肥厚梗阻性心肌病合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征一例并全科診治體會(huì)

張含之，王明虹，陸 媛，范會(huì)芹，張 斌，于德華

作者單位：200438上海市，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科(張含之，王明虹，陸媛，范會(huì)芹，張斌，于德華)；同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系(張含之，王明虹，陸媛，張斌，于德華)

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肥厚梗阻性心肌病合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征一例并全科診治體會(huì)

張含之，王明虹，陸 媛，范會(huì)芹，張 斌，于德華

作者單位：200438上海市，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科(張含之，王明虹，陸媛，范會(huì)芹，張斌，于德華)；同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系(張含之，王明虹，陸媛，張斌，于德華)

【摘要】肥厚梗阻性心肌病(HOCM)是以心肌非對(duì)稱性向心性肥厚、左室流出道梗阻為特點(diǎn)的常染色體顯性遺傳性疾病。其發(fā)病可出現(xiàn)于任何年齡，早期易漏診，且存在較高的猝死風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)合適的診治是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本文報(bào)道了1例HOCM合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，經(jīng)全科醫(yī)師對(duì)其猝死風(fēng)險(xiǎn)和全身情況評(píng)估，權(quán)衡有創(chuàng)及藥物保守治療的利弊，最終制定個(gè)體化的診治和隨訪方案。本文同時(shí)回顧和總結(jié)了HOCM的發(fā)病特點(diǎn)和診治手段，以加強(qiáng)全科醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和處理。

肥厚梗阻性心肌病(HOCM)是以心肌非對(duì)稱性向心性肥厚、左室流出道梗阻為特點(diǎn)的一種常染色體顯性遺傳性疾病[1]。其發(fā)病可出現(xiàn)于任何年齡，早期易漏診。HOCM的患病率約為40/10萬(wàn)人群，病死率為2%，有較高猝死風(fēng)險(xiǎn)，早期干預(yù)及合理治療可改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。本文通過(guò)分析1例HOCM合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的診治過(guò)程，回顧總結(jié)其發(fā)病特點(diǎn)以及不同診治手段，旨在提高全科醫(yī)師對(duì)于HOCM的診治水平。

1病例簡(jiǎn)介

患者，女，72歲，因“活動(dòng)后胸悶、氣急2年余，加重2周余”于2015-01-20在本院住院治療?；颊?年前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣促發(fā)作，活動(dòng)后明顯，活動(dòng)耐量進(jìn)行性下降，偶有夜間端坐呼吸。

2014年12月本院心臟超聲檢查示左室后壁增厚(12 mm)，室間隔增厚(20 mm)，左室流出道壓力差75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左心房增大，輕度右房室瓣、左房室瓣、肺動(dòng)脈瓣反流，輕度肺動(dòng)脈高壓，左心室射血分?jǐn)?shù)正常；動(dòng)態(tài)心電圖示心房纖顫律，平均心室率120次/min，>2.5 s停搏32個(gè)，最長(zhǎng)停搏時(shí)間3.6 s；B型腦鈉肽(BNP)6 000 ng/ml。診斷為HOCM合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征，患者拒絕有創(chuàng)治療，出院后自行不規(guī)律口服美托洛爾、呋塞米、螺內(nèi)酯、曲美他嗪等改善心功能以及營(yíng)養(yǎng)心肌治療，平地行走等活動(dòng)后胸悶氣促不適，生活部分自理。近2周來(lái)，患者自覺(jué)癥狀加重，夜間多次端坐呼吸，下肢無(wú)明顯水腫?；颊叻裾J(rèn)意識(shí)障礙、暈厥以及黑蒙等，食欲不振，消瘦明顯。既往有高血壓病史5年余，最高血壓150/90 mm Hg，目前服用奧美沙坦控制血壓在110/70 mm Hg左右；有心房顫動(dòng)病史5年,間斷口服美拖洛爾治療。3年前因“子宮內(nèi)膜癌”行子宮全切術(shù)。

體格檢查：體溫36.8 ℃,心率85次/min，呼吸22次/min，血壓110/60 mm Hg，血氧飽和度(SpO2)95%，體質(zhì)量36 kg，意識(shí)清楚，消瘦；活動(dòng)后稍氣促，慢性病容，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音及哮鳴音；心尖搏動(dòng)明顯，向左下移動(dòng)，心前區(qū)可及抬舉感，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線與第五肋間交界處1.5 cm，心室率85次/min，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，左、右房室瓣聽(tīng)診區(qū)可及3級(jí)收縮期雜音，無(wú)明顯傳導(dǎo)；腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢無(wú)水腫，活動(dòng)自如,神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)。入院診斷：(1)HOCM；(2)老年瓣膜性心臟病，右房室瓣、左房室瓣關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大，慢性心功能不全，心功能3級(jí)(NYHA分級(jí))；(3)病態(tài)竇房結(jié)綜合征；(4)心律失常：心房顫動(dòng)；(5)1級(jí)高血壓(高危組)。

患者入院后評(píng)估心功能、情緒狀態(tài)及治療依從性，根據(jù)2014歐洲心臟病學(xué)會(huì)肥厚型心肌病診治指南，計(jì)算該患者預(yù)后指數(shù)為0.88，即5年心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)為12%；在問(wèn)診的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者因軀體心臟疾病而情緒略焦慮；通過(guò)診治，結(jié)合既往病史，該患者及其家屬皆傾向于藥物保守治療，在有創(chuàng)性治療方面顧慮較大，依從性差。

由于患者拒絕埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入等有創(chuàng)治療，故在全科病房行藥物保守治療；繼續(xù)密切觀察病情變化，必要時(shí)轉(zhuǎn)入心內(nèi)科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療；在院期間持續(xù)進(jìn)行健康宣教，告知患者其女兒可行相關(guān)基因篩查及在體檢項(xiàng)目中增加心臟超聲檢查，明確有無(wú)HOCM。尊重患者及家屬意愿，權(quán)衡利弊為其制定合適的個(gè)體化治療方案如下：

入院給予監(jiān)護(hù)生命體征，監(jiān)測(cè)體質(zhì)量變化，注意出入液體量，以臥床休息為主，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，予以氯吡格雷50 mg/d抗血小板，血塞通活血化瘀，穩(wěn)心顆?？剐穆墒С?，呋塞米20 mg靜脈滴注利尿減輕心臟前負(fù)荷，輔酶Q10、曲美他嗪營(yíng)養(yǎng)心肌，共同改善心功能治療；給予復(fù)方氨基酸膠囊加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；同時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)、人文關(guān)懷。經(jīng)治療后，患者胸悶氣促有所改善。2015-01-21監(jiān)測(cè)24 h心率未發(fā)現(xiàn)明顯長(zhǎng)間歇，患者為心房纖顫律，心室率多在120次/min，次日予以加用美托洛爾25 mg口服，2次/d，控制心室率，呋塞米改為口服20 mg，2015-01-23心室率降為52次/min，伴長(zhǎng)間歇3～4 s，考慮患者可能對(duì)于藥物治療耐受性較差，且病情不穩(wěn)定，心臟停搏風(fēng)險(xiǎn)大，故轉(zhuǎn)入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，并建議必要時(shí)行雙腔起搏器安裝術(shù)治療，此時(shí)患者及家屬表示同意，后患者暫停美托洛爾，皮膚可及少許瘀斑，暫停氯吡格雷。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖為心房纖顫律，24 h平均心室率87次/min左右，未見(jiàn)明顯長(zhǎng)間歇。經(jīng)利尿減輕心臟前負(fù)荷抗心力衰竭治療，患者自覺(jué)胸悶氣促改善，無(wú)暈厥、乏力，夜間無(wú)端坐呼吸，再次表示拒絕有創(chuàng)治療，給予口服琥珀酸美托洛爾47.5 mg/d，后患者心室率65次/min左右，未見(jiàn)明顯3 s以上停搏。3 d后患者出院，暫停呋塞米，繼續(xù)長(zhǎng)期口服琥珀酸美托洛爾47.5 mg，1次/d；口服曲美他嗪20 mg，3次/d；口服奧美沙坦20 mg，1次/d；告知其低鹽飲食，避免情緒激動(dòng)、勞累及重體力活動(dòng)，注意出入液體量。后定期至全科門診隨訪2個(gè)月，生活基本自理，營(yíng)養(yǎng)狀況同前，無(wú)明顯頭暈、乏力，無(wú)暈厥發(fā)作，無(wú)明顯胸悶氣急加重，心室率控制在65次/min，未及明顯長(zhǎng)間歇，維持目前治療，定期評(píng)估其全身及心功能情況，擬定半年到一年定期評(píng)估心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)，綜合其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、個(gè)人生活、心理及經(jīng)濟(jì)等狀況，決定是否行有創(chuàng)治療。

2討論

2.1發(fā)病特點(diǎn)HOCM是以心肌非對(duì)稱性向心性肥厚、心室腔變小、左心室舒張期充盈受限、室壁順應(yīng)性下降，同時(shí)有左心室流出道梗阻的常染色體顯性遺傳病。HOCM占肥厚型心肌病(HCM)患者的25%[1]，發(fā)病年齡、性別、病程個(gè)體相差較大，約1/3的患者有明確家族史，患病率約為40/10萬(wàn)，病死率為2%，有較高的猝死風(fēng)險(xiǎn)[2]。同時(shí)，約10%的患者最終發(fā)展為心室擴(kuò)張、充血性心力衰竭，稱之為HOCM終末期[3]。但多數(shù)患者經(jīng)過(guò)藥物或其他治療可獲得與正常人相同的壽命和生活質(zhì)量[4]。我國(guó)以心臟超聲為基礎(chǔ)的大樣本調(diào)查與臨床確診患者數(shù)據(jù)之間存在明顯差異，提示許多患者未得到及時(shí)的診斷與積極治療[5]。

2.2臨床表現(xiàn)與診斷HOCM患者臨床表現(xiàn)欠缺特異性，輕者可無(wú)癥狀，或僅有胸悶、胸痛、氣促；重者可表現(xiàn)為發(fā)紺、暈厥、惡性心律失常、心力衰竭及猝死。體征上可有心臟擴(kuò)大，在心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)左心室流出道梗阻或左房室瓣反流造成的收縮期噴射樣雜音。

心電圖檢查可有左心室肥厚提示，胸部X線片可見(jiàn)心臟輕度增大。而心臟超聲檢查對(duì)該病的診斷具有決定性意義，除左心室流出道梗阻造成收縮期左心室流出道壓力階差(>30 mm Hg)、心肌代償性肥厚(成人心室壁厚度≥15 mm，兒童大于標(biāo)準(zhǔn)值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)等典型特點(diǎn)，左房室瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)(SAM征)及左房室瓣反流等有助于疾病的診斷。但診斷之前，應(yīng)對(duì)一些繼發(fā)肥厚如主動(dòng)脈瓣及瓣下狹窄、心肌淀粉樣變、運(yùn)動(dòng)員心臟等予以排除[6]。同時(shí)部分患者左心室流出道梗阻僅在前、后負(fù)荷及心肌收縮發(fā)生改變時(shí)出現(xiàn)，而在靜息狀態(tài)不出現(xiàn)梗阻，稱之為動(dòng)力性梗阻，需進(jìn)一步行負(fù)荷超聲試驗(yàn)，臨床診治上易忽視，值得注意。除此以外，磁共振心肌顯像可補(bǔ)充探查心臟超聲未能明確的解剖結(jié)構(gòu)，病理學(xué)表現(xiàn)為左心室或右心室肥厚、心肌纖維化，均有助于HOCM的診斷。

HOCM是遺傳性疾病，也是突發(fā)心源性猝死的主要原因之一，2014歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的肥厚型心肌病的診治指南特別指出[2]，患者5年的心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)為：1-0.998exp(預(yù)后指數(shù)),其中預(yù)后指數(shù)=0.159 398 58×最大室壁厚度(mm)-0.002 942 71×最大室壁厚度(mm)2+0.025 908 2×左心房直徑(mm)+0.004 461 31×左心室流出道最大壓力階差(mm Hg)+0.458 308 2×猝死家族史+0.826 391 95×非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速+0.716 503 61×無(wú)明確病因暈厥-0.017 999 34×年齡(歲)，為進(jìn)行個(gè)體化的治療方案選擇以改善預(yù)后提供參考。該指南更強(qiáng)調(diào)HCM相關(guān)致病基因及家族遺傳史在診斷中的重要性，建議患者及其親屬篩查致病基因，并對(duì)遺傳狀態(tài)不明的患者子女隨訪心臟超聲檢查。

本例患者為72歲女性，本次就診前已明確診斷?；颊叻裾J(rèn)相關(guān)家族史，年輕時(shí)無(wú)胸悶氣促等癥狀，近2年明顯活動(dòng)耐力下降。全科醫(yī)師在首診階段，除仔細(xì)詢問(wèn)病史以及體格檢查外，需結(jié)合心臟超聲、心電圖、胸部X線片檢查以提高早期診斷率。在確診同時(shí)，對(duì)患者心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，有利于為HOCM患者提供早期干預(yù)及合適治療，改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

值得注意的是，本例患者雖否認(rèn)有家族遺傳病史，仍建議其一級(jí)親屬進(jìn)行基因篩查及心臟超聲隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)HCM和HOCM。

2.3治療

2.3.1經(jīng)皮介入室間隔心肌化學(xué)消融及外科肥厚室間隔心肌切除術(shù)經(jīng)皮介入室間隔心肌化學(xué)消融及外科肥厚室間隔心肌切除術(shù)可明顯降低左心室流出道壓力階差，改善左心室舒張功能及臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量[7]。但手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求高，未提倡普遍開(kāi)展，多用于室間隔極厚或無(wú)法行化學(xué)消融術(shù)及伴嚴(yán)重左房室瓣病變患者。研究顯示，手術(shù)治療對(duì)患者生存率預(yù)后無(wú)明顯改善[8]。手術(shù)治療的指征有[9]：內(nèi)科藥物療效不滿意的中、重度患者；藥物激發(fā)試驗(yàn)跨瓣壓差>50 mm Hg的心房纖顫患者；跨瓣壓差>100 mm Hg無(wú)臨床癥狀的患者；有明確猝死家族史的患者。

化學(xué)消融治療相對(duì)創(chuàng)傷小，避免了開(kāi)胸手術(shù)及全身麻醉，恢復(fù)周期也較短，適合于老年或合并癥較多及外科風(fēng)險(xiǎn)較大的HOCM患者。2014歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的肥厚型心肌病的診治指南指出，對(duì)于因靜息或刺激后左心室流出道壓力階差≥50 mm Hg，而反復(fù)發(fā)作勞力性暈厥的HOCM患者，均應(yīng)考慮進(jìn)行室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)(Ⅱa類，C級(jí)證據(jù))[2]?？梢?jiàn)新版指南對(duì)于非藥物治療更為開(kāi)放和積極，強(qiáng)調(diào)減輕HOCM患者的臨床癥狀。

室間隔心肌化學(xué)消融及外科肥厚室間隔心肌切除術(shù)亦可合并較多并發(fā)癥。外科手術(shù)治療的并發(fā)癥包括束支傳導(dǎo)阻滯、室間隔穿孔、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心律失常、左心室功能惡化等；室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)的并發(fā)癥包括酒精泄露、前降支撕裂導(dǎo)致急性心肌梗死、急性左房室瓣關(guān)閉不全、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯等。有文獻(xiàn)報(bào)道，兩種治療方法遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為心律失常，外科手術(shù)以完全性左束支傳導(dǎo)阻滯為主，發(fā)生率為64.3%；室間隔心肌化學(xué)消融以完全性右束支傳導(dǎo)阻滯為主，發(fā)生率為37.9%[10]。隨著患者年齡的增高，HOCM患者行室間隔心肌化學(xué)消融治療的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高[11]。但患者術(shù)后猝死風(fēng)險(xiǎn)依然較高[12]，部分患者治療后因嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯需植入永久性起搏器。

2.3.2ICD植入ICD植入的目的為預(yù)防患者心源性猝死，應(yīng)根據(jù)患者心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)決定是否行ICD植入：(1)若患者5年猝死風(fēng)險(xiǎn)≥6%，且預(yù)期壽命>1年，在對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)臨床評(píng)估(包括ICD植入終身并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)生活、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)以及心理健康的影響)后，應(yīng)考慮植入ICD(Ⅱa類，B級(jí)證據(jù))；(2)若患者5年后猝死風(fēng)險(xiǎn)為4%～6%，且預(yù)期壽命>1年，在對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)臨床評(píng)估后確定植入ICD有益,可考慮植入ICD(Ⅱb類，B級(jí)證據(jù))；(3)若患者5年后猝死風(fēng)險(xiǎn)<4%，在對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)臨床評(píng)估后確定植入ICD有益，且患者臨床特征證明植入ICD存在重要預(yù)后價(jià)值，方可考慮植入ICD(Ⅱb類，B級(jí)證據(jù))；(4)若患者5年后猝死風(fēng)險(xiǎn)<4%，且沒(méi)有臨床特征證明植入ICD存在重要預(yù)后價(jià)值，不建議植入ICD(Ⅲ類，B級(jí)證據(jù))。

本例患者年齡超過(guò)70歲，合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征、老年瓣膜性心臟病，并已有心臟擴(kuò)大等情況，而外科治療圍術(shù)期猝死率高[13]，很大可能無(wú)法耐受室間隔心肌化學(xué)消融及外科肥厚室間隔心肌切除術(shù)的創(chuàng)傷及并發(fā)癥，故同意患者目前不接受此類治療。而ICD植入治療方面，患者5年猝死風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)6%，預(yù)期壽命超過(guò)1年，但由于其屬有創(chuàng)治療，雖預(yù)防心源性猝死，但不改善心功能及疾病癥狀，對(duì)其進(jìn)行疾病宣教后，患者及家屬仍拒絕該治療。在后續(xù)全科門診的長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，仍堅(jiān)持對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估，并持續(xù)宣教。

2.3.3起搏器治療相對(duì)而言，起搏器治療HOCM手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，并發(fā)癥少。持續(xù)起搏治療除可減輕左心室流出道梗阻，協(xié)調(diào)房室收縮，改善心室舒張功能，還可逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)。而安置雙腔起搏器的臨床效果及心臟超聲各項(xiàng)參數(shù)明顯優(yōu)于單腔起搏器。而起搏器治療本身是治療緩慢性心律失常的有效手段。也有研究顯示，起搏器治療并未改善患者日常生活能力[14]。而植入起搏器治療個(gè)體差異大，故不做常規(guī)推薦。

雙腔起搏治療的適應(yīng)證包括：(1)藥物治療無(wú)效或有用藥禁忌證；(2)左心室流出道壓力階差>30 mm Hg(靜息狀態(tài))或﹥60 mm Hg(激發(fā)狀態(tài))；(3)合并傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變；(4)不愿接受手術(shù)治療或不能耐受手術(shù)的重癥心力衰竭患者。

該患者由于合并傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，行雙腔起搏器治療具有較好的適應(yīng)證，減輕流出道梗阻的同時(shí)，對(duì)于藥物可能加重的心臟傳導(dǎo)阻滯具有保護(hù)作用。但患者對(duì)于有創(chuàng)治療存在較大顧慮，多次拒絕該治療。研究顯示，起搏器治療的并發(fā)癥有囊袋血腫、電極脫位、囊袋破潰及感染、動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞等，總體發(fā)生率為12%，與年齡無(wú)明顯相關(guān)性；但60歲以上患者囊袋破潰及感染和電極脫位的發(fā)生率有升高趨勢(shì)[15]。告知該患者起搏器治療作用及可能風(fēng)險(xiǎn)后，堅(jiān)持拒絕該治療，故最終嘗試?yán)^續(xù)藥物治療。

2.3.4藥物治療藥物治療仍是HOCM主要治療方法，其中β受體阻滯劑是一線治療藥物，其初始用藥有效率可達(dá)到60%～80%，通過(guò)減輕左心室流出道梗阻，降低心肌氧耗，增加舒張期心室充盈，可明顯改善心絞痛、呼吸困難、先兆暈厥等癥狀，預(yù)防激發(fā)狀態(tài)下流出道梗阻，但對(duì)于靜息狀態(tài)下流出道壓力階差影響較小[16]。目前尚無(wú)證據(jù)表明β受體阻滯劑能預(yù)防HOCM猝死。HOCM患者用藥通常從小劑量開(kāi)始，再根據(jù)心室率、流出道壓力階差水平逐漸調(diào)整到最大耐受量。一般目標(biāo)心率控制在60～65次/min，如無(wú)明顯不良反應(yīng)，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥。

鈣通道阻滯劑是β受體阻滯劑治療HOCM的替代選擇，在β受體阻滯劑治療無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)可考慮使用鈣通道阻滯劑。首選維拉帕米，其能夠明顯降低靜息狀態(tài)即存在的左心室流出道壓力階差。以胸痛為主要癥狀或合并哮喘的HOCM患者建議使用維拉帕米[17]。鈣通道阻滯劑具有擴(kuò)血管作用，在合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或重度左心室流出道梗阻的患者中，初期用藥可能出現(xiàn)包括猝死在內(nèi)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。故初期用藥應(yīng)住院觀察，甚至有學(xué)者提出HOCM患者不宜使用維拉帕米[17]。由于鈣通道阻滯劑與β受體阻滯劑的負(fù)性肌力協(xié)同作用，可引起嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯，一般不推薦二者聯(lián)合使用[18]。

對(duì)鈣通道阻滯劑與β受體阻滯劑均不能耐受者，可使用丙吡胺。丙吡胺是一種較強(qiáng)負(fù)性肌力作用的Ⅰa類抗心律失常藥物，其治療左心室壓力階差效果較好，同時(shí)對(duì)心律失常也有治療作用。Sherrid等[19]建議，對(duì)HOCM患者在考慮侵入性治療前應(yīng)先嘗試丙吡胺治療。而單獨(dú)使用丙吡胺致心律失常的作用較小，但由于其可縮短房室傳導(dǎo)時(shí)間，在合并心房纖顫時(shí)應(yīng)與小劑量β受體阻滯劑聯(lián)合使用。使用丙吡胺時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)QT間期是否延長(zhǎng)，由于其較強(qiáng)的負(fù)性肌力作用，可能會(huì)使HOCM患者心輸出量下降，在嚴(yán)重心力衰竭患者中慎用。

HOCM的藥物治療新方向包括西苯唑啉、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、辛伐他汀、雌激素拮抗劑。其中西苯唑啉是治療左心室中部HOCM的新型藥物；血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、螺內(nèi)酯和辛伐他汀可能有減緩和逆轉(zhuǎn)心肌纖維化，進(jìn)而改善心室舒張功能的作用；拮抗雌激素的途徑或許可作為延緩HOCM患者心肌肥厚的靶點(diǎn)[20]。上述藥物治療HOCM的機(jī)制尚未完全明確，未在臨床常規(guī)應(yīng)用。

藥物治療HOCM亦存在較多局限性。如β受體阻滯劑、維拉帕米在使用時(shí)常存在用量不足，患者未達(dá)目標(biāo)心率(<60次/min)而過(guò)早接受侵入性治療；不合理地使用利尿劑、血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等藥物，可能會(huì)加重HOCM患者左心室流出道梗阻。

本例患者目前一線治療藥物美托洛爾，其用量經(jīng)過(guò)隨訪調(diào)整為47.5 mg/d，平均心室率控制在65次/min，未及明顯長(zhǎng)間歇，無(wú)頭暈、乏力不適，胸悶氣促獲得一定改善，故目前用藥基本達(dá)最大耐受劑量。尚需密切隨訪用藥后心室率、左心室壓力階差情況，必要時(shí)調(diào)整用量。

本例患者同時(shí)合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征，目前尚無(wú)明顯暈厥、乏力癥狀，持續(xù)心房纖顫心律，其起搏器植入適應(yīng)證的心臟停搏時(shí)間可放寬至5 s。結(jié)合患者年齡，起搏器植入治療的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且效果個(gè)體差異較大，故尊重患者未進(jìn)行有創(chuàng)治療。

該患者的長(zhǎng)期隨訪依賴于全科與?？漆t(yī)師的密切協(xié)作。在全科醫(yī)師持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行健康管理和宣教的同時(shí)，根據(jù)其5年心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)、有無(wú)出現(xiàn)心力衰竭及嚴(yán)重心律失常，及時(shí)調(diào)整治療方案。若出現(xiàn)美托洛爾藥物治療無(wú)法改善患者癥狀，心臟舒張功能持續(xù)惡化，則需轉(zhuǎn)診至心臟?？茋L試一線外藥物，或征得患者同意適時(shí)行侵入性治療。值得重視的是，尚無(wú)證據(jù)表明藥物治療可降低猝死風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于有心源性猝死家族史、既往史以及暈厥癥狀等致命性心律失常，即心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)高危者，ICD治療是唯一有效的預(yù)防方法。

綜上所述，全科醫(yī)生應(yīng)對(duì)HOCM患者早期診治干預(yù)，避免漏診及治療延誤，嚴(yán)格把握HOCM藥物以及侵入性治療的適應(yīng)證和禁忌證，充分評(píng)價(jià)患者病情及治療方法、效果及風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)循證依據(jù)，權(quán)衡治療利弊，并尊重患者意愿，進(jìn)而最終能達(dá)成個(gè)體化診治的共識(shí)以改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。在此過(guò)程中，對(duì)患者持續(xù)隨訪，及時(shí)主動(dòng)加強(qiáng)與專科醫(yī)師協(xié)作，以便安全有效地對(duì)患者進(jìn)行疾病干預(yù)和健康管理。

作者貢獻(xiàn)：張含之進(jìn)行資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；王明虹、陸媛、范會(huì)芹、張斌進(jìn)行評(píng)估、資料收集；于德華進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

·臨床診療提示·

【關(guān)鍵詞】心肌病，肥厚性；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；全科醫(yī)學(xué)

張含之，王明虹，陸媛，等.肥厚梗阻性心肌病合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征一例并全科診治體會(huì)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(2)：224-228.[www.chinagp.net]

Zhang HZ，Wang MH，Lu Y，et al.Hypertrophic obstructive cardiomyopathy with sick sinus syndrome:one case report and GP′s experience[J].Chinese General Practice，2016，19(2)：224-228.

Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy With Sick Sinus Syndrome:One Case Report and GP′s ExperienceZHANGHan-zhi，WANGMing-hong，LUYuan，etal.DepartmentofGeneralPractice，YangpuHospitalofTongjiUniversity，Shanghai200438，China

【Abstract】Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy(HOCM)is a kind of autosome dominant hereditary disease,which has the characteristic of asymmetrically concentric hypertrophy and outflow obstruction of ventriculus sinister.HOCM can occur at any age and is likely to be misdiagnosed in early stage.Also it has high risk of sudden death.Timely and proper diagnosis and therapy improve patients′ prognosis.The article made a case report of HOCM combined with sick sinus syndrome.In this case,the general practitioners made a individualized plan of diagnosis and treatment and follow-up scheme through the evaluation of the risk of sudden death and general physical condition and measuring the advantage and disadvantage of drug and invasive treatment.The article also reviewed and concluded the characteristics of and different diagnostic and therapeutic tools for HOCM in order to improve the understanding and management of HOCM among general practitioners.

【Key words】Cardiomyopathy,hypertrophic；Sick sinus syndrome;General practice

收稿日期：(2015-07-02；修回日期：2015-12-01)

【中圖分類號(hào)】R 542.2R 541.74

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.02.021

通信作者：于德華，200438上海市，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科,同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系；E-mail：ydh1404@sina.com