改良o(jì)mmaya囊枕角腦室外引流加后顱窩減壓術(shù)治療大面積小腦梗死的臨床觀察

陳文杰　沈清芳　蘇志民　葉金練　陳龍欽　陳建才吳文彬　王杰華

1.福建省安溪縣醫(yī)院神經(jīng)外科，福建安溪362400；2.福建省泉州市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建泉州362000

改良o(jì)mmaya囊枕角腦室外引流加后顱窩減壓術(shù)治療大面積小腦梗死的臨床觀察

陳文杰1沈清芳1蘇志民1葉金練1陳龍欽1陳建才1吳文彬1王杰華2

1.福建省安溪縣醫(yī)院神經(jīng)外科，福建安溪362400；2.福建省泉州市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建泉州362000

目的探討改良o(jì)mmaya囊枕角腦室外引流加后顱窩減壓術(shù)治療大面積小腦梗死的手術(shù)經(jīng)驗。方法回顧總結(jié)我院從2008年1月～2014年12月對15例大面積小腦梗死行改良o(jì)mmaya囊枕角腦室外引流加后顱窩減壓術(shù)的經(jīng)驗體會，采用GCS評分評估手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損改善程度，采用ADL評分標(biāo)準(zhǔn)評定遠(yuǎn)期預(yù)后。結(jié)果15例術(shù)后存活13例，死亡2例。術(shù)后24 h清醒3例，24～72 h清醒7例，3 d～3周清醒2例。存活中12例意識清楚，但遺留有不同程度的后組顱神經(jīng)功能障礙及平衡障礙，ADL評分20～59分4例，良好，生活需要較大幫助；ADL評分60～79分6例，較滿意，生活基本能自理，2例ADL評分100分，滿意，生活可完全自理；1例（伴腦干梗死）植物生存，肺部感染嚴(yán)重，ADL評分0分，療效差，極嚴(yán)重功能缺陷。結(jié)論大面積小腦梗死常合并幕上腦積水病情重、進(jìn)展快，特別是伴有意識障礙明顯改變者，應(yīng)早期、積極手術(shù)治療。

改良枕角腦室外引流；ommaya囊；后顱窩減壓術(shù)；小腦梗死

［Abstract］Objective To discusses the operation experience on curing large-area cerebellar infarction by modified ommaya reservoir external ventricular drainage of occipital and posterior fossa decompression.Methods The experience of 15 cases of large-area cerebellar infarction patients who were treated by modified ommaya reservoir external ventricular drainage of occipital and posterior fossa decompression in our hospital from January 2008 to December 2014，was reviewed and summaried in the study.In the group of cases，GCS was adopted to assess the improvement degree of the nerve functional defect before and after the operations，and ADL was adopted to evaluate the long-term prognosis.Results Among the 15 cases，there were 13 cases of survival and 2 cases of death.There were 3 cases with postoperative consciousness within 24 hours，7 cases with postoperative consciousness within 24-72 hours and 2 cases with postoperative consciousness within 3 days-3 weeks.Among the survival cases，12 patients recovered to clear consciousness but all had the remaining problems in nerve functional disorders and balance disorders in posterior crania in varying degrees.4 cases scored 20-59points in ADL，and the conditions of the patients were fine but they needed much help in life.6 cases scored 60-79 points in ADL，and the conditions of the patients were basically satisfactory and they could largely self-care.2 cases scored 100 points in ADL，and the conditions were quite satisfactory and the patients could self-care completely.1 case of patients with brain stem infarction was in a vegetative existence and scored zero in ADL with a severe lung infection，a poor curative effect and a serious functional defect.Conclusion The large-area cerebellar infarction usually is accompanied with hydrocephalus in tentorium cerebelli with severe illness state and rapid deterioration. Especially for patients with obvious disorders changes of consciousness，active operative treatment should be adopted in the early stage.

［Key words］Modified external ventricular drainage of occipital；Ommaya reservoir；Posterior fossa decompression；Cerebellar infarction

小腦梗死是常見疾病，多采取內(nèi)科保守治療，恢復(fù)好者可痊愈［1］。但當(dāng)梗死范圍擴大壓迫第四腦室及腦干，引起腦脊液循環(huán)通路受阻，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，需要立即手術(shù)治療。Heros［2］曾根據(jù)小腦梗死的臨床表現(xiàn)分為3期：早期為小腦癥狀；中期為腦干受壓癥狀，但患者神志清楚；晚期患者昏迷，去腦強直，伴有呼吸、循環(huán)功能異常，目前多主張及時發(fā)現(xiàn)中期早期繼發(fā)性腦干受壓癥狀，盡早手術(shù)。我院從2008年1月～2014年12月對15例大面積小腦梗死行改良o(jì)mmaya囊枕角腦室外引流加后顱窩減壓術(shù)，取得較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

自2008年1月～2014年12月手術(shù)治療大面積小腦梗死共15例，其中男10例，女5例，年齡33～70歲，平均（52.0±16.1）歲。術(shù)前GCS評分（Glasgow coma score，GCS）8～12分10例，5～7分2例，4分及以下3例（2例合并腦干梗死，1例小腦梗死伴出血）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病，有明確的小腦梗死的癥狀與體征，且均經(jīng)頭顱CT及MRI檢查證實；②患者經(jīng)積極內(nèi)科治療意識水平仍下降（GCS評分下降＞2～3分）或出現(xiàn)繼發(fā)腦干受壓體征，處于腦疝早期或前期［3］；③頭顱CT復(fù)查見小腦梗死及腦水腫加重，小腦梗死直徑3～5.5 cm不等，第四腦室受壓變形或伴幕上腦積水；④年齡≤70歲；⑤合并重要臟器功能衰竭、凝血功能障礙者列為手術(shù)禁忌證；⑥簽署手術(shù)知情同意書。

1.2手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管全麻成功后，患者取俯臥位，先在改良右側(cè)側(cè)腦室枕角穿刺ommaya囊置入術(shù)（ommaya囊選用Medtronic，規(guī)格型號：OSO3S），改良穿刺點取側(cè)腦室最寬層面，大概位于室間孔上1～2個層面，枕角穿刺點約位于枕外粗隆上6 cm，旁開中線6 cm（垂直矢狀線），穿刺方向?qū)?zhǔn)對側(cè)側(cè)腦室額角的頭皮體表投影，穿刺深度約4～6 cm不等，至腦脊液剛好流出后再進(jìn)管1～2 cm，連接ommaya囊，置于皮下固定，縫合皮膚，暫不行腦脊液外引流。再行后顱窩正中切口去骨瓣減壓術(shù)，骨窗范圍上達(dá)橫竇下緣，外側(cè)達(dá)乳突后緣，內(nèi)側(cè)過中線2～3 cm，咬開枕骨大孔后緣約1.5 cm左右，避免損傷椎動脈。術(shù)中如硬膜張力高，可予ommaya囊頭皮針穿刺緩慢釋放出部分腦脊液，腦壓部分下降后切開硬腦膜，術(shù)中盡量保護(hù)小腦皮層腦組織，但其中3例病例術(shù)中出現(xiàn)快速腦膨出，不得已切除疝出的小腦梗死組織和小腦扁桃體。止血徹底后，人工腦膜減張縫合硬腦膜，必要時取游離肌肉或筋膜組織用生物膠水緊密覆蓋硬腦膜縫合處，防止術(shù)后腦脊液漏。

1.3術(shù)后處理

①術(shù)后進(jìn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房，密切監(jiān)測患者意識、心律、血壓、呼吸、瞳孔、體溫等生命征及出入量，注意監(jiān)測電解質(zhì)情況，定期評估GCS評分，注意保持呼吸道通暢；②血糖管理：常規(guī)監(jiān)測血糖，圍手術(shù)期患者保持血糖在5～7.2 mmol/L，術(shù)后血糖控制目標(biāo)在140～180 mg/dl（7.8～10 mmol/L）［4］；③控制血壓：嚴(yán)格控制收縮壓120～140 mmHg范圍內(nèi)，避免高灌注腦病及腦出血等并發(fā)癥發(fā)生；④體溫管理：術(shù)后控制體溫在正常范圍內(nèi)，若體溫仍持續(xù)升高，予冰毯物理降溫等處理，可選擇低溫目標(biāo)溫度32℃～35℃［5］；⑤術(shù)后予降顱壓、消炎、止血、營養(yǎng)腦神經(jīng)、營養(yǎng)支持等治療；⑥術(shù)后ommaya囊頭皮針穿刺持續(xù)引流1～2周，最高點應(yīng)高于患者側(cè)腦室平面10～15 cm處，以維持正常的顱內(nèi)壓，避免腦脊液過度引流而引起顱內(nèi)出血等并發(fā)癥［6］，引流量控制在150～200 mL/d左右，隔天更換頭皮針及腦室引流袋，每天檢查腦脊液情況。

1.4并發(fā)癥處理

病情允許情況下，術(shù)后24 h、72 h及7 d復(fù)查頭顱CT，觀察術(shù)后腦水腫及腦干受壓情況及顱內(nèi)出血等并發(fā)癥情況；每天檢查腦脊液常規(guī)+生化，排除顱內(nèi)感染，若有顱內(nèi)感染情況發(fā)生，予升級抗生素使用；定期行痰培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)致病菌選擇敏感抗生素使用，必要時行氣管切開術(shù)暢通呼吸道；每日鼻飼飲食時回抽胃液，若出現(xiàn)咖啡樣胃內(nèi)容物，及時檢查胃液明確診斷［7］。

1.5療效評估

本組病例除死亡病例外平均隨訪6～12個月，采用GCS評分評估手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損改善程度［8］，術(shù)后GCS評分改善≥3分者評定為神經(jīng)功能缺損改善良好，GCS評分改善＜3分者評定為神經(jīng)功能缺損改善差；采用ADL（ADL，activities of daily living）評分標(biāo)準(zhǔn)評定遠(yuǎn)期預(yù)后［9］，ADL評分20分以下療效差，ADL評分20～59分為良好，ADL評分60～79分為較滿意，ADL評分80～100分為滿意。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后評估

本組病例術(shù)后存活13例，死亡2例。存活中12例意識清楚（GCS評分達(dá)14～15分，GCS評分改善全部≥3分），術(shù)后24 h清醒3例，24～72 h清醒7例，3 d～3周清醒2例，但遺留有不同程度的后組顱神經(jīng)功能障礙及平衡障礙，1例植物生存（GCS評分較術(shù)前無改善）。

2.2并發(fā)癥情況

治療過程中6例患者肺部感染嚴(yán)重，均行痰培養(yǎng)明確致病菌后選擇敏感抗生素治療，其中2例仍最終需行氣管切開術(shù)，2例死亡病例（1例伴腦干梗死，1例小腦梗死伴出血）家屬消極治療，拒絕氣管切開，因腦干及多器官功能衰竭死亡；1例合并上消化道出血經(jīng)禁食、使用質(zhì)子泵抑制劑、云南白藥鼻飼處理后治愈；所有患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染及顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。

2.3遠(yuǎn)期預(yù)后

術(shù)后至少隨訪半年，ADL評分20～59分4例，良好，生活需要較大幫助；ADL評分60～79分6例，較滿意，生活基本能自理，2例ADL評分100分，滿意，生活可完全自理；1例（伴腦干梗死）植物生存，肺部感染嚴(yán)重，ADL評分0分，療效差，極嚴(yán)重功能缺陷。

3　討論

小腦梗死的發(fā)病率較低，且難于診斷，特別是僅僅表現(xiàn)為頭暈、眩暈和嘔吐的患者。小腦梗死病因常為小腦的供血動脈（小腦后下動脈、小腦前下動脈和小腦上動脈）粥樣硬化、心源性和動脈源性栓塞以及外傷性椎動脈閉塞所致。一般以內(nèi)科保守治療為主［10］。但當(dāng)經(jīng)積極內(nèi)科治療意識水平仍下降（GCS評分下降大于2～3分）或出現(xiàn)繼發(fā)腦干受壓臨床表現(xiàn)時應(yīng)及時手術(shù)。后顱窩由于容積小，緩沖力低，大面積小腦梗死及時進(jìn)行減壓性手術(shù)的觀點已在許多學(xué)者中達(dá)成共識，并認(rèn)為手術(shù)是唯一有效的措施。因為外科治療的決定行優(yōu)勢，以至于不需要前瞻性隨機研究證實其有效。文獻(xiàn)報道小腦大面積梗死非手術(shù)治療的死亡率高達(dá)80%，手術(shù)治療的總體恢復(fù)率為63%［11］。而對于GCS評分3～5分，昏迷程度較深，考慮存在腦干梗死的患者，或術(shù)前MRI顯示腦干梗死明顯的患者，手術(shù)效果不好，不宜手術(shù)［12］。本組病例3例GCS評分4分以下患者因家屬強烈要求手術(shù)，均采取相關(guān)手術(shù)治療。

以往對于大面積小腦梗死的手術(shù)方法主要包括單純的腦室外引流和后顱窩減壓術(shù)［13］或腦室外引流術(shù)聯(lián)合后顱窩減壓術(shù)常見報道，對于側(cè)腦室額角ommaya囊外引流術(shù)聯(lián)合后顱窩減壓術(shù)也有見報道，因本組病例全部采用俯臥位手術(shù)，我們采用改良o(jì)mmaya囊枕角腦室外引流加后顱窩減壓術(shù)治療大面積小腦梗死，與以往術(shù)式對比，主要有三方面優(yōu)點：①能夠使一個體位解決兩種術(shù)式，避免先行額角側(cè)腦室穿刺后再改變體位行后顱窩去骨瓣減壓手術(shù)，節(jié)約了手術(shù)時間，爭分奪秒搶救患者生命，并能根據(jù)術(shù)中腦腫脹情況適當(dāng)從儲液囊釋放部分腦脊液后降低顱內(nèi)壓，有利于術(shù)中顱內(nèi)壓的調(diào)控；②枕角側(cè)腦室穿刺點以往采用枕外粗隆上6 cm，中線旁開3 cm，對準(zhǔn)同側(cè)眉弓外端穿刺，我們本組病例采用中線旁開6 cm，避免患者仰臥位時儲液囊受壓或移位導(dǎo)致引流不通暢，頭皮針留置更不易脫落，方便術(shù)后儲液囊的管理；③采用普通腦室引流管引流腦脊液，顱內(nèi)感染是常見并發(fā)癥，超過1周則明顯增加顱內(nèi)感染機會，如果長時間梗阻不能解決，甚至需要對側(cè)引流［14］，相比之下，儲液囊有如下優(yōu)點：①ommaya儲液囊可長期留置，在引流通暢的情況下可隨時穿刺引流腦脊液；②Ommaya儲液囊穿刺引流操作簡單，費用低廉，可重復(fù)操作達(dá)上千次；③Ommaya儲液囊穿刺引流腦脊液不易造成腦疝風(fēng)險［15］。本組病例使用ommaya囊在腦室及皮下長期放置，多次穿刺引流，明顯延長引流時間，減少術(shù)后顱內(nèi)感染機會。

綜上所述，大面積腦梗死病情重、進(jìn)展快，死亡率和致殘率高。對內(nèi)科治療無效的患者，在符合手術(shù)適應(yīng)證的條件下及時行手術(shù)治療不僅可挽救生命，還可減少腦梗死面積，改善神經(jīng)功能，對大面積小腦梗死患者應(yīng)采取積極態(tài)度。臨床上采用本術(shù)式，能一個體位同時解決兩種術(shù)式，方便術(shù)后儲液囊管理，延長術(shù)后引流時間，減少術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率，可能更適合于此類危重癥患者。

［1］Juttier E，Schweickert S，Ringlegb PA，et al.Long-term outcome after surgical treatment for space-occupying cere bellar infarction experience in 56 patients［J］.Stroke，2009，40：3060-3066.

［2］Heros RC.Cerebellar hemorrhage and infarction［J］.Stroke，1982，13（2）：106-112.

［3］徐偉，蔡振華，王勇，等.腦外傷后大面積腦梗死16例分析［J］.江蘇醫(yī)藥，2013，39（16）：1961.

［4］王任直.神經(jīng)外科重癥管理專家共識［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（23）：1765-1779.

［5］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)重癥協(xié)作組.神經(jīng)重癥低溫治療中國專家共識［J］.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（6）：453-458.

［6］顧艷，陸鳳英，施偉華，等.經(jīng)Ommaya儲液囊腦室外引流治療腦室出血的護(hù)理［J］.南通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，32（6）：564-565.

［7］柏愚，李延青，任旭，等.應(yīng)激性潰瘍防治專家建議［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（20）：1555-1557.

［8］陳鑫，嚴(yán)曉銘，柯開富，等.APACHEⅡ與GCS評分預(yù)測神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者病死率的價值［J］.江蘇醫(yī)藥，2014，40（4）：444-446.

［9］劉琦，郝東寧，宋彥彬.后顱窩去骨瓣減壓加側(cè)腦室額角穿刺置Ommaya囊治療大面積小腦梗死的療效［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（15）：71-72.

［10］馬清濤.后顱窩減壓加腦室外引流治療大面積小腦梗死78例分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30（35）：17-19.

［11］周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)［M］.第2版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2014：992-993.

［12］Lee JH，Kim DW，Kang SD.Stereotactic burrhole aspiration surgery for spontaneous hypertensive cerebel lar hemorrhage［J］.J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg，2012，14（3）：170-174.

［13］侯德平，朱孟宇，蔚強.腦室外引流術(shù)加枕下減壓術(shù)治療大面積小腦梗死37例分析［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2013，13（15）：153.

［14］鮑武喬，金國良，俞學(xué)斌，等.ommya囊置入外引流加枕下去骨瓣減壓治療大面積小腦梗死［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（3）：406-407.

［15］林佳，聶柳，夏鷹，等.Ommaya儲液囊植入治療重度腦室內(nèi)出血并發(fā)癥分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（2）：79-82.

Clinicalobservationofcuringlarge-areacerebellarinfarctionby modified ommaya reservoir external ventricular drainage of occipital and posterior fossa decompression

CHEN Wenjie1SHEN Qingfang1SU Zhimin1YE Jinlian1CHEN Longqin1CHEN Jiancai1WU Wenbin1WANGJiehua2
1.Department of Neurosurgery，Anxi County Hospital in Fujian Province，Anxi 362400，China；2.Department of Neurology，Quanzhou First Hospital in Fujian Province，Quanzhou 362000，China

R743.3

A

1673-9701（2016）21-0018-03

2016-05-04）

福建省醫(yī)藥衛(wèi)生科研人才培養(yǎng)項目資助計劃（2014-1-85）