9例確診非HIV患者肺孢子菌肺炎的臨床分析

金芬華　夏曉東　梁志欣　陳良安

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院成人呼吸內(nèi)科，浙江溫州325000

9例確診非HIV患者肺孢子菌肺炎的臨床分析

金芬華夏曉東梁志欣陳良安

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院成人呼吸內(nèi)科，浙江溫州325000

目的探討非HIV免疫功能抑制患者肺孢子菌肺炎（PCP）的臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析9例非HIV免疫功能抑制患者肺孢子菌肺炎患者的臨床資料。結(jié)果所有患者發(fā)生PCP前均接受了長(zhǎng)期激素或免疫抑制劑治療，其中8例（88.9%）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，3例（33.3%）接受免疫抑制劑治療。所有患者均存在進(jìn)行性呼吸困難，7例（77.8%）出現(xiàn)典型三聯(lián)征——發(fā)熱、干咳和進(jìn)行性呼吸困難。影像學(xué)特征為雙肺彌漫磨玻璃浸潤(rùn)影8例（88.9%）和實(shí)變影1例（11.1%）。7例患者應(yīng)用磺胺甲惡唑/甲氧芐啶聯(lián)合卡泊芬凈治療，死亡2例；2例患者應(yīng)用磺胺甲惡唑/甲氧芐啶治療，死亡1例；總病死率33.3%。結(jié)論非HIV免疫功能抑制患者感染PCP病死率較高，對(duì)有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳和進(jìn)行性呼吸困難及雙肺彌漫磨玻璃浸潤(rùn)影等臨床表現(xiàn)的患者，尤其是免疫功能受損時(shí)應(yīng)考慮PCP的可能，及早進(jìn)行痰或支氣管肺泡灌洗液病原學(xué)檢查，以早期診斷、早期治療。

肺孢子菌肺炎；非獲得性免疫缺陷綜合征；臨床特點(diǎn)；G試驗(yàn)

［Abstract］Objective To investigate the clinical characteristics of pneumocystis pneumonia patients with non-human immunodeficiency virus（non-HIV）.Methods 9 patients with confirmed non-HIV PCP were retrospectively analyzed. Results All the patients received corticosteroid therapy and immunosuppressive therapies before they had the PCP，in which 8 patients（88.9%）used corticosteroid therapy and three patients（33.3%）accepted immunosuppressive therapy. All the patients had the symptom of progressive dyspnea，in which seven patients（77.8%）appeared typical triad：fever，dry cough and progressive dyspnea.Eight patients’（88.9%）CT showed diffuse ground-glass opacity and one patient（11.1%）showed consolidation in double lungs.Seven patients were treated with trimethoprim-sulfamethoxazol combining with caspofungin in which two patients died.Two patients were treated with trimethoprim-sulfamethoxazol in which one patient died.The total mortality rate was 33.3%.Conclusion The mortality of non-HIV immunosuppressed patients with PCP is high.Patients who have symptoms of fever，dry cough and progressive dyspnea together with diffuse ground-glass opacity in double lungs should be suspected with of PCP，especially in immunosuppressive patients. The pathogenic examination of sputum or bronchoalveolar lavage fluids should be taken as soon as possible in order to early diagnosis and early treatment.

［Key words］Pneumocystis pneumonia；Non-human immunodeficiency virus；Clinical feature；G test

肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP）是由卡氏肺孢子菌感染引起的肺部非化膿性間質(zhì)性炎癥，為一種呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重的機(jī)會(huì)感染性疾病，是艾滋病（AIDS）患者常見的機(jī)會(huì)感染和主要的致死原因之一。近些年，PCP在其他免疫功能抑制患者，如移植、惡性腫瘤放化療、結(jié)締組織病及長(zhǎng)期應(yīng)用激素及免疫抑制劑患者中發(fā)病率逐漸增加［1-4］。本病在非AIDS免疫抑制宿主中的感染與AIDS患者相比，病情發(fā)展迅速，容易出現(xiàn)呼吸衰竭，若不及時(shí)治療預(yù)后極差。因此，本研究回顧性分析9例確診非HIV免疫功能抑制患者PCP的病例資料，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和治療結(jié)局，以提高臨床醫(yī)師對(duì)非HIV免疫功能抑制患者PCP的認(rèn)識(shí)，使患者得到及時(shí)的治療，改善預(yù)后。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2003年8月～2010年12月在解放軍總醫(yī)院確診的非HIV免疫功能抑制的PCP住院患者。回顧性分析入選患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2007年“肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)”規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：病變肺組織標(biāo)本、支氣管肺泡灌洗液、痰液或氣管吸引物用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法染色發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，主要為描述性分析。計(jì)量資料用范圍、中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示。

2　結(jié)果

2.1一般特征及合并高危因素

研究共入選非HIV免疫功能抑制的PCP患者9例，其中男性占3例（33.3%），女性占6例（66.7%），發(fā)病年齡16～83歲，中位數(shù)42歲。所有患者發(fā)生PCP前均接受長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療，其中8例（88.9%）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，3例（33.3%）接受免疫抑制劑治療，其中2例（22.2%）聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。

2.2臨床表現(xiàn)

所有患者均出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，其中7例（77.8%）出現(xiàn)典型三聯(lián)征——發(fā)熱、干咳和進(jìn)行性呼吸困難。9例患者影像學(xué)特征表現(xiàn)為雙肺彌漫磨玻璃浸潤(rùn)影占88.9%（8例），雙肺實(shí)變影占11.1%（1例），雙側(cè)胸腔積液占33.3%（3例）。所有患者氧合指數(shù)均＜300 mmHg，為130～250 mmHg，中位數(shù)為195 mmHg。

2.3診斷

5例（55.6%）患者經(jīng)支氣管肺泡灌洗液鏡下可見肺孢子菌包囊確診，且肺孢子蟲PCR檢測(cè)陽(yáng)性；4例（44.4%）經(jīng)痰涂片鏡下可見肺孢子菌包囊確診，其中2例肺孢子蟲PCR檢測(cè)陽(yáng)性。4例（44.4%）患者行G試驗(yàn)，結(jié)果均為陽(yáng)性，為38～4617 pg/mL，中位數(shù)3400 pg/mL，經(jīng)治療后全部轉(zhuǎn)陰性，為5～19 pg/mL，中位數(shù)5 pg/mL。

2.4治療及轉(zhuǎn)歸

7例（77.8%）患者應(yīng)用卡泊芬凈聯(lián)合磺胺甲惡唑/甲氧芐啶治療，其中5例好轉(zhuǎn)，2例死亡；2例患者應(yīng)用磺胺甲惡唑/甲氧芐啶治療，其中1例好轉(zhuǎn)，1例死亡?？偛∷缆?3.3%（3/9）。

3　討論

肺孢子菌病主要發(fā)生于免疫缺陷患者，如先天性免疫缺陷患兒和惡性腫瘤、惡性血液病的化療、器官移植、AIDS等繼發(fā)性免疫缺陷患者［2］。近些年發(fā)現(xiàn)在其他免疫抑制患者群中的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、膠原血管病（主要是韋格納肉芽腫和炎性腸?。┖褪褂每筎NF-α抗體的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及克羅恩病患者［2］。研究［3］顯示在非HIV感染的PCP患者中最常見的危險(xiǎn)因素是糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，文獻(xiàn)報(bào)道［6］非HIV的PCP患者中長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或化療病史的占90%～100%，本研究中所有患者發(fā)生PCP前均接受長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療，其中8例（88.9%）應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

本研究中所有肺孢子菌病患者存在進(jìn)行性呼吸困難。肺孢子菌病的典型三聯(lián)征為發(fā)熱、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，其他較少見的癥狀有胸痛和咳痰（＜25%），更少見的是咯血和支氣管痙攣癥狀。約5%患者可無(wú)癥狀，某些患者可表現(xiàn)為急性呼吸衰竭。本研究中有77.8%患者有典型三聯(lián)征，提示肺孢子菌病的臨床癥狀較典型，在臨床有相似癥狀時(shí)注意考慮到本病的可能性。

肺孢子菌病的典型影像學(xué)特征是雙側(cè)對(duì)稱的磨玻璃浸潤(rùn)影，常隨著病程的進(jìn)展變得逐漸均一和彌漫，多分布于肺外帶和下野［7］，本研究中患者影像學(xué)特征為雙肺彌漫磨玻璃浸潤(rùn)影占88.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道的典型影像學(xué)特征一致。較少見的影像學(xué)特征為以肺上葉為主的浸潤(rùn)影、孤立或多發(fā)的結(jié)節(jié)、薄壁的囊腫、空洞、氣胸和蜂窩樣改變［7］。少部分病例可合并大葉實(shí)變、胸腔積液、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張和肺囊腫。肺實(shí)變?cè)诜荋IV感染的PCP患者中相對(duì)常見，且進(jìn)展更快［7］。

目前肺胞子蟲體外培養(yǎng)尚未成功，臨床確診PCP主要是在痰、支氣管肺泡灌洗液以及活檢肺組織發(fā)現(xiàn)肺孢子蟲，痰液檢查安全簡(jiǎn)便，但檢出率低。本研究中有44.4%患者為痰液檢查發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊，所以臨床中還是需要積極送檢痰標(biāo)本。本研究中有55.6%患者為床旁行支氣管鏡檢查送檢支氣管肺泡灌洗液發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊，因此在病情許可的情況下應(yīng)積極早期行氣管鏡灌洗等檢查以便早期診斷。然而，由于PCP患者多為干咳，并伴有不同程度的呼吸困難，可能難以耐受纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗或肺活檢，致病原學(xué)診斷實(shí)際操作較困難［8］。肺孢子菌包囊的細(xì)胞壁主要由葡聚糖構(gòu)成，與假絲酵母菌屬和曲霉菌屬相同，因此檢測(cè)血漿中葡聚糖雖無(wú)特異性，但有助于診斷。研究顯示在患有PCP的非HIV感染的免疫抑制者中，葡聚糖檢測(cè)陽(yáng)性率為90%～100%，特異性為88%～96%［9］。本研究中有44.4%患者行G試驗(yàn)檢查，結(jié)果均為陽(yáng)性，且經(jīng)治療后復(fù)查均為陰性，提示G試驗(yàn)可作為PCP診斷的輔助檢查之一，且可以作為治療是否有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。然而，研究顯示G試驗(yàn)對(duì)非HIV感染的PCP患者的治療監(jiān)測(cè)作用似乎不大［10］，可能與本文研究的樣本量較小等因素有關(guān)。

在《中國(guó)肺真菌診斷和治療指南專家共識(shí)》［5］中指出，磺胺甲惡唑/甲氧芐啶是治療PCP的首選藥物。最近Sun P等［11］報(bào)道在免疫抑制大鼠感染PCP動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)，與磺胺甲惡唑/甲氧芐啶相比，用卡泊芬凈的治療有效率相近，且副作用較少?？ú捶覂魧?duì)肺孢子菌包囊有抑制作用，臨床有單用或聯(lián)合磺胺甲惡唑/甲氧芐啶成功治療PCP的報(bào)道。在臨床PCP患者中有用一線治療磺胺甲惡唑/甲氧芐啶失敗后改用卡泊芬凈治療成功的病例［12］。研究［13］發(fā)現(xiàn)卡泊芬凈聯(lián)合磺胺甲惡唑/甲氧芐啶治療PCP有效，且能減少磺胺甲惡唑/甲氧芐啶的不良反應(yīng)發(fā)生率。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道卡泊芬凈治療肺孢子菌病有效，但缺乏大樣本的前瞻性研究結(jié)果。然而，Kim T等［14］最近發(fā)現(xiàn)在4例HIV陰性的PCP患者中應(yīng)用卡泊芬凈治療無(wú)效。本研究中22.2%PCP患者首選磺胺甲惡唑/甲氧芐啶治療，77.8%首選磺胺甲惡唑/甲氧芐啶聯(lián)合卡泊芬凈治療。

PCP病情進(jìn)展快，預(yù)后差，磺胺甲惡唑/甲氧芐啶對(duì)AIDS并發(fā)PCP有效率可達(dá)到80%～95%，而非AIDS相關(guān)性PCP的有效率為60%～80%。對(duì)于高度懷疑PCP的患者，不必等待痰或肺泡灌洗液或病理檢出肺孢子菌即可使用，可明顯降低死亡率［15］。早期診斷與治療能降低死亡率［16］。Stern等［17］研究發(fā)現(xiàn)在非HIV的免疫抑制患者中預(yù)防性應(yīng)用磺胺甲惡唑/甲氧芐啶能明顯減少PCP的發(fā)生率，而且PCP相關(guān)的死亡率也明顯降低。PCP有很高的病死率，多項(xiàng)研究顯示HIV并發(fā)PCP患者死亡率為11.3%～20%，與艾滋病感染者相比，HIV陰性患者感染PCP病情更重，病死率更高，非HIV患者并發(fā)PCP的死亡率為26.3%～60%［2，18-20］。本研究顯示非HIV免疫功能抑制患者感染PCP的病死率為33.3%，與Guo F等［2］等學(xué)者最近的報(bào)道結(jié)果大致相仿。

總之，PCP可出現(xiàn)在各類免疫功能低下的患者中。在有免疫抑制的基礎(chǔ)疾病或高危因素的患者中出現(xiàn)發(fā)熱、干咳和進(jìn)行性呼吸困難及雙肺彌漫磨玻璃浸潤(rùn)影等臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮PCP的可能性。G試驗(yàn)可作為PCP診斷的輔助檢查之一，且可以作為治療是否有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。PCP進(jìn)展迅速，在非AIDS免疫功能抑制患者中PCP的病死率較高。在臨床應(yīng)積極早期送檢標(biāo)本，以便早期診斷、早期治療，減少病死率。本研究為單中心回顧性研究，且樣本量少，可能存在一定的局限性，尚需要多中心大樣本前瞻性研究進(jìn)一步研究。

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Analysis of clinical features of 9 confirmed pneumocystis pneumonia patients with non-human immunodeficiency virus

JIN FenhuaXIA XiaodongLIANG ZhixinCHEN Liang'an
Department of Respiratory Medicine，the Second Affilliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

R563.1

B

1673-9701（2016）21-0033-03

2015-08-27）

浙江省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（LY12H01002）