臨床藥師在老年患者合理用藥中的實踐及作用

孫雪林，劉德軍，張亞同，胡欣

(1.北京醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100730；2.中央軍委聯(lián)合參謀部警衛(wèi)局保健處)

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臨床藥師在老年患者合理用藥中的實踐及作用

孫雪林1，劉德軍2，張亞同1，胡欣1

(1.北京醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100730；2.中央軍委聯(lián)合參謀部警衛(wèi)局保健處)

老年人群患病因其處于特殊生理與病理時期，服用藥物治療時藥動學(xué)特點與藥效學(xué)特點發(fā)生變化，結(jié)果出現(xiàn)藥物在體內(nèi)蓄積或藥效改變，導(dǎo)致用藥安全性降低、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率增加等一系列后果[1]。老年患者多重用藥主要由于重復(fù)用藥、選藥不當(dāng)、合用藥物品種過多等方面原因造成[2]。臨床藥師作為多重用藥的管理者，針對老年患者特殊的生理、病理狀態(tài)，幫助解決用藥過程中存在的各種問題，促進老年患者安全、有效、合理、經(jīng)濟用藥，使患者免受或減少與用藥相關(guān)的危害，合理使用藥品。因此，臨床藥師參與指導(dǎo)老年患者用藥，是保障老年患者用藥安全的重要措施[3]。

1 對象與方法

老年女性，72歲。因“高血壓20年，心悸4年，加重3月”入院。患者20年前因頭痛頭暈就診我院，診斷為“高血壓3級，高危組”，一直服用“纈沙坦膠囊和酒石酸美托洛爾片”降壓。4年前患者因噪聲刺激后突然出現(xiàn)心悸，持續(xù)10 min左右，休息后好轉(zhuǎn)。3個月前因激動發(fā)作再次出現(xiàn)心悸，持續(xù)40～50 min，休息后好轉(zhuǎn)，隨后心悸間斷發(fā)作，最多1日發(fā)作4～5次，無突發(fā)突止感，近日患者自覺晨起出現(xiàn)頭暈、心悸明顯，伴有胸痛，就診我院，24 h動態(tài)心電圖提示“陣發(fā)性心房顫動”，給予“華法林鈉片2.5 毫克/次”抗凝治療。入院診斷：高血壓病2級、高危組，心臟擴大，陣發(fā)性心房顫動，心功能I級。

1.1 入院時的藥學(xué)監(jiān)護 入院后，患者未訴特殊不適。體溫(T)：36.8 ℃，脈搏(P)：62 次/min，呼吸(R)：20 次/min，血壓：138/76 mm Hg，心率65次/min，律不齊。給予纈沙坦片、氨氯地平片降壓，華法林鈉片抗凝。

入院后患者的藥學(xué)監(jiān)護主要為：在給予華法林治療前，首先根據(jù)《心房顫動：目前的認識和治療建議—2015》對患者進行心房顫動危險分層和出血風(fēng)險評估。心房顫動患者血栓危險因素評分(CHA2DS2-VASc)系統(tǒng)評分為2分，有使用華法林指征；心房顫動出血評分(HAS-BLED)系統(tǒng)評分為1分，屬于出血低風(fēng)險患者，繼續(xù)給予華法林(2.5 毫克/次)抗凝治療，同時檢查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為2.3，在華法林最佳的抗凝強度范圍(INR 2～3) 內(nèi)。入院后3 d，患者實驗室檢查結(jié)果提示三酰甘油(TG)升高，為2.57 mmol /L；低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為2.03 mmol /L，加用瑞舒伐他汀片(40 mg /次，每晚服用) 調(diào)脂治療?；颊弋?dāng)日服華法林2.5 mg，查當(dāng)日INR為2.25。

1.2 住院期間的藥物調(diào)整 入院第5天檢測INR值為3.9，超出目標(biāo)范圍，調(diào)整華法林劑量為1 mg，1次/d。入院第8天繼續(xù)監(jiān)測，INR 繼續(xù)升高至5.8，但患者表現(xiàn)輕度牙齦出血。臨床藥師協(xié)助醫(yī)生對患者用藥進行分析，患者合并用藥有瑞舒伐他汀、氯沙坦、曲美他嗪，其中瑞舒伐他汀和華法林存在藥物相互作用，兩者合用可引起凝血因子Ⅱ時間延長或出血，可能為導(dǎo)致INR值升高的原因。考慮瑞舒伐他汀會增加華法林抗凝強度，建議停用瑞舒伐他汀和華法林，給予5 mg 維生素K1肌內(nèi)注射拮抗華法林。入院第11及第14日測INR值分別為2.4和2.1，恢復(fù)給予口服華法林2.5 mg，調(diào)整 INR值穩(wěn)定在2.0～3.0。

1.3 用藥教育 患者因“高血壓17年，心悸4年，加重3月”入院。入院后給予降壓、抗栓、控制心室率、降脂治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。臨床藥師對患者出院建議：(1)定期到心內(nèi)科門診隨診，復(fù)查心電圖、心臟超聲、血生化、血常規(guī)等相關(guān)檢查，檢測服用華法林的INR，防止出血等不良事件的發(fā)生；(2)遵醫(yī)囑堅持按時規(guī)律服藥，若發(fā)現(xiàn)多服、漏服或需聯(lián)合服用其他藥物，應(yīng)咨詢醫(yī)師或藥師進行調(diào)整；(3)保持健康生活方式和生活習(xí)慣，均衡營養(yǎng)膳食，限制糖、鹽、脂肪攝入，起居有規(guī)律，保證充足的睡眠，不能操勞、過度興奮；(4)每日定時監(jiān)測并記錄血壓和心率，如有病情發(fā)生異常及時就診。

2 結(jié)果

2.1 老年患者用藥現(xiàn)狀及存在的問題 從目前我國老年患者的用藥情況看，藥物濫用、錯用、亂用等不合理用藥現(xiàn)象較多見[4]。引起以上用藥不良后果的原因包括：老年患者患有多種慢性?。欢嗉裔t(yī)院就醫(yī)，多名專家診治，容易造成處方重復(fù)開藥；患者自我治療和其他治療聯(lián)合使用；患者流動性增加，隨訪困難；缺少明確的停藥指征，患者不能評估是否需要繼續(xù)用藥還是停藥；不規(guī)律服藥，藥物治療效果欠佳等[5-10]。比如高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病的患者，經(jīng)常會同時經(jīng)多名醫(yī)生診治，特別是公費醫(yī)療和醫(yī)療保險患者，在治療各種慢性疾患的同時多服其他輔助藥物，但治療效果并不明確。統(tǒng)計調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年患者用藥總量約是青年人的5倍以上，因此增加了發(fā)生藥品不良反應(yīng)和藥物相互作用的概率[11]。

此外，老年患者長期用藥管理不當(dāng)，缺乏詳細的用藥記錄，易致用藥重復(fù)；未嚴格遵從醫(yī)囑，擅自用藥，容易發(fā)生用藥錯誤；用藥時間過長，未根據(jù)病情以及醫(yī)囑及時停藥或減量，尤其是毒性大的藥物，藥品在體內(nèi)蓄積，容易發(fā)生藥品不良反應(yīng)，輕者會引起不良反應(yīng)，重者危及生命[12-13]。

2.2 臨床藥師在指導(dǎo)老年患者合理用藥中的作用

2.2.1 根據(jù)老年患者生理特點確定用藥方案 隨著年齡的增長，老年患者身體各個系統(tǒng)的生理功能發(fā)生退行性降低，影響藥物在體內(nèi)的藥物代謝動力學(xué)。雖然老年人生化指標(biāo)仍處在正常值范圍以內(nèi)，但并不表示其真正的生理狀態(tài)[14]。醫(yī)生臨床治療時經(jīng)常忽視老年患者機體狀況的改變及藥動學(xué)特點，依舊按照藥品說明書推薦劑量給患者開具處方。藥品說明書通常推薦的劑量是根據(jù)臨床試驗時中青年人為受試對象來設(shè)定給藥劑量。由于肝腎功能減退，藥品說明書建議的所謂“推薦劑量”在一定程度上并不適用于老年患者[15]。此時臨床藥師應(yīng)當(dāng)及時提醒醫(yī)師注意疾病、患者、藥物之間的關(guān)系，藥物-藥物相互作用，配合醫(yī)生制定個體化治療方案，減少因用藥錯誤引起的不良事件發(fā)生。

2.2.2 掌握老年合理用藥的評估工具 針對目前老年使用藥物存在的諸多不合理問題，已有多種評價老年人合理用藥的工具，包括比爾斯標(biāo)準(zhǔn)(Beers Criteria)、老年人潛在不恰當(dāng)處方篩選工具(STOPP)、老年人不恰當(dāng)處方工具(IPET)、合理用藥指數(shù)量表等。其中臨床藥師經(jīng)常使用的是比爾斯標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)1991年公布，并且在1997、2003和2012年被修訂3次，目前使用是2012年版本[16]。2012版標(biāo)準(zhǔn)分為兩個表，一個是不論在何種疾病，老年患者均應(yīng)盡量避免使用的藥物列表；另一個是患者在某種特定疾病時應(yīng)盡量避免使用的藥物列表。列表除了包含藥物類別名稱、疾病名稱，還包含該類藥物不建議老年人中使用的原因及服用后的危險程度。2012版雖然提供了更實用的循證學(xué)依據(jù)，但仍存在一些缺陷，主要是表中的很多藥物現(xiàn)在已經(jīng)很少使用，或者不再使用；而目前正在應(yīng)用的很多重要的藥物或不良相互作用沒有包括。比爾斯標(biāo)準(zhǔn)需要更新后才能更適應(yīng)目前世界范圍內(nèi)老年患者合理用藥的評價。

STOPP是愛爾蘭科克(Cork)大學(xué)附屬醫(yī)院在2008年制定的老年人潛在不適當(dāng)用藥篩選工具，與比爾斯標(biāo)準(zhǔn)收錄的藥物相比，更貼近目前臨床醫(yī)學(xué)實際用藥，所選藥物均為現(xiàn)階段臨床常用藥品，被全球20多個國家用于評價老年患者不合理用藥的臨床研究和實踐[17]。愛爾蘭Cork大學(xué)附屬醫(yī)院的專家在2014年對該表進行了更新，最新版該表按系統(tǒng)分為13大類、81條潛在不適當(dāng)用藥的標(biāo)準(zhǔn)，注明在何種情況下使用什么藥物是不恰當(dāng)?shù)?，提供了更為詳細的的證據(jù)[18]。IPET所收錄的藥物比比爾斯標(biāo)準(zhǔn)少很多，主要類別集中在心血管、精神疾病和非類固醇類抗炎藥(NSAIDS)，主要在加拿大使用較多。其明顯的缺點是藥物類別覆蓋不全，以及未及時按循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫更新。

2.3 提高老年患者用藥依從性 老年患者由于生理功能下降、記憶力減退，或者認知分辨能力減退、心理因素，缺乏適當(dāng)?shù)恼疹櫟仍蚴沟美夏耆顺蔀橛盟幰缽男暂^差的群體[19-20]。已有證據(jù)表明提高老年患者的用藥依從性可以明顯提高老年人獲益[21]。

臨床藥師與老年患者首先建立良好的醫(yī)患關(guān)系，耐心進行溝通，充分掌握老年患者的就醫(yī)心理，對用藥的時間、次數(shù)、劑量等重點內(nèi)容仔細交代，必要時建立用藥檔案；其次對老年患者加強用藥隨訪，有計劃的健康教育，及時老年患者機體對藥物的耐受性下降導(dǎo)致的不良反應(yīng)，優(yōu)化用藥方案；最后要發(fā)揮良好的照顧支持系統(tǒng)，臨床藥師不僅對老年患者進行用藥教育，還需要對其家屬或照顧者進行指導(dǎo)，使其協(xié)助老年患者按時服藥，對用藥監(jiān)護，并且及時反饋，充分發(fā)揮家庭照顧支持在老年患者中的作用。

3 討論

目前我國老年人群具有人口基數(shù)大、患病率高、合并疾病種類多、服用藥物種類多的特點，由于老年患者的生理和病理狀態(tài)，要求藥物治療應(yīng)匹配疾病的特殊性。本文討論的藥物-藥物相互作用僅僅是老年患者在藥物治療中很小一部分。遵循老年患者合理用藥原則是保障用藥安全有力措施，臨床藥師根據(jù)老年患者的特殊性，并且結(jié)合自身專業(yè)的藥學(xué)知識，參與醫(yī)生查房、患者藥物治療方案制定、醫(yī)囑點評等，了解老年患者疾病史和用藥史，權(quán)衡用藥的利弊，選擇合理的治療藥物，減少藥品不良反應(yīng)，促進老年患者的藥物治療的安全、合理、經(jīng)濟、有效。

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中央保健科研課題(W2016ZD01)

孫雪林，主管藥師，Email：sunxuelin4543@bjhmoh.cn

胡欣，主任藥師，Email:huxinbjyy@126.com

R969.3

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.031

2016-09-05)