骨關(guān)節(jié)炎血瘀證從脾論治的研究探討

談冰，劉健，章平衡，方利，朱福兵

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科)

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骨關(guān)節(jié)炎血瘀證從脾論治的研究探討

談冰1，劉健2，章平衡1，方利1，朱福兵1

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科)

骨關(guān)節(jié)炎(OA)是一種常見(jiàn)的慢性疾病，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變，多發(fā)于膝關(guān)節(jié)，伴有關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)變形[1]。主要發(fā)生于中老年患者，并有研究表明，隨著現(xiàn)代社會(huì)人類“亞健康”狀態(tài)的增多，其發(fā)病年齡逐漸呈現(xiàn)低齡化[2]。大量研究表明，骨關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨細(xì)胞凋亡、軟骨下硬化、囊性變和代償性骨贅形成、韌帶松弛或攣縮、局部血液循環(huán)異常等[3-4]。目前西醫(yī)上治療該病不外乎非甾體抗炎藥、軟骨保護(hù)劑及手術(shù)治療，卻藥價(jià)高昂、副作用大、療效一般。近年來(lái)，中醫(yī)藥憑借其辨證施治、整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，在治療骨關(guān)節(jié)炎取得了顯著療效，逐漸得到廣泛關(guān)注。

骨關(guān)節(jié)炎屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”范疇。本病的形成，總屬本虛標(biāo)實(shí)。其外因?yàn)轱L(fēng)寒濕等外邪侵入體內(nèi)，留滯于骨節(jié)；內(nèi)因?yàn)槟晟傧忍旆A賦不足，或年老肝脾腎虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)。其主要病機(jī)為經(jīng)脈氣血阻絡(luò)，筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)。疼痛是骨關(guān)節(jié)炎患者最常見(jiàn)的癥狀之一。中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為“不通則痛”，其與“血瘀”有很大關(guān)系[5]。且“血瘀證”是痹癥常見(jiàn)證候之一，并有大量研究表明：活血化瘀方藥在治療痹癥中起到較好的作用。而自古就有“脾為后天之本，氣血生化之源”的理論，故“脾虛”與“血瘀”的產(chǎn)生有很大關(guān)系。因此，本文從骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)、與“血瘀”及“脾虛”的關(guān)系入手，對(duì)中醫(yī)藥治療研究情況進(jìn)行綜述如下。

1 骨關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)與血瘀的關(guān)系

1.1 外因致痹 《黃帝內(nèi)經(jīng)》是最早對(duì)“骨痹”進(jìn)行系統(tǒng)闡述的的中醫(yī)古籍?！端貑?wèn)·痹論》指出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”“以冬遇此者為骨痹”?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》篇曰:“虛邪之中人也，灑淅動(dòng)形，起毫毛而發(fā)腠理，其入深，內(nèi)搏于骨，則為骨痹”。又如《臨證指南醫(yī)案·卷七·痹》言:“從來(lái)痹癥，每以風(fēng)寒濕三氣雜感主治，召恙之不同，由乎暑暍外加之濕熱，水谷內(nèi)蘊(yùn)之濕熱，外來(lái)之邪，著于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)受之邪，著于腑絡(luò)”。可以看出，腠理不固，外感風(fēng)寒濕邪，伏于筋骨，導(dǎo)致體內(nèi)局部氣血運(yùn)行不暢，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血淤滯為其外因，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹疼痛，屈伸不利，發(fā)為骨痹，即不通則痛。

現(xiàn)代研究認(rèn)為：骨關(guān)節(jié)炎疼痛的機(jī)制主要有: 滑膜炎、骨痛和受損關(guān)節(jié)周圍綜合征[6]。受損關(guān)節(jié)的細(xì)胞及組織可釋放出大量組織胺、前列腺素、白三烯等化學(xué)物質(zhì)。這些物質(zhì)共同作用，可引起血管擴(kuò)張、損傷，釋放出神經(jīng)肽、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)至關(guān)節(jié)液內(nèi)，作用關(guān)節(jié)內(nèi)的痛覺(jué)神經(jīng)，最終產(chǎn)生“骨痛”[7]。而現(xiàn)代研究多認(rèn)為[8-9]：外邪可為某些特殊物質(zhì)，通過(guò)特定途徑侵入體內(nèi)，釋放出某些化學(xué)物質(zhì)，導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。故由于衛(wèi)外不固，外邪入侵，留滯于骨節(jié)，氣血津液運(yùn)行不暢，局部組織缺血缺氧，破壞血管，釋放出一系列化學(xué)物質(zhì)，產(chǎn)生疼痛。與中醫(yī)的“不通則通”有較大的相似性。

1.2 內(nèi)因致痹 《中藏經(jīng)·論骨痹三十八》曰：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也。腎氣內(nèi)消，則不能關(guān)禁；不能關(guān)禁，則中上俱亂；中上俱亂，則三焦之氣痞而不通；三焦痞則飲食不糟粕；飲食不糟粕，則精氣日衰；精氣日衰，則邪氣妄入”。《諸病源候論·背僂候》：“肝主筋而藏血。血為陰，氣為陽(yáng)。陽(yáng)氣，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。陰陽(yáng)和同，則血?dú)庹{(diào)適，共相榮養(yǎng)也，邪不能傷。若虛，則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂”?！夺t(yī)方考·腰痛門》所述：“腎，水臟也，虛則肝脾之氣湊之，故令腰膝實(shí)則作痛，屈伸不便者，筋骨俱病也?！薄把鼮槟I之府”“膝為筋之府”。肝在體合筋，主疏泄、藏血，肝血足則筋脈勁強(qiáng)。腎在體合骨，主藏精、納氣，精生髓，骨髓生于精氣，腎氣盛則能濡養(yǎng)筋骨。脾在體合肌肉，主運(yùn)化、統(tǒng)血。故肝脾腎虧虛與骨痹的發(fā)病有密切的關(guān)系?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半也”。人過(guò)半百，肝脾腎漸虧，氣血不足則筋骨失養(yǎng)，而血為氣之母，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，瘀血阻滯，氣血失調(diào)，日久凝聚于骨節(jié)為痹，則見(jiàn)肢體隱痛，腰膝酸軟。腎虛者，腎陽(yáng)不足，而脾之運(yùn)化依賴腎陽(yáng)溫煦。脾的運(yùn)化失調(diào)，痰濕內(nèi)生，瘀阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、病變?？梢?jiàn)致痹的內(nèi)因主要為，肝脾腎不足，氣血虧虛，瘀血阻滯。

綜上所述，可見(jiàn)引起骨關(guān)節(jié)炎的內(nèi)外病因與“血瘀”均有密切的關(guān)系?？梢?jiàn)“血瘀”是骨痹產(chǎn)生的一個(gè)重要因素。而從古至今的研究中，“血瘀”一直貫穿于痹癥的始終。

2 骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與血瘀證的密切關(guān)系

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,久病多瘀,慢病多瘀,溫?zé)岵≈匕Y及創(chuàng)傷也多有瘀證。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中治療本病時(shí)提出“久病入絡(luò)”說(shuō)，認(rèn)為“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留著，氣血俱傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，經(jīng)用蟲(chóng)類搜剔，以動(dòng)藥使血無(wú)凝著，氣可宣通”?！峨s病源流犀燭·諸痹源流》注曰：“痹者，閉也，三氣雜至，壅閉經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，不能隨時(shí)祛散，故久而為痹”。《醫(yī)學(xué)原理》指出：“痹癥多由氣血虧敗，風(fēng)寒濕等邪乘之，是以有氣虛、血虛、挾風(fēng)、挾痰、挾濕、挾寒、挾瘀血等因不同，治宜補(bǔ)養(yǎng)氣血本，疏理邪氣為標(biāo)”?！毒霸廊珪?shū)》亦曰：“痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也”。由此可見(jiàn)，古代中醫(yī)師已把“血瘀”與痹癥聯(lián)系在一起，并指出氣血運(yùn)行不暢，血瘀阻滯是其主要病理環(huán)節(jié)?！端貑?wèn)·舉痛論》又說(shuō)：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。又把“血瘀”與疼痛聯(lián)系在一起，“不通則痛”，可以很好地解釋骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛癥狀。同時(shí)骨關(guān)節(jié)炎患者臨證可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬，舌紅、胖大、紫暗夾有瘀點(diǎn)瘀斑，苔膩，脈細(xì)澀。

而現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)與“血瘀”也有其獨(dú)特的認(rèn)識(shí)。劉健認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎與“脾虛血瘀”有密切聯(lián)系[10]。脾為后天之本,氣血生化之源，脾氣虛則氣血生化乏源,氣虛無(wú)以推動(dòng)血行。邪侵關(guān)節(jié)，致氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻絡(luò)，不通則痛。有學(xué)者[11]認(rèn)為“腎虛和血瘀”是骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制，其根本因素是肝腎不足、氣血虧損、勞損和風(fēng)寒濕邪侵襲引起,其中腎虛為本,并均通過(guò)血瘀而導(dǎo)致膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。治療上必須將補(bǔ)腎法、活血法有機(jī)結(jié)合而充分發(fā)揮治療作用。也有學(xué)者[12]認(rèn)為可從“痰瘀”論治骨關(guān)節(jié)炎，痹病日久，邪氣久羈，積傷入絡(luò)，血行無(wú)力，凝而成瘀；痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)，痰瘀互結(jié)，留滯筋骨，氣不主宣，血壅不濡，形成痰瘀血阻絡(luò)證型骨關(guān)節(jié)炎。痰濕瘀濁膠固，絡(luò)道閉塞不通，其病程纏綿反復(fù)，醫(yī)治棘手。故清痰祛瘀、活血通絡(luò)除濕，可改善骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，OA的病理變化過(guò)程與血液流變學(xué)異常有關(guān)系，證明其與血管內(nèi)皮損傷、凝血-纖溶系統(tǒng)異常、血液循環(huán)障礙、血液流變學(xué)改變、血小板活化和黏附聚集、血液高黏滯狀態(tài)、血栓形成、代謝異常、免疫功能障礙等多種病理生理改變有關(guān)[13-14]。

3 骨關(guān)節(jié)炎血瘀證與脾虛致瘀形成的關(guān)系

脾臟居中焦，為后天之本，氣血生化之源。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“脾旺不易受邪, 內(nèi)傷脾胃,百病由生”。《至真要大論》又曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。 說(shuō)明脾臟在發(fā)病中的關(guān)鍵作用。脾虛是骨關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生的重要病理基礎(chǔ)，而血瘀又是骨關(guān)節(jié)炎的病理產(chǎn)物，兩者可相互影響。

3.1 脾虛，運(yùn)化失職致瘀再致痹 脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，《素問(wèn)·厥論》謂：“脾主胃行其津液者也”?！杜R床指南醫(yī)案·脾胃門》：“脾宜升則健，胃宜降則和”。當(dāng)脾氣虛損時(shí)，無(wú)力升舉，則“清氣遏而不升，濁氣逆而不降”,而“氣為血之帥，血為氣之母”，氣行則血行，氣滯則血瘀；而《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸濕腫滿，皆屬于脾”?？梢?jiàn)脾虛，致津液生成不足，或生成水濕痰飲等病理產(chǎn)物，使脈道阻滯不通而成瘀。臨床可見(jiàn)可見(jiàn)OA患者關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛、納少、舌紅、苔膩、脈緩。

3.2 脾虛，化源匱乏致瘀再致痹 脾為后天之本，氣血生化之源。脾虛，則氣血生化乏源，生成不足。《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》說(shuō)“運(yùn)血者，即氣也”。《景岳全書(shū)·脅肋》曰：“凡人之氣血猶源泉也。盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛不滯，虛則無(wú)有不滯者”。張錫鈍亦云：“氣血虧損，流通于周身者，必然遲緩，血即因之瘀”?？梢?jiàn)氣虛血少,血運(yùn)無(wú)力而瘀。臨床可見(jiàn)OA患者疼痛綿綿不斷，晝輕夜重，關(guān)節(jié)不可屈曲，肢體乏力，形體消瘦，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

3.3 脾虛，脾不統(tǒng)血致瘀再致痹 《薛氏醫(yī)案》提出：“心主血，肝藏血，脾能統(tǒng)攝于血”?！督饏T要略編注·下血》說(shuō)：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”?！蹲C治準(zhǔn)繩·女科》亦曰：“脾為生化之源，統(tǒng)諸經(jīng)之血”?？梢?jiàn)，脾氣充足，發(fā)揮統(tǒng)攝作用，則血液在脈中正常運(yùn)行；若脾氣虛弱，失去統(tǒng)攝作用，則血逸出脈外，滯留于體內(nèi)即成瘀血。臨床可見(jiàn)OA患者關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯，甚則僵直屈曲變形，動(dòng)則劇痛，難以屈伸，活動(dòng)不利，舌質(zhì)紫暗，苔多白膩，脈沉細(xì)。

4 骨關(guān)節(jié)炎血瘀證從脾論治的臨床應(yīng)用

劉健[15]認(rèn)為，調(diào)補(bǔ)后天能彌補(bǔ)先天不足，且可使氣血生化有源，氣血流暢，祛邪外達(dá)，正氣存內(nèi)，進(jìn)而使疾病得愈。根據(jù)其多年的經(jīng)驗(yàn)，研制出中藥新風(fēng)膠囊，主要由黃芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣等組成，全方具有健脾化濕，活血通絡(luò)止痛之功效。在治療骨關(guān)節(jié)炎的研究中，新風(fēng)膠囊能提高膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)患者外周血B及T淋巴細(xì)胞弱化因子表達(dá)，抑制T細(xì)胞活化，降低異常免疫反應(yīng)和氧化應(yīng)激損傷[16]；并減輕關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善患者全身功能，從而提高生活質(zhì)量水平[17]。

萬(wàn)曉旭等[18]運(yùn)用健脾活絡(luò)方配合膝關(guān)節(jié)沖洗治療KOA起效快,療效肯定,對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛的改善及功能的恢復(fù)有較明顯的作用。

馮興華等[19]運(yùn)用蟻參蠲痹膠囊在改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)疼痛、病情程度數(shù)、中醫(yī)癥狀等方面具有顯著的臨床療效。蟻參蠲痹膠囊以螞蟻、人參、丹參、雞血藤、制川烏、桂枝、蒼術(shù)、薏苡仁、蜈蚣、烏梢蛇等組成，具有補(bǔ)益脾腎，散寒除濕，化瘀通絡(luò)的功能。

5 骨關(guān)節(jié)炎血瘀證從脾論治的實(shí)驗(yàn)研究

近年來(lái)，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)者重視“從脾論治”在OA患者治療中的應(yīng)用。因此一大批研究人員在通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)炎癥“從脾論治”骨關(guān)節(jié)炎的有效性。

程園園等[20]通過(guò)研究新風(fēng)膠囊膝骨關(guān)節(jié)炎大鼠心肺功能的變化。發(fā)現(xiàn)新風(fēng)膠囊改善KOA大鼠關(guān)節(jié)軟骨Markin評(píng)分，改善其心肺功能，其機(jī)制可能是促進(jìn)BTLA-HVEM負(fù)調(diào)共刺激信號(hào)作用，誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞免疫耐受，上調(diào)白介素4表達(dá)，下調(diào)白介素17、重組轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1表達(dá)，抑制異常免疫炎性反應(yīng)。杜建偉等[21]觀察骨舒湯對(duì)兔膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞凋亡的影響。發(fā)現(xiàn)骨舒湯可以明顯抑制骨關(guān)節(jié)炎中軟骨細(xì)胞的凋亡率,達(dá)到保護(hù)軟骨細(xì)胞,延緩發(fā)病的目的。而骨舒湯以益氣健脾，補(bǔ)益肝腎,活血化瘀為主,方中以黃芪、甘草益氣健脾，當(dāng)歸、川芎、丹參輔以活血化瘀，杜仲、桑寄生、熟地、牛膝為補(bǔ)益肝腎。鄧博等[22]觀察復(fù)骨健步片對(duì)兔膝骨性關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞凋亡的影響。復(fù)骨健步片可明顯降低骨關(guān)節(jié)炎中軟骨細(xì)胞凋亡率,最終達(dá)到保護(hù)軟骨細(xì)胞,延緩病情發(fā)展的目的。復(fù)骨健步片具有益腎活血、通絡(luò)止痛,健脾祛濕的作用。吳廣文等[23]觀察透骨消痛膠囊對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎模型大鼠軟骨中尿激酶型纖溶酶原激活系統(tǒng)的影響。透骨消痛膠囊可能通過(guò)調(diào)控尿激酶型纖溶酶原激活劑系統(tǒng)對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)揮防治作用。而透骨消痛膠囊具有健脾、活血、補(bǔ)腎、養(yǎng)肝、祛邪和止痛的作用。

6 從脾論治骨關(guān)節(jié)炎的展望

血瘀狀態(tài)在骨關(guān)節(jié)炎中廣泛存在，伴隨著疾病的發(fā)生、發(fā)展，其在中醫(yī)上可為脾虛所致。脾虛貫穿于骨關(guān)節(jié)炎血瘀狀態(tài)的始終，而肝脾腎虧虛與骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病又密切相關(guān)。因此，“從脾論治”在治療骨關(guān)節(jié)炎血瘀證中相當(dāng)重要。今后要繼續(xù)加“從脾論治”的基礎(chǔ)研究，深入OA血瘀的病因病機(jī)實(shí)質(zhì)性系統(tǒng)性研究，解釋中醫(yī)“從脾論治”在治療KOA中的客觀規(guī)律，使中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎取得更好的進(jìn)步。

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國(guó)家自然科學(xué)基金(81173211)；國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥發(fā)[2009]30號(hào))；安徽省科技廳科研計(jì)劃(09-020304046)；安徽省衛(wèi)生中醫(yī)藥科研項(xiàng)目(2009zy05)；安徽現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科應(yīng)用基礎(chǔ)與開(kāi)發(fā)研究省級(jí)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)項(xiàng)目(科條[2008]105號(hào))；安徽省中醫(yī)藥大學(xué)科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(2010TD105)

談冰，碩士在讀，Email:329899154@qq.com

劉健，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，Email:liujianahzy@126.com

R274；R684.3

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.035

2015-12-01)