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    3種不同內(nèi)固定器治療胸腰椎骨折的療效

    2013-06-12 00:36:10王春國(guó)黃敬東
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2013年3期
    關(guān)鍵詞:椎弓脊髓螺釘

    葉 茂,王春國(guó),黃敬東,張 敏

    (湛江農(nóng)墾第二醫(yī)院骨科,廣東 雷州 524272)

    脊柱的胸腰段為人體中胸椎后凸與腰椎前凸的轉(zhuǎn)折處,活動(dòng)度相對(duì)較大,常因受到暴力而造成骨折并可能合并有椎管內(nèi)占位。胸腰椎骨折是臨床上較為常見的脊柱損傷之一[1]。手術(shù)治療胸腰椎骨折的目的在于糾正畸形、解除脊髓壓迫、恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。椎弓根螺釘是脊柱生物力學(xué)研究的產(chǎn)物,其出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床是脊柱外科發(fā)展史上的重要里程碑,目前已被臨床廣泛應(yīng)用于頸椎、上胸椎以及胸腰椎和腰椎的骨折。椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)可對(duì)椎體的高度進(jìn)行有效重建,恢復(fù)其生理曲度,同時(shí)可解除脊髓神經(jīng)的壓迫和受損椎管的管徑恢復(fù),重建脊髓的穩(wěn)定性,目前已成為胸腰椎骨折經(jīng)典的常用治療方法[2-3]。在臨床治療中如何選擇正確的內(nèi)固定方式和合適的內(nèi)固定系統(tǒng)成為目前研究的熱點(diǎn)。2009年1月至2010年10月,湛江農(nóng)墾第二醫(yī)院骨科對(duì)95例胸腰椎骨折患者分別采用了3種不同的內(nèi)固定系統(tǒng)治療,現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選擇本科收治的胸腰椎骨折患者95例,男62例,女33例,年齡17~62(38.5±4.5)歲。骨折原因:墜落傷40例,車禍傷33例,重物砸傷14例,因其他因素致?lián)p傷8例。骨折類型:屈曲壓縮型44例,骨折脫位型22例,爆裂型29例。所有患者均同時(shí)合并有不同程度的脊髓損傷,表現(xiàn)為不同程度的截癱。將95例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組,GSS組(32例)、AF組(32例)和RF組(31例),3組患者性別、年齡、損傷原因以及骨折類型等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

    1.2 治療方法

    1.2.1 手術(shù)治療

    所有患者給予全身麻醉或硬膜外麻醉?;颊呷「┡P位,以傷椎為中心做正中切口,于切口上下各暴露1個(gè)椎板和關(guān)節(jié)突,以關(guān)節(jié)段為根據(jù)確定椎弓根的進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針方向,以橫突中軸線和關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的垂直線相交處為進(jìn)針點(diǎn),平行椎體上終板,將矢狀面的夾角(TSA)控制在10°~15°,以骨錐鉆一個(gè)深度約2 cm的小孔,以克氏針對(duì)小孔四壁進(jìn)行探查,憑手感將椎弓根探針緩緩探入。在手術(shù)的過程中可根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)探針進(jìn)入方向的螺釘植入矢狀角(SSA角)和TSA角進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。待確定好4個(gè)進(jìn)針孔后,植入克氏針,以C臂X線機(jī)確定釘孔的方向和深度,擰入椎弓根螺釘,對(duì)3組患者分別使用通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)(GSS)、脊柱復(fù)位內(nèi)固定器AF釘棒系統(tǒng)和脊柱復(fù)位內(nèi)固定器RF釘棒系統(tǒng)進(jìn)行固定,安裝相應(yīng)的固定系統(tǒng)連桿撐開復(fù)位,擰緊固定。一般情況下,對(duì)無神經(jīng)癥狀或癥狀輕微的患者不做椎管探查,對(duì)于需要椎管探查的患者,在椎弓根釘安裝好后即行椎板減壓,探查脊髓。

    1.2.2 術(shù)后處理

    術(shù)畢行常規(guī)負(fù)壓引流、止血,常規(guī)使用抗生素以抗感染、脫水消腫和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療,于術(shù)后24 h后拔除引流管,術(shù)后1周可逐步開展腰背肌鍛煉,在下肢肌力恢復(fù)至一定程度的情況下可在腰圍保護(hù)下下床鍛煉。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察3組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量;分別于術(shù)前和術(shù)后對(duì)患者行常規(guī)X線檢查,測(cè)量Cobb角、矢狀面位移和傷椎高度,比較術(shù)前和術(shù)后的變化;術(shù)后隨訪1年,觀察神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。

    1.4 Frankel脊髓損傷分級(jí)(脊髓損傷嚴(yán)重程度)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

    A級(jí):損傷平面以下深淺感覺完全消失;B級(jí):損傷平面以下深淺感覺完全消失,僅存某些骶區(qū)感覺;C:損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能,無有用功能存在;D:損傷平面以下肌肉功能不完全,可扶拐行走;E:深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好,可有病理反射[4]。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 3組患者手術(shù)情況的比較

    GSS組的手術(shù)時(shí)間短于AF組和RF組,術(shù)中出血量也顯著少于AF組和RF組(均P<0.05)。見表1。

    表1 3組手術(shù)情況比較

    2.2 3組患者的手術(shù)效果比較

    3組患者經(jīng)手術(shù)復(fù)位后的Cobb角、矢狀面位移和傷椎高度較術(shù)前明顯改善,而GSS組的改善情況較之AF組和RF組更為顯著(表2)。3組患者術(shù)后均隨訪1年以上,術(shù)后神經(jīng)功能Frankel分級(jí)較術(shù)前均明顯好轉(zhuǎn),但3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

    2.3 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

    3組患者均未見切口感染。AF組有1例發(fā)生定位錯(cuò)誤,1例發(fā)生螺釘折彎,2例發(fā)生復(fù)位后椎體回縮;RF組有3例螺釘斷裂,3例發(fā)生復(fù)位后椎體回縮;而GSS組則無斷針、斷棒和復(fù)位后椎體回縮現(xiàn)象發(fā)生。

    表2 3組手術(shù)的效果比較

    表3 3組患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能損傷Frankel分級(jí)情況比較 例

    3 討論

    脊柱胸腰段為胸椎后凸與腰椎前凸的轉(zhuǎn)折處,活動(dòng)度一般較大,在受暴力下很容易造成骨折,合并椎管內(nèi)占位,從而引起脊髓損傷。對(duì)于發(fā)生胸腰椎骨折的患者,不管是全身癱瘓還是半全身癱瘓,在其身體條件允許的情況下,應(yīng)盡早地行手術(shù)治療[5]。

    臨床手術(shù)治療的目的在于糾正畸形,同時(shí)解除脊髓壓迫,從而恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。在胸腰椎骨折手術(shù)中,用經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)胸腰椎骨折的后路治療是臨床中較為常用的治療方法,內(nèi)固定器的種類繁多也各有特點(diǎn),如何在種類繁多的內(nèi)固定器中進(jìn)行選擇,成為了臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一[4]。在本研究中,筆者研究和比較了GSS、AF和RF 3種內(nèi)固定系統(tǒng)用于胸腰椎骨折的臨床治療效果。研究結(jié)果顯示:GSS組的手術(shù)時(shí)間均短于AF組和RF組,術(shù)中出血量也顯著少于AF組和RF組(均P<0.05);3種內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù)復(fù)位后的Cobb角、矢狀面位移以及傷椎高度均較術(shù)前顯著改善,且GSS組的改善情況較AF組和RF組更為顯著;另外,GSS組未見有斷針、斷棒以及復(fù)位后椎體回縮病例。3種內(nèi)固定系統(tǒng)雖然其結(jié)構(gòu)各不相同,但其操作方法和技術(shù)基本一致,手術(shù)成功的關(guān)鍵均在于進(jìn)釘點(diǎn)的選擇和置釘操作技術(shù)。GSS內(nèi)固定系統(tǒng)是近年來出現(xiàn)并被應(yīng)用于臨床的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng),其結(jié)構(gòu)上具有較為獨(dú)特的螺釘螺紋設(shè)計(jì),因此在功能上,GSS比傳統(tǒng)的椎弓根螺釘具有更為強(qiáng)大的錨釘和固定能力,使用操作更為簡(jiǎn)便,對(duì)患者具有復(fù)位力大、復(fù)位效果好、固定牢度高等優(yōu)點(diǎn),因而對(duì)于椎體前方壓縮較為嚴(yán)重,并且后凸弧度較大的爆裂性骨折患者尤其適用,同時(shí)還有利于患者術(shù)后早期下床鍛煉和活動(dòng)。與AF和RF內(nèi)固定系統(tǒng)相比較,GSS內(nèi)固定系統(tǒng)具有更好的椎弓根錨釘固定作用和更強(qiáng)的抗拔出力,可為骨折脫位患者的脊椎復(fù)位和固定提供更為強(qiáng)有力的保障,提高椎體的融合率,減少術(shù)后Cobb角丟失和假關(guān)節(jié)的形成。因此在本研究中GSS內(nèi)固定系統(tǒng)的效果更好。此外,在GSS內(nèi)固定系統(tǒng)中,采用螺釘后方安裝連接棒和復(fù)位工具的方法,可于復(fù)位完成后在后方直接鎖緊,因此簡(jiǎn)化了手術(shù)的操作步驟,縮短了手術(shù)時(shí)間,減少了術(shù)中出血。

    對(duì)于胸腰椎骨折的手術(shù)治療,不管采用何種內(nèi)固定方法,均應(yīng)注意以下幾個(gè)方面的問題:1)術(shù)前均應(yīng)熟悉局部的解剖特點(diǎn),充分了解不同椎體的進(jìn)針方向;2)手術(shù)均應(yīng)在C臂X線透視下進(jìn)行,以便仔細(xì)辨別傷椎和螺釘?shù)奈恢?、方向和深度,從而避免術(shù)中出現(xiàn)偏差,且及時(shí)矯正;3)對(duì)于合并有脊髓神經(jīng)壓迫的患者,應(yīng)行脊髓神經(jīng)根探查和椎管減壓;4)對(duì)于骨折嚴(yán)重或者骨質(zhì)丟失的患者應(yīng)行植骨融合,術(shù)中和術(shù)后還應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。

    綜上所述,GSS、AF和RF系統(tǒng)均可用于不同類型的胸腰椎骨折的復(fù)位和固定,但是GSS系統(tǒng)具有操作簡(jiǎn)便、復(fù)位力大、復(fù)位效果好及固定牢度高的優(yōu)點(diǎn),是治療胸腰椎骨折的一種較好的內(nèi)固定方法。

    [1]王旭,李永民,谷守山.椎弓根釘置入內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(22):4109-4112.

    [2]肖旭陽,王曉東,藏東玉.椎弓根螺釘在胸腰椎骨折置入內(nèi)固定治療中的應(yīng)用及其生物相容性[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(26):4878-4881.

    [3]陳世忠.早期手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(13):19-21.

    [4]麥?zhǔn)a文,韋文,黃承夸,等.經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效觀察[J].廣西醫(yī)學(xué),2011,33(8):1026-1027.

    [5]唐俊,黃克.GSS與AF內(nèi)固定在治療胸腰椎骨折中的臨床療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(26):64-65.

    [6]劉社庭,蘭圖,劉曉嵐.不同類型的胸腰椎骨折內(nèi)固定治療的選擇[J].湘南學(xué)院學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2006,8(4):18-19.

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