澳大利亞醫(yī)院暴力防范對策及啟示*

◆司 令 張 雪 王 聰 邢佳音 王鑫淼

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澳大利亞醫(yī)院暴力防范對策及啟示*

◆司 令 張 雪*王 聰 邢佳音 王鑫淼

在科學(xué)界定醫(yī)院暴力內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，介紹了澳大利亞醫(yī)院暴力防范理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，包括醫(yī)院暴力專門性研究，硬件全方位支持，就診患者危險(xiǎn)度評判，多部門協(xié)調(diào)配合，多方位強(qiáng)化培訓(xùn)等進(jìn)行闡述，提出了制定防暴指南及相關(guān)法規(guī)，完善相關(guān)設(shè)施及設(shè)備，相關(guān)制度的全方位研究，提升醫(yī)務(wù)人員暴力防范能力等建議。

澳大利亞；醫(yī)院；暴力；防范對策

First-author's address Department of Humanities and Social Sciences, Harbin Medical University, Harbin, Heilongjiang, 150081, China

1 醫(yī)院暴力內(nèi)涵界定

世界衛(wèi)生組織定義的工作場所暴力是指，涉及衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)工作人員在其工作場所受到攻擊、辱罵和威脅，進(jìn)一步造成對其安全、健康和幸福的明確的或含蓄的挑戰(zhàn)[1]。美國將工作場所暴力界定為：在與工作相關(guān)的情境中(包括上下班時(shí))，工作人員遭受虐待、威脅或毆打，損害其安全、幸福或健康的事故[2]。澳大利亞將醫(yī)院暴力界定為：在危險(xiǎn)因素影響下，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的以軀體攻擊和言語攻擊為主的并使醫(yī)務(wù)人員身體或心理受到傷害的事件[3]。結(jié)合上述定義，本研究將醫(yī)院暴力界定為：在醫(yī)療工作場所，對醫(yī)療行業(yè)相關(guān)人員進(jìn)行攻擊、辱罵、威脅等，造成其身體或心理受到傷害的事件。根據(jù)該定義，醫(yī)院暴力具有以下特征：(1)地點(diǎn)上，發(fā)生在醫(yī)院工作場所；(2)人員上，以醫(yī)務(wù)人員為主，但也包含其他醫(yī)院工作人員；(3)方式上，以拉橫幅、喊口號、毆打辱罵醫(yī)務(wù)人員、打砸醫(yī)院等為多見；(4)后果上，包括身體上的暴力傷害和心理上的暴力傷害。

2 澳大利亞醫(yī)院暴力防范理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

2.1 醫(yī)院暴力專門性研究

澳大利亞的醫(yī)院和醫(yī)生并非同一范疇，醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)提供場所，屬于政府或私人財(cái)團(tuán)，醫(yī)生是個(gè)體服務(wù)提供者，獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策。也就是說，澳大利亞的醫(yī)生不是單位人，不屬于醫(yī)院，襲擊醫(yī)生不等于襲擊醫(yī)院。因此，澳大利亞針對醫(yī)務(wù)人員遭受暴力襲擊的情況開展了專門性研究。一項(xiàng)有5萬多名醫(yī)務(wù)人員參與的國家性實(shí)驗(yàn)報(bào)告顯示，僅2010年，參與調(diào)查的人員就有70%遭受過語言或肢體暴力襲擊；施暴方以患者及家屬為主，61.1%是被患者攻擊，48.9%是被患者及家屬共同攻擊；被攻擊對象以實(shí)習(xí)醫(yī)生、家庭醫(yī)生、女性醫(yī)務(wù)人員為主[4]。在澳大利亞，“暴力”范圍非常廣泛，包括語言和軀體攻擊。輕微的語言襲擊也可以被視為暴力。澳大利亞媒體對此進(jìn)行了公開報(bào)道，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院暴力對醫(yī)務(wù)工作者的嚴(yán)重威脅，在強(qiáng)烈譴責(zé)的同時(shí)呼吁停止醫(yī)院暴力。澳大利亞學(xué)者認(rèn)為醫(yī)院暴力是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，對于整個(gè)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展十分不利，需要進(jìn)行徹底改善。因此，澳大利亞相關(guān)部門開展了醫(yī)院暴力專門性研究，以醫(yī)療服務(wù)場所暴力事件的嚴(yán)重程度、分布類型、分布場所、患者年齡以及患者特征等為切入點(diǎn)進(jìn)行綜合分析，制訂了“關(guān)于預(yù)防與最小化工作場所暴力的計(jì)劃”并應(yīng)用于醫(yī)院，使醫(yī)院暴力行為得到了有效控制[5]。

為了盡量減少和防止醫(yī)院暴力行為的發(fā)生，澳大利亞相關(guān)部門制定了一系列相關(guān)法律及行政措施[6]。 通過相關(guān)法律及行政措施的不斷完善，澳大利亞醫(yī)務(wù)工作者對其職務(wù)的要求更加明晰，在發(fā)生糾紛時(shí)能更加清晰地劃分出不同的界限。以精神科為例，精神科患者相較于其他科室患者更容易對醫(yī)務(wù)人員采取語言或肢體上的暴力行為，故將精神病人的常見表現(xiàn)，如容易激怒、無端辱罵、癲狂、混亂、威脅和暴力襲擊他人等，作為評價(jià)指標(biāo)，當(dāng)這些表現(xiàn)滿足得越多，病人的危險(xiǎn)程度就越高，提示相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)更加小心處理。

2.2 硬件全方位支持

在澳大利亞，院方在醫(yī)院設(shè)計(jì)上從多個(gè)方面盡量減少醫(yī)院暴力發(fā)生。

第一，優(yōu)化診療環(huán)境，減少患者負(fù)面情緒。 如提高就診效率，保證就診質(zhì)量，縮短患者排隊(duì)等候住院時(shí)間[7]，保持候診公共區(qū)域的肅靜，減少噪音干擾；選用明亮、暖色調(diào)燈光照明等。

第二，強(qiáng)調(diào)拒絕暴力，增強(qiáng)院方威懾力。在接待室、等候室等公共領(lǐng)域張貼防止醫(yī)院暴力的相關(guān)警告標(biāo)語，明確院方對于暴力行為的零容忍態(tài)度，以警示方式換取和諧醫(yī)患關(guān)系。

第三，規(guī)劃診室構(gòu)造，降低醫(yī)務(wù)人員受襲可能。如規(guī)劃快捷逃離路線，設(shè)置雙出口，避免發(fā)生醫(yī)院暴力事件時(shí)醫(yī)務(wù)人員被圍攻；使用現(xiàn)代化攝像頭，實(shí)時(shí)監(jiān)測醫(yī)院工作場所情況，及時(shí)對異常情況作出快速反應(yīng)；安裝報(bào)警裝置，以便醫(yī)務(wù)人員在遭遇醫(yī)院暴力襲擊時(shí)能在最短時(shí)間內(nèi)通知安保部門，減少其受到傷害的可能性等。

2.3 就診患者危險(xiǎn)度評判

澳大利亞奧斯汀健康中心相關(guān)研究文獻(xiàn)顯示，在該健康中心，對于病人的危險(xiǎn)程度有如下評判標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)病人在就診或在院過程中表現(xiàn)出情緒激動或焦躁不安；(2)對主管醫(yī)生或接診醫(yī)生提出的治療建議表現(xiàn)出抵抗；(3)在轉(zhuǎn)院時(shí)需要防止侵犯管理部門的人員在場；(4)在過去12個(gè)月內(nèi)有襲擊醫(yī)務(wù)人員的行為；(5)曾有過恐嚇或侵略行為；(6)曾有過針對他人的人身或財(cái)產(chǎn)的暴力恐嚇行為；(7)有朋友或家庭成員有對工作人員或其他人實(shí)施危險(xiǎn)行為的風(fēng)險(xiǎn)；(8)酒精或藥物濫用者；(9)患者在病理狀況下可能導(dǎo)致其誤解自己所處的環(huán)境以及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，如意識混亂、迷惑、神經(jīng)錯(cuò)亂、嚴(yán)重的幻覺、妄想癥等。 根據(jù)評判標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)病人出現(xiàn)以上一種或幾種表現(xiàn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可以判定其為危險(xiǎn)病人，并將特殊記錄記載在病歷中，提醒其他接診科室及工作人員注意并及時(shí)通知相關(guān)保衛(wèi)部門。

2.4 多部門協(xié)調(diào)配合

在澳大利亞，發(fā)生醫(yī)院暴力時(shí)，無論是受到暴力攻擊的醫(yī)務(wù)人員還是發(fā)現(xiàn)暴力情況的工作人員，只需要撥打總機(jī)電話，告知“Code Black”(黑色代碼)，并報(bào)告位置即可。 如果來不及撥打電話，則要立刻按下墻上的緊急按鈕，保衛(wèi)部門會及時(shí)到場。

醫(yī)院總機(jī)接到報(bào)告后，需盡快掌握以下信息并及時(shí)通知保衛(wèi)部門和總值班醫(yī)生。這些信息包括：事件發(fā)生地點(diǎn)、樓層，受到攻擊的人員和打電話的人員姓名。病房主任及醫(yī)院總值班需隨時(shí)與現(xiàn)場保持聯(lián)系，依照現(xiàn)場情況作出相應(yīng)指示，根據(jù)實(shí)際情況通知保衛(wèi)處及時(shí)報(bào)警。

保衛(wèi)部門接到總機(jī)通知后，需在最短時(shí)間內(nèi)趕到現(xiàn)場， 維護(hù)現(xiàn)場秩序和人員安全，并與總值班醫(yī)生、病房主任保持良好溝通。如果總值班或病房主任有要求要及時(shí)報(bào)警，請求警方介入。

2.5 多方位強(qiáng)化培訓(xùn)

相關(guān)醫(yī)務(wù)部門對本院可能遭受醫(yī)院暴力的所有工作人員進(jìn)行多方位培訓(xùn)，確保在有危險(xiǎn)情況發(fā)生時(shí)，在場醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)工作人員能及時(shí)準(zhǔn)確判斷并采取正確行動，進(jìn)而保障醫(yī)務(wù)人員及其他工作人員的人身財(cái)產(chǎn)安全。

培訓(xùn)主要從以下3個(gè)方面進(jìn)行：(1)暴力防范理念指導(dǎo)。主要通過授課講解理論知識，目的在于使受培訓(xùn)相關(guān)人員對暴力防范體系有總體上的和理論上的認(rèn)識。(2)暴力防范模擬演練。主要通過假設(shè)場景與案例，要求運(yùn)用危險(xiǎn)度評判標(biāo)準(zhǔn)評估危險(xiǎn)病人，正確使用硬件設(shè)施，及時(shí)逃離危險(xiǎn)環(huán)境。其目的在于使受培訓(xùn)相關(guān)人員能正確且熟練掌握和應(yīng)用暴力防范體系。(3)暴力防范相關(guān)法規(guī)培訓(xùn)。主要是講解相關(guān)法律規(guī)范，目的是為了使受培訓(xùn)相關(guān)人員能基本了解相關(guān)法律規(guī)范，有相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)法律常識，以便能更好地維護(hù)自身合法權(quán)益。

3 對我國的啟示

3.1 制定防暴指南及相關(guān)法規(guī)

盡早識別高危病人并做好防范對預(yù)防醫(yī)療暴力十分必要。 根據(jù)病人肢體語言、面部表情與既往行為對病人進(jìn)行合理評價(jià)，對有暴力傾向的病人進(jìn)行管理和跟進(jìn)，有效落實(shí)防暴指南，不僅有利于醫(yī)務(wù)工作者在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)做好準(zhǔn)備，而且有利于防止暴力行為的發(fā)生。

我國針對醫(yī)院暴力行為的相關(guān)法律法規(guī)應(yīng)盡快完善。最高人民檢察院對近期頻發(fā)的暴力傷醫(yī)事件高度重視，要求檢察監(jiān)督、公訴等職能部門認(rèn)真落實(shí)《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》，堅(jiān)決依法懲處暴力傷醫(yī)案件，保障醫(yī)生和護(hù)士的執(zhí)業(yè)安全和合法權(quán)益，營造安全行醫(yī)就醫(yī)環(huán)境。2015年8月29日刑法修正案(九)正式通過，將“聚眾擾亂公共、交通秩序罪”變更為“聚眾擾亂社會秩序罪”，情節(jié)認(rèn)定包括“致使工作、生產(chǎn)、營業(yè)和教學(xué)、科研、醫(yī)療無法進(jìn)行，造成嚴(yán)重?fù)p失”，意味著“醫(yī)鬧”已經(jīng)入刑。這些都表明我國已經(jīng)意識到相關(guān)法律應(yīng)當(dāng)?shù)玫讲粩嗤晟撇⒃诜e極改進(jìn)。

3.2 完善相關(guān)設(shè)施及設(shè)備

針對現(xiàn)階段我國醫(yī)院暴力現(xiàn)狀，為了盡量減少醫(yī)務(wù)人員不必要的傷亡，從硬件方面予以保障尤為重要。

可以從以下幾個(gè)方面出發(fā)：(1)在診室布局方面合理設(shè)置醫(yī)生逃生通道以及便捷的報(bào)警裝置，保證醫(yī)生能及時(shí)得到保衛(wèi)部門及公安系統(tǒng)的幫助；(2)根據(jù)醫(yī)院情況設(shè)置監(jiān)控設(shè)備，保衛(wèi)部門積極主動監(jiān)控醫(yī)院容易發(fā)生暴力行為的場所并及時(shí)對突發(fā)暴力事件作出反應(yīng)；(3)合理配置現(xiàn)有醫(yī)療資源，優(yōu)化患者就醫(yī)環(huán)境。

3.3 相關(guān)制度的全方位建立

面對醫(yī)療糾紛，院方一方面應(yīng)當(dāng)積極通過科普介紹降低患者的過度期待；另一方面，應(yīng)當(dāng)通過宣傳等方式顯示出對暴力行為的零容忍態(tài)度。對于院方而言，在處理糾紛時(shí)，面對患者無理取鬧切不可抱著息事寧人的態(tài)度賠錢了事，這不僅會助長醫(yī)院暴力事件的惡性循環(huán)，還會造成輿論的傾向性報(bào)道。建議設(shè)立一個(gè)專門處理醫(yī)院暴力的部門，將惡性傷醫(yī)、訛醫(yī)的處理專業(yè)化、法律化。

3.4 提升醫(yī)務(wù)人員暴力防范能力

預(yù)防醫(yī)院暴力不單依靠硬件設(shè)施的完善、制度的跟進(jìn)，更重要的是增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對于高危病人的識別能力，熟練掌握應(yīng)對危險(xiǎn)并逃離危險(xiǎn)現(xiàn)場的方法。首先，需對剛?cè)肼毜墓ぷ魅藛T以及實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行危險(xiǎn)病人的識別培訓(xùn)，使其能快速準(zhǔn)確地識別對他人有危險(xiǎn)的病人或家屬并進(jìn)行正確處理。其次，醫(yī)務(wù)科等相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況設(shè)計(jì)醫(yī)院暴力發(fā)生時(shí)的解決流程并對全院職工進(jìn)行培訓(xùn)，使工作人員知曉在面對可能危害其自身或他人安全的情況時(shí)應(yīng)該怎么做。再次，在可能需要配合應(yīng)對危險(xiǎn)病人或家屬的各部門之間進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)及演練，確保在真正需要時(shí)能順利協(xié)作。受到醫(yī)院暴力的主體是醫(yī)務(wù)人員，只有當(dāng)醫(yī)務(wù)人員自身有能力保護(hù)自身安全，才能有效減少醫(yī)院暴力造成的傷害，這就需要醫(yī)院定期進(jìn)行防暴訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員防暴應(yīng)暴能力。

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通信作者：

張 雪：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院教研室副主任，教授

E-mail：lawyerzhangxue@163.com

修回日期：2016-04-27

責(zé)任編輯：吳小紅

Preventive Countermeasures of Hospital Violence in Australia and the Enlightenment

SI Ling,ZHANG Xue,WANG Cong,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):104-106

Based on the scientific defining the connotation of hospital violence, and through the introduction of hospital violence prevention theory and practical experience in Australia, including specialized hospital violence research, comprehensive hardware support, evaluation of dangerous visiting patients, multi-sectoral coordination, and multi-faceted training, the study proposed suggestions on developing guidelines and riot-related laws and regulations, improving the relevant facilities and equipment, a full range of systems related research, enhancing violence prevention capacity of medical personnel.

Australia; Hospital; Violence; Preventive Measures

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.34

黑龍江省大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目“急診科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)研報(bào)告”(編號：201510226048)；南京醫(yī)科大學(xué)人文醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心課題《倫理審查委員會跟蹤審查制度本土化研究》(編號：JX21831802/006/006)

張 雪

2016-03-11

司 令 張 雪*王 聰 邢佳音 王鑫淼

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院 黑龍江 哈爾濱 150081