結核病患者醫(yī)學應對方式及其影響因素

姜顧禮，湯 慧，2，王一任 ，劉鶴群， 牟 菁 ，彭小寧 ，曾小敏

(1 中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院 ，湖南 長沙 410078； 2 長沙市中心醫(yī)院，湖南 長沙 410004； 3 湖南師范大學醫(yī)學院，湖南 長沙 410013)

結核病是由結核分枝桿菌引起的傳染性疾病，是全球重大公共衛(wèi)生問題之一。中國是30個結核病高負擔國家之一，2015年中國約有91.8萬結核病新發(fā)病例及35萬死亡病例，中國在結核病的防治上面臨著諸多挑戰(zhàn)[1]。在結核病的治療中，患者易因疾病治療周期長和藥物的嚴重副作用拒絕持續(xù)治療而導致治療失敗[2]，這也是疾病復發(fā)及耐藥結核病出現(xiàn)及流行的主要原因[3-4]，結核病患者服藥依從性也受患者應對方式的影響，積極應對疾病的患者服藥依從性更高[5]。在面對疾病治療難度大的同時，結核病患者還因結核病的傳染性遭受到不同程度的歧視和排斥[6]，患者常有負性情緒體驗。因此，結核病患者如何應對疾病以利于疾病控制和減輕心理不適是一個值得關注的問題。應對是指個體在面對潛在壓力事件時所做出的認知、情感及行為反應[7]。Feifel等[8]認為個體在面對疾病時的應對方式主要有三種，即面對、回避、屈服。應對作為調節(jié)應激事件結果的中介變量，患者對疾病的應對方式可影響疾病的控制與治療進程，良好應對方式有利于提高患者的心理承受能力和生活質量[9]?，F(xiàn)有醫(yī)學應對方式的研究多針對慢性非傳染性疾病患者，而對傳染性疾病患者的醫(yī)學應對方式的研究較少，國外對結核病患者醫(yī)學應對方式的研究甚少，且多研究患者的應對模式與患者生活質量、社會支持、焦慮等因素的關聯(lián)，較少探討患者應對方式的影響因素。本研究對結核病患者的醫(yī)學應對現(xiàn)狀進行調查，并探討其影響因素，以期在結核病患者臨床護理中尋找可行、有效的方法，幫助結核病患者建立有效的應對方式，幫助疾病的控制和治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象 長沙市某三甲綜合醫(yī)院結核病區(qū)的結核病患者，調查時間為2014年11月1日—12月31日。研究對象納入標準：經診斷確診為結核病患者[10]，并在醫(yī)院進行住院治療；意識清楚，活動自如，填表配合。排除標準為：意識不清，合并其他嚴重疾病，生命體征不穩(wěn)定。

1.2 調查工具 (1)一般情況調查表: 主要調查內容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、經濟狀況、結核病病程、因結核病住院次數(shù)等。(2)醫(yī)學應對問卷(medical coping mode questionnaire，MCMQ)：采用最初由Feifel等[11]研制，后經沈曉紅等[12]翻譯并修訂的中文版醫(yī)學應對問卷進行調查，該問卷為自填問卷，包含面對、回避、屈服3個維度共20個條目，問卷各條目按1～4級計分，總分為20～80分，其中有8個條目需進行反向計分。各維度得分為各維度所包含條目的累計得分，其中“面對”維度8個條目，總分為8～32分；“回避”維度7個條目，總分為7～28分；“屈服”維度5個條目，總分為5～20分。根據(jù)患者的三個維度的得分進行判斷，某個維度得分越高，患者越傾向于采取這種應對方式。(3)醫(yī)學應對問卷的國內常模：常模是由標準化樣本測試得到的可供比較的標準量數(shù)，是心理學測評中用于比較和解釋測量結果的參照標準。本文中的醫(yī)學應對方式國內常模是沈曉紅等[12]以癌癥、糖尿病、心腦血管疾病等各類慢性病患者701例為研究對象，采用中文版醫(yī)學應對問卷測量得出的結果。

2 結果

2.1 研究對象一般情況 共調查402例結核病患者，其中男性、女性分別為262例(65.2%)、140例(34.8%)，平均年齡(44.2±17.7)歲?；颊咧?5例(13.7%)有結核病家族史，46例近一年有負性生活事件，已婚者262例(65.2%)，未婚者124例(30.8%)，離異、喪偶及再婚者16例(4.0%)。患者家庭人均月收入(元)<1 000、1 000～、2 000～及≥5 000分別為96例(23.9%)、120例(29.8%)、135例(33.6%)、51例(12.7%)?；颊咧谐擎?zhèn)居住者占59.2%，文化程度為大專及以上者29.4%，獨居者占11.7%，對自己病情不了解者占18.2%，醫(yī)療費用醫(yī)保支付者占91.0%，結核病病程(年)<1、1～、5～及≥10的分別為260例(64.7%)、109例(27.1%)、17例(4.2%)、16例(4.0%)，有11.9%的患者參加了結核病教育講座，21.4%的患者有并發(fā)癥，78.6%患者合并其他慢性疾病，因結核病住院次數(shù)最多為15次，≥2次者占51.0%。

2.2 結核病患者醫(yī)學應對方式與醫(yī)學應對方式國內常模比較 結核病患者應對方式中面對、回避、屈服三個維度的得分分別為(18.91±3.05)、(15.49±2.62)、(10.00±3.01)分，與醫(yī)學應對問卷的國內常模相比，結核病患者“面對”維度得分低于常模(P<0.05)，回避、屈服兩個維度得分均高于常模(P<0.01)。見表1。

組別面對回避屈服結核病患者18．91±3．0515．49±2．6210．00±3．01國內常模19．48±3．8114．44±2．978．81±3．17t2．565．89 6．11P0．01<0．01 <0．01

2.3 結核病患者醫(yī)學應對方式的影響因素分析

2.3.1 單因素分析 分別分析年齡、性別、結核病病程、因結核病住院次數(shù)等因素對結核病患者醫(yī)學應對方式中面對、回避、屈服三個維度得分的影響。

2.3.1.1 面對維度影響因素分析 結果顯示，性別、居住地、醫(yī)療費用支付方式、是否參加結核病教育講座、職業(yè)、病情了解程度、因結核病住院次數(shù)7個因素對面對維度得分有影響(均P<0.05)。其中女性患者得分高于男性(P=0.016)，城鎮(zhèn)居住患者得分高于農村(P<0.001)，參加結核病教育者得分高于不參加者的得分(P<0.001)。見表2。

表2 結核病患者面對維度得分單因素分析結果(n=402)

注：該表僅列出結核病患者醫(yī)學應對方式面對維度單因素分析P<0.05的因素

2.3.1.2 回避維度影響因素分析 回避維度的影響因素為居住方式，獨居者得分高于合住者得分(P=0.004)。見表3。

2.3.1.3 屈服維度影響因素分析 單因素分析結果表明年齡、文化程度、病情了解程度、是否有并發(fā)癥、因結核病住院次數(shù)、結核病病程、是否參加結核病教育講座、是否合并其他慢性疾病8個因素對患者的屈服維度得分有影響(P<0.05)，其中參加結核病教育講座者得分較高(P=0.001)，有并發(fā)癥患者得分較高(P=0.007)，合并其他慢病者得分較高(P=0.003)。見表4。

2.3.2 多因素分析 分別以面對、回避、屈服三個維度得分為因變量，以各維度單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量(P<0.05)作為自變量，做逐步多元線性回歸分析，變量賦值情況見表5。結果顯示，居住地(b=1.01，P=0.036)、病情了解程度(b=0.55，P<0.001)、是否參加結核病教育講座(b=1.71，P=0.001)是面對維度得分的正向影響因素(回歸模型檢驗F=12.26，P<0.001)，居住于城鎮(zhèn)、參加結核病教育講座、對病情了解程度高會增加面對維度得分。居住方式(b=1.06，P=0.008)是影響回避維度得分的主要影響因素(回歸模型檢驗F=8.63，P<0.004)，居住方式為獨居會增加回避維度得分。屈服維度的主要影響因素有6項(回歸模型檢驗F=12.11，P<0.001)，其中因結核病住院次數(shù)多、病程長、參加結核病教育講座、合并其他慢性病會增加屈服維度得分，病情了解程度高以及文化程度高會降低屈服維度得分。見表6。

表3結核病患者回避維度得分單因素分析結果(n=402)

Table3Univariate analysis on avoidance dimension scores in TB patients (n=402)

因素例數(shù)得分(x±s)FP居住方式 獨居4716．53±2．258．630．004 合住33515．35±2．64

注：該表僅列出結核病患者醫(yī)學應對方式屈服維度單因素分析P<0.05的因素

表4 結核病患者屈服維度得分單因素分析結果(n=402)

注：該表僅列出結核病患者醫(yī)學應對方式屈服維度單因素分析P<0.05的因素

表5結核病患者多因素分析變量賦值表

Table5Multivariate analysis variable assignment for TB patients

因素賦值居住地1=城鎮(zhèn)，0=農村文化程度1=小學及初中，2=高中及中專，3=大專及以上居住方式1=獨居，2=合住是否參加結核病教育講座1=是，0=否病情了解程度1=不了解，2=部分了解，3=完全了解是否合并其他慢性病1=是，0=否結核病病程(年)1=<1，2=1～，3=5～，4=≥10

注：僅列出進入回歸模型的變量的賦值情況

3 討論

3.1 結核病患者的醫(yī)學應對方式 結核病患者在診斷為結核病后，會對疾病產生不同的心理認識和應對行為，其應對方式往往會影響治療效果，因此，了解其應對方式現(xiàn)況及影響因素對制定結核病患者的臨床護理策略和提升疾病治療效果有重要意義。本研究結果顯示，結核病患者面對維度得分低于常模，回避、屈服維度得分均高于常模，表明結核病患者較少采取面對應對方式，而傾向于采用回避、屈服這兩種應對方式?？赡艿脑蚴且环矫姹狙芯恐醒芯繉ο缶鶠樽≡夯颊撸矣?1.0%的患者為多次住院患者，有21.4%的患者合并有其他慢性病，患者病癥多較重，治療難度大，患者對疾病治愈的期望降低；另一方面由于社會公眾對結核病患者的歧視心理，結核病患者有較強的病恥感[13]，一定程度上影響了患者的正常社會生活，而疾病治療也給患者帶來了較重的經濟負擔，因此，結核病患者更傾向于選擇屈服和回避應對方式。

表6 影響結核病患者醫(yī)學應對方式的多因素分析結果

3.2 結核病患者醫(yī)學應對方式的影響因素 Feifel等[11]在研究致命性疾病和非致命性慢性疾病患者的醫(yī)學應對方式時，發(fā)現(xiàn)面對、回避、屈服三種應對策略受疾病種類和患者人口學因素、心理學變量的影響。本研究結果與之相似，結核病患者的醫(yī)學應對方式受患者人口學因素、疾病相關因素的影響。

3.2.1 結核病患者人口學因素對醫(yī)學應對方式影響 結核病患者的應對方式受患者居住地、文化程度、居住方式的影響。相比農村居住患者，城鎮(zhèn)居住的患者傾向于選擇面對應對方式，城鎮(zhèn)居住患者就醫(yī)條件較優(yōu)越，患者對疾病的治療和護理持更加積極的態(tài)度。文化程度高的患者，較少選擇屈服應對方式，與莊榮珍等[14]研究結果一致，文化程度高的患者多能正確認識疾病，對治療依從性好，且有較好的經濟收入來源，在就醫(yī)和經濟上有更多保障。居住方式主要影響回避維度，獨居者相比與配偶子女合住的患者獲得的家庭關懷和支持少，容易產生孤獨感和消極情緒，傾向于選擇回避應對方式。提示在臨床護理中應給予患者更多關懷，建立良好醫(yī)患關系，對文化程度低的患者進行宣教，普及相關疾病知識。

3.2.2 疾病相關因素對結核病患者應對方式的影響 結核病病程、因結核病住院次數(shù)、是否合并其他慢性疾病是屈服維度的影響因素。結核病病程越長、因結核病住院次數(shù)越多、合并其他慢性疾病的患者傾向于選擇屈服應對方式，此類患者共同特點是病癥重，治療周期長，治療難度大，患者長期受到病痛折磨，生活質量較低，導致患者對疾病治愈的期望降低，并認為給家人帶來極大負擔，對疾病采取放縱的態(tài)度，此類患者往往對治療依從性差，不利于結核病控制和治療。醫(yī)務人員應尤其關注此類患者，加強心理疏導，減輕患者負性情緒，提升患者面對疾病的勇氣和信心，幫助患者積極應對疾病。

在本研究中，患者對病情了解程度、是否參加結核病教育講座對結核病患者應對方式中面對和屈服維度的影響較大。對病情了解程度越高，結核病患者面對維度得分越高，同時屈服維度得分越低，表明充分了解自身病情有利于患者采取積極應對的方式。李莉等[15]研究結果表明，肺結核患者參加健康教育項目后，面對維度得分提高，屈服維度得分降低。本研究結果與此不同，本研究中參加了結核病教育講座的患者傾向于采用面對和屈服兩種應對方式。可能的原因是部分患者參加講座后，增加了相關知識，提高了對疾病治愈的信心；但由于結核病患者對結核病相關知識缺乏正確認知，知曉率偏低[16]，部分患者參加講座后可能會認為自身病癥較重，治愈難，這反映了結核病患者既希望通過講座來主動學習疾病相關知識，又可能因病癥重而對疾病治愈缺乏信心的矛盾心態(tài)。對此建議有關的教育講座在內容、形式等方面不拘泥于結核病疾病相關知識，同時要注意鼓勵患者用積極心態(tài)去面對疾病和生活，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

綜上所述，本研究中結核病患者傾向于選擇回避、屈服兩種應對方式，較少選擇面對應對方式，其應對方式受多種因素的影響。面對是一種積極的應對方式，有利于患者心理健康和疾病治療，而回避和屈服應對方式均不利于疾病的治療[17]，因而在臨床護理中，醫(yī)務人員應有意識地幫助患者建立積極應對方式，提升對治療的依從性，以幫助疾病的控制和治療。本文的局限性主要表現(xiàn)在：(1)本研究僅探討了相關人口學因素和疾病因素對結核病患者醫(yī)學應對方式的影響，而未涉及心理學相關變量，因而不能完整的概括結核病患者醫(yī)學應對方式的影響因素。(2)研究對象均為醫(yī)院住院患者，不包含結核病防治機構和社區(qū)的患者，而住院患者病情多較重，導致結論外推時可能受到局限。在今后研究中應加強與結核病防治機構及社區(qū)的合作，同時加強對結核病患者病恥感、焦慮等心理學因素與醫(yī)學應對方式關系的探討，以幫助結核病患者應對疾病。

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