的頻率及強度均降低。阿托西班作為加壓素V1A受體拮抗劑，可通過擴張子宮動脈，減少由加壓素受體介導的血小板聚集作用，從而增加子宮內膜血液灌注[8]，更有利于胚胎著床。Kalmantis等[14]用3D多普勒超聲觀察子宮內膜形態(tài)及血流分布情況，將26個進行胚胎移植的患者分為阿托西班組(n=13)和非阿托西班組(n=13)，對患者行胚胎移植前和移植后3天超聲監(jiān)測，觀察到阿托西班組子宮內膜形態(tài)和血流特征更有益于胚胎移植。阿托西班還可以影響子宮電活動，用子宮電監(jiān)視器(EUM)對子宮電活動進行量化。早產子宮電活動EUM指數(shù)較沒有早產子宮電活動明顯增強(P=0 .001)，持續(xù)予330min靜脈滴注阿托西班后，EUM指數(shù)下降，明顯減少子宮電活動(P<0.001)，從而使子宮內環(huán)境更趨于平靜狀態(tài)[15-16]。 Pierzynski等[17-18]進行的兔胚胎生物實驗和人類精子活動生物實驗證實：應用50倍的阿托西班治療劑量，不會影響兔胚胎細胞及兔囊胚孵化的百分比，且對人類精子也無毒性，所以阿托西班是一種較安全的胚胎期用藥。

3 阿托西班在IVF-ET中的應用

阿托西班IVF-ET中的應用是從反復植入失敗(RIF)的病例開始的。在對RIF原因的分析中，子宮收縮因素顯然不會作為首要因素去加以考慮的，在排除了其他更常見因素后，有作者注意到了這個因素。世界上首次將阿托西班應用于胚胎移植過程的是Pierzynski等[19]人于2007年完成的。患者為42歲婦女，不孕15年，經(jīng)7次共移植12枚優(yōu)質胚胎，包括8枚供卵胚胎，均未孕，屬RIF的病例。于第8次IVF-ET周期胚胎移植前1h，用陰道超聲記錄子宮收縮活性，約11次/4min，靜脈滴注阿托西班1h(18mg/h)，移植前子宮收縮已降至7次/4min，并觀察到子宮收縮的強度也有所下降。移植胚胎后繼續(xù)予阿托西班靜脈滴注2h(6mg/h)，共予阿托西班37.5mg。孕29周成功分娩一男嬰和一女嬰。這一例獲得成功后，陸續(xù)有作者不斷擴大樣本、變化分組方法及用藥方法，對阿托西班用于RIF病例進行臨床研究。Lan[20]等選擇71個進行解凍胚胎移植的RIF患者，根據(jù)移植前子宮收縮頻率將病人分為：1組≥16次/4min和2組<16次/4min。給予阿托西班治療后，兩組子宮收縮頻率均有明顯下降(P均<0.01)，且使得RIF患者的IR和CPR分別達到13.9%及43.7%，得到明顯提高。 Chou等[21]擴大樣本且將患者分為用與不用及不同用藥方法組進行研究， 150個進行胚胎移植的RIF患者分為3組：1組(n=80)不予處理；2組(n=40)予單劑量阿托西班(6.75 mg/0.9 ml, iv)；3組(n=30)予阿托西班持續(xù)靜脈點滴3h(18mg/h)，移植后續(xù)予單劑量阿托西班(6.75 mg/0.9 ml, iv)。結果為IR：2組(30.2%)較1組(11.8%)和3組(15.9%)顯著增加(P<0.05)；CPR：2組(37.5%)較1組(12.5%)和3組(20%)無差異(P>0.05)；活產率：2組(35%)較1組(10%)和3組(16.7%)顯著增加(P<0.05)。該研究表明，低劑量阿托西班可以提高RIF患者的IVF結局。張玥等[22]繼續(xù)擴大樣本研究，回顧性分析240個冷凍周期移植(FET)的RIF病人，分為試驗組(n=120)和對照組(n=120)。試驗組于移植前1h予37.5mg阿托西班靜脈滴注，1h勻速滴完。結果顯示兩組IR(試驗組比對照組，27.0%比16.4%)和CPR(試驗組比對照組，50.8%比29.2%)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組與對照組流產率、異位妊娠率及多胎率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組活產率為41.7%(50/120)，對照組為20.8%(25/120)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步證實阿托西班對提高臨床活產率有意義。

鑒于IVF新鮮周期超生理濃度的雌二醇水平可能會加重子宮收縮性特別是在取卵后第3天或者第2天移植的患者，有作者對此進行了研究。Moraloglu等[23]將180個首次行IVF-ET、于D3進行新鮮周期移植的患者，隨機分為試驗組(n=90)和對照組(n=90)進行安慰劑對照實驗。試驗組于胚胎移植前1h予37.5mg阿托西班靜脈滴注，持續(xù)3h；對照組予等量安慰劑，滴注時間相同。結果為IR(試驗組比對照組，20. 4%比12. 6%，P=0.01)和CPR(試驗組比對照組，46.7%比28.9%，P=0.01)在給予阿托西班組中均有明顯提高。流產率有所降低(試驗組比對照組，16.7%比24.4%，P=0.01)，且沒有發(fā)現(xiàn)阿托西班的副作用及產前超聲檢查胎兒畸形的情況發(fā)生。

也有作者對阿托西班用于FET進行研究。FET一般不存在超生理劑量雌激素對子宮收縮影響的問題。宋學茹等[24]將120個進行FET的患者隨機分為試驗組(n=60)和對照組(n=60)，進行對照試驗。試驗組于移植前30 min予37.5 mg阿托西班靜脈滴注，持續(xù)2h；對照組不予處理。結果顯示予阿托西班組IR和CPR均明顯提高。早期流產率兩組差異無統(tǒng)計學意義，即阿托西班的應用沒有增加早期流產率。

還有其它醫(yī)學中心對阿托西班IVF-ET中的臨床價值進行研究，認為阿托西班的應用可以改善IVF-ET的治療結局[11，25-27]。但Ng等[28]選取廣州、香港、胡志明市的800個IVF患者進行的多中心隨機雙盲研究中，將患者根據(jù)計算機生成的隨機名單分為試驗組(n=400)和對照組(n=400)。試驗組胚胎移植前30 min予阿托西班(6.75 mg/0.9 ml, iv)，并持續(xù)靜脈點滴1 h(18 mg/h)+2 h(6 mg/h)；對照組予等量生理鹽水。結果顯示兩組活產率(試驗組比對照組，39.8%比38.0%)無統(tǒng)計學差異(P=0.612)，且兩組IR、CPR、持續(xù)妊娠率、流產率、多胎妊娠率及異位妊娠率均無統(tǒng)計學差異。該研究中的3個中心得出結論相似，認為阿托西班不能有效提高IVF治療結局。

4 IVF-ET中阿托西班的應用前景

初步的動物及少量臨床實驗表明阿托西班在IVF-ET中對支持胚胎著床有效，也有中心認為其不能改善IVF治療結局，因阿托西班價格昂貴，只有明確阿托西班在IVF-ET中的應用價值，才能成為病人的選擇用藥，因此還需要開展多中心、大樣本隨機對照試驗以檢驗阿托西班的臨床效果，尤其是在新鮮周期中的應用價值。阿托西班若能有效減輕COH患者取卵后的子宮收縮，使D2、D3子宮能趨于近乎靜止狀態(tài)以提高IVF-ET的治療結局，會降低患者的治療費用及更加滿足患者的心理預期。目前臨床上各中心移植過程中應用阿托西班的劑量及時間并無統(tǒng)一標準，且在胚胎著床(胚胎移植后1～3 d發(fā)生)后是否應該繼續(xù)使用尚存在爭議，因此，研究人員應開展梯度劑量及時間的大樣本、前瞻性隨機安慰劑對照試驗，以明確能達到最佳治療效果的阿托西班的使用方式。

阿托西班的血漿半衰期較短及治療時間有限，能夠減少胚胎的藥物暴露時間，有效降低其副作用，因此會受到歡迎。阿托西班安全性在進入早產治療許可前已進行了廣泛研究[5]，但在胚胎著床這一新適應證中，其是否存在潛在的胚胎毒性及對其他系統(tǒng)的副作用仍需進一步臨床觀察和研究，應針對阿托西班的妊娠結局進行密切隨訪，追蹤新生兒活產率、畸形率及其他系統(tǒng)疾病患病率，開展大樣本隨機安慰劑對照試驗，以明確阿托西班在IVF-ET中的臨床應用價值。

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[責任編輯：王麗娜]

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