PICC置管常見(jiàn)并發(fā)癥分析與探討

陳 然

PICC置管常見(jiàn)并發(fā)癥分析與探討

陳 然

目的 探討PICC置管常見(jiàn)并發(fā)癥的原因及對(duì)策。方法 分析臨床86例腫瘤患者應(yīng)用PICC導(dǎo)管出現(xiàn)并發(fā)癥的原因，借鑒PICC導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)，分析并提出相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果 臨床86例腫瘤患者中，有21例患者出現(xiàn)不同情況的并發(fā)癥。結(jié)論 做好穿管前患者心理及血管、凝血功能的評(píng)估，嚴(yán)格遵守操作步驟，有助于提高穿刺成功率、減少穿刺置管常見(jiàn)問(wèn)題。

PICC；并發(fā)癥 ；護(hù)理

PICC是指經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈的導(dǎo)管，經(jīng)外周靜脈將導(dǎo)管送入上腔靜脈，并可長(zhǎng)期留置，PICC終端終止于上腔靜脈，因而在輸入高滲、刺激性藥物以及化療藥時(shí)可被高流速和大流量的血液稀釋?zhuān)瑥亩档屯鉂B率和化療風(fēng)險(xiǎn)率，同時(shí)，深靜脈穿刺對(duì)氣胸、血胸等并發(fā)癥能有效避免。在B超引導(dǎo)下，置管過(guò)程做到可視化，提高了穿刺成功率。

PICC導(dǎo)管適用于需長(zhǎng)期靜脈輸液、胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TRN）、輸注刺激性強(qiáng)藥物（如化療藥、脂肪乳、甘露醇）、缺乏外周靜脈通道等情況的患者。因PICC穿刺具有風(fēng)險(xiǎn)小、并發(fā)癥少、外周穿刺感染率低，穿刺成功率高、易于維護(hù)等優(yōu)點(diǎn)而越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床，尤其是腫瘤化療患者，臨床上被稱(chēng)為“生命綠色通道”，不僅能降低藥物外滲率而且能為化療提供更好的安全保障。

化療是目前癌癥治療的三大手段之一，除手術(shù)治療外，廣泛應(yīng)用于臨床癌癥治療，為了防止化療藥物的毒副作用，需要大劑量的水化及營(yíng)養(yǎng)支持。由于腫瘤患者療程長(zhǎng)、輸液多、藥物對(duì)血管的刺激性大、外周靜脈壞死率高。為了減輕患者痛苦，同時(shí)提高其生活質(zhì)量，靜脈通道的建立不僅可以減少因反復(fù)靜脈穿刺帶來(lái)的痛苦，還能夠有效避免化療藥物外滲帶來(lái)的不良后果。自2012年 1月～2016年5月我科運(yùn)用中心靜脈置管（PICC）進(jìn)行化療，藥物外滲率為0，提高了腫瘤科的護(hù)理質(zhì)量，為化療患者開(kāi)放了一條“安全、健康”的綠色生命通道。

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年1月～2016年5月，在我院置入PICC的腫瘤患者共86例。本組病例均為已經(jīng)病理確診為腫瘤患者，需接受化療治療。其中男性55例，女性31例。年齡41～85歲，平均年齡（49.5±2.7）歲。病理分類(lèi)中肺癌43例，胃癌19例，宮頸癌3例，乳腺癌5例，直腸癌2例，肝癌14例。

1.2材料

導(dǎo)管采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的PICC二代導(dǎo)管（4Fr），管長(zhǎng)60 cm，管腔容積1 ml。在插管前，全臂洗必泰消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺室環(huán)境應(yīng)寬敞明亮，光線(xiàn)條件充足，無(wú)其他隱患因素，并準(zhǔn)備好所有所需物品。所需物品包括：一次性PICC穿刺包、3M無(wú)菌手套、洗必泰、75%乙醇、皮尺、無(wú)菌止血帶、無(wú)菌生理鹽水、可萊福輸液接頭、注射器、靜脈穿刺包、3M透明貼膜、無(wú)菌治療巾、無(wú)菌手術(shù)衣。

2　結(jié)果

86例置管患者中，1次穿刺置管成功70例，2次穿刺置管成功10例，3次穿刺置管成功5例，置管失敗1例。本組病例中出現(xiàn)穿刺部位滲血14例（16.2%），導(dǎo)管移位脫出1例（1.1%），導(dǎo)管堵塞10例（11.6%），機(jī)械性靜脈炎2例（2.3%），導(dǎo)管局部感染8例（9.3%）。置管時(shí)間最短30 d，最長(zhǎng)480 d，平均（107±2）d。

3　導(dǎo)管護(hù)理問(wèn)題分析及對(duì)策

3.1穿刺失敗

分析：穿刺失敗主要與患者的血管條件、自身基礎(chǔ)疾病及PICC操作護(hù)士的技術(shù)水平有極大關(guān)系。

對(duì)策：（1）術(shù)前應(yīng)充分、認(rèn)真評(píng)估患者的血管條件，并熟練掌握置管禁忌，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)手術(shù)史、能否耐受、查看病例有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移、二聚體等。（2）培訓(xùn)護(hù)士的穿刺置管水平，使操作者具備過(guò)硬的靜脈穿刺技能和良好的心理素質(zhì)。（3）在B超引導(dǎo)下，確定穿刺點(diǎn)位置，穿刺時(shí)放慢速度，見(jiàn)回血后放平穿刺針小心把導(dǎo)絲和導(dǎo)管順血管方向推入。必要時(shí)選擇其他路徑置管。

3.2出血

分析：常因肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)過(guò)度，上肢支撐用力而導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血。

對(duì)策：（1）護(hù)士在拔出插管鞘時(shí)，應(yīng)立即按壓血管進(jìn)行止血，按壓時(shí)間根據(jù)患者的凝血情況而定。（2）穿刺24 h內(nèi)穿刺側(cè)手臂減少活動(dòng)，避免舉高、用力甩膀活動(dòng)，3 d內(nèi)盡量減少屈肘動(dòng)作。（3）運(yùn)用藻酸鹽敷料外敷。（4）嚴(yán)格交接班，勤觀(guān)察，彈力繃帶加壓包扎。

3.3靜脈炎

分析：早期出現(xiàn)的靜脈炎一般與穿刺插管時(shí)的機(jī)械性損傷有關(guān)，后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學(xué)刺激與不正確的置管維護(hù)以及患者的特殊體質(zhì)有關(guān)。所以靜脈炎的發(fā)生與PICC導(dǎo)管的選擇是否合適、導(dǎo)管尖端的位置放置是否準(zhǔn)確、導(dǎo)管在體外部分的固定是否牢靠、患者的凝血狀況及體質(zhì)息息相關(guān)。

對(duì)策：（1）根據(jù)患者的血管情況，正確選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下段，護(hù)士操作動(dòng)作輕柔，不可粗暴，置管維護(hù)嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)禁酒精消毒穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管。（2）對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的靜脈炎，立即處理，如抬高患肢、硫酸鎂濕熱敷、喜療妥膏外涂、芙蓉膏外敷，避免穿刺肢體劇烈活動(dòng)。（3）局部出現(xiàn)紅腫熱痛時(shí)，根據(jù)病情和具體情況，加強(qiáng)換藥，若出現(xiàn)全身狀況，對(duì)癥處理后約2～3 d后癥狀仍不緩解或有加重者，應(yīng)立即拔管。

3.4導(dǎo)管堵塞

分析：導(dǎo)管堵塞是本組發(fā)生率相對(duì)較高的并發(fā)癥，并且有隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增加的趨勢(shì)。究其原因，主要包括以下幾點(diǎn)：（1）由于胸腔壓力增大而導(dǎo)致血液返流，易在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓，從而導(dǎo)致血栓性堵塞。（2）由于導(dǎo)管自身扭曲、打折、藥物結(jié)晶沉淀、異物顆粒等導(dǎo)致的非血栓性堵塞。

對(duì)策：（1）若發(fā)現(xiàn)輸液不暢，應(yīng)及時(shí)檢查導(dǎo)管的體外段是否打折、壓閉、扭曲以及患者體位正確擺放等。（2）若發(fā)現(xiàn)血栓堵塞導(dǎo)管，應(yīng)使用回抽法或尿激酶溶栓法，用三通接導(dǎo)管末端，用2個(gè)10 ml注射器同時(shí)操作，其中一個(gè)為無(wú)菌空注射器，一個(gè)為含有10萬(wàn)單位尿激酶20 ml生理鹽水注射器，用空注射器反抽使PICC管內(nèi)形成一定負(fù)壓關(guān)閉，輕推含有尿激酶的注射器，操作要輕柔，不可使用暴力，在醫(yī)囑下完成。（3）在X線(xiàn)下確定導(dǎo)管是否移位，必要時(shí)只能拔管。

3.5導(dǎo)管移位或脫出

分析：導(dǎo)管移位是指導(dǎo)管在原先上腔靜脈位置移動(dòng)0.5 cm以上，但功能沒(méi)有喪失，臨床上可正常使用；而導(dǎo)管脫出是指導(dǎo)管意外脫掉或移出體外，失去正常使用功能。其原因主要有固定不當(dāng)、活動(dòng)過(guò)度、胸腔壓力改變、意外情況、醫(yī)護(hù)人員宣教不到位等。

對(duì)策：（1）要按標(biāo)準(zhǔn)固定導(dǎo)管，換膜時(shí)，從下往上掀去外貼膜，遇到狂躁患者時(shí)可酌情考慮縫合固定。（2）記錄導(dǎo)管插入深度，外露刻度和長(zhǎng)度，并且班班交接；給患者做護(hù)理和治療時(shí)，應(yīng)避免牽拉導(dǎo)管，并囑咐患者勿做劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其是置管側(cè)胳膊，以防導(dǎo)管脫出或移位。（3）做好導(dǎo)管相關(guān)健康教育及安全指導(dǎo)，做好防護(hù)措施。

3.6相關(guān)感染

分析：PICC導(dǎo)管的相關(guān)感染主要包括以下3種類(lèi)型：局部感染、隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（GRBSI）。局部感染是指導(dǎo)管入口處紅腫硬痛、流膿，范圍在2 cm內(nèi)；隧道感染是指感染癥狀沿導(dǎo)管插入方向向上延伸超過(guò)2 cm。

對(duì)策：（1）嚴(yán)格采用無(wú)菌技術(shù)，保持穿刺處皮膚清潔干燥，敷料完整無(wú)污染，洗澡前將導(dǎo)管和可來(lái)福接頭妥善固定，以防水滲進(jìn)引起相關(guān)感染，置管后24 h內(nèi)更換敷貼以后常規(guī)每星期更換一次，若有滲血、滲液、感染等隨時(shí)更換，可來(lái)福接頭每周更換，輸血制品中，每4 h沖管一次，輸血后立即更換可來(lái)福接頭。（2）穿刺點(diǎn)出現(xiàn)局部感染后只需加強(qiáng)局部換藥，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果，全身抗感染治療。（3）血流感染時(shí)，拔除導(dǎo)管，全身應(yīng)用抗生素。

4　討論

在惡性腫瘤患者進(jìn)行化療以及營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，常常由于外周靜脈反復(fù)穿刺及化療藥物外滲率高，導(dǎo)致化療風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率增高。以往對(duì)腫瘤患者進(jìn)行化療時(shí)，多選外周靜脈穿刺或CVC，但其穿刺容易引起血?dú)庑兀諝馑ㄈ?、藥物外滲及感染等并發(fā)癥，并且留置時(shí)間短，護(hù)理有困難，脫管率高。

中心靜脈置管是靜脈輸液穿刺技術(shù)研究的方向，臨床實(shí)踐已日趨成熟，得到廣大醫(yī)護(hù)和患者的共同認(rèn)可。PICC導(dǎo)管技術(shù)的應(yīng)用，降低化療藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)，減輕反復(fù)靜脈穿刺帶來(lái)的痛苦，進(jìn)而提高了患者的生活質(zhì)量，提高患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度。

對(duì)于不能確認(rèn)外周靜脈、患者順應(yīng)性差、靜脈硬化、預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染史、外傷史、有凝血功能障礙、上腔靜脈壓迫綜合征等患者應(yīng)該禁止PICC穿刺，穿刺者需要嚴(yán)格掌握穿刺禁忌證，正確評(píng)估置管的合理性，因此置管最好在化療前，不僅僅是治療的需要也是安全的保證。

［1］ 魏道琳. PICC并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展［J］. 現(xiàn)代護(hù)理，2005，11（19）：1607-1608.

［2］ 沈建英，呼濱. 經(jīng)外周靜脈插管的中心靜脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用的探討［J］. 中華護(hù)理雜志，2001，36（10）：785-786.

Analysis and Discussion on Common Complications About PICC

CHEN Ran Second Department of Oncology，The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei Anhui 230031，China

Objective To explore the reason and countermeasure about common complications of placing PICC. Methods To analyze the causes of the complications of PICC in 86 cases of tumor patients. Drawing lessons from the standard of PICC catheter maintenance，put forward the corresponding nursing measures. Results There were 21 cases of complications in 86 patients with tumor. Conclusion Great evaluating to patients'situation about psychology，blood vessel and blood coagulation，and strictly following the operation procedures could help to increase the probability of puncture successfully and reduce the common problems following with puncturing or placing PICC catheter.

PICC，Complications，Nursing

R473

A

1674-9316（2016）18-0259-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.18.168

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤二科，安徽 合肥 230031

1.3術(shù)前準(zhǔn)備

接到PICC穿刺醫(yī)囑后，及時(shí)向患者及家屬說(shuō)明置管可能發(fā)生的并發(fā)癥［1］、費(fèi)用情況、解釋操作過(guò)程及合作期望，以取得同意并簽署置管同意書(shū)。

做好患者的心理護(hù)理，使患者處于一種相對(duì)舒緩、放松的身體和精神狀態(tài)，同時(shí)向患者說(shuō)明置管的主要目的及重要性，并將其過(guò)程和配合要點(diǎn)作簡(jiǎn)單告知，使患者潛在的心理顧慮得以消除，以防因精神緊張導(dǎo)致血管痙攣而影響穿刺成功率。

協(xié)助患者擺好體位，并選擇合適的血管（貴要靜脈首選）及導(dǎo)管型號(hào)，測(cè)量靜脈的長(zhǎng)度和左右臂圍。

1.4置管

1.4.1選擇穿刺部位 確定靜脈和穿刺點(diǎn)，首選較粗直，靜脈瓣少、分叉少的貴要靜脈，其次選肘正中或頭靜脈［2］。患者取偏床左側(cè)平臥位，右上肢外展90°，系止血帶，在B超探頭下確定穿刺靜脈及穿刺點(diǎn)，用記號(hào)筆做標(biāo)記。穿刺點(diǎn)通常在肘窩上2～3 cm，松開(kāi)止血帶，用皮尺測(cè)量穿刺點(diǎn)延貴要靜脈走向，至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第三肋間的距離，并測(cè)量左右側(cè)肘上10 cm臂圍，并做好記錄。

1.4.2建立無(wú)菌區(qū) 要求戴無(wú)菌手套，全臂消毒，穿刺者穿隔離衣，盡量建立最大化無(wú)菌區(qū)。并使用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，激活導(dǎo)管前端，修剪導(dǎo)管至合適的長(zhǎng)度。

1.4.3穿刺 在穿刺點(diǎn)上15 cm處扎止血帶，鋪孔巾，在B超引導(dǎo)下，左手持B超探頭，右手持穿刺針與皮膚成25°左右直接在血管上方進(jìn)行穿刺，見(jiàn)回血后進(jìn)2～3 mm，松開(kāi)止血帶，送無(wú)菌導(dǎo)絲，導(dǎo)絲外留10 cm左右，采用改良塞丁格技術(shù)，在局麻下擴(kuò)皮刀沿導(dǎo)絲方向擴(kuò)皮1 cm左右，右手以360°旋轉(zhuǎn)方式送入導(dǎo)管鞘，左手食指固定導(dǎo)管鞘外端，中指、無(wú)名指壓在導(dǎo)管鞘尖端處的血管上壓閉血管，防止大量出血，右手抽出導(dǎo)絲和內(nèi)鞘，用無(wú)菌鑷夾住導(dǎo)管送入測(cè)量的長(zhǎng)度（導(dǎo)管送入15 cm時(shí)，囑助手用中指、食指壓閉患者的頸內(nèi)靜脈入口，以防導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈），用注射器抽吸回血并用脈沖式注入生理鹽水，用B超探頭初步確認(rèn)導(dǎo)管在上腔靜脈，連接鎮(zhèn)壓接頭，固定導(dǎo)管，覆蓋藻酸鹽，貼3M無(wú)菌透明敷貼。局部壓迫20 min，囑咐患者置管肢體避免劇烈活動(dòng)，禁止游泳、打羽毛球等活動(dòng)。

1.4.4記錄 記錄穿刺操作者姓名、置管日期及時(shí)間、PICC導(dǎo)管型號(hào)、血管名稱(chēng)及置入長(zhǎng)度、導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、穿刺過(guò)程是否有問(wèn)題等。