肝臟離斷聯(lián)合門靜脈結扎二步肝切除術治療肝臟腫瘤概況

高良奎，浦　澗

(右江民族醫(yī)學院1.研究生學院，2.附屬醫(yī)院肝膽外科，百色533000)

肝臟離斷聯(lián)合門靜脈結扎二步肝切除術治療肝臟腫瘤概況

高良奎1，浦澗2▲

(右江民族醫(yī)學院1.研究生學院，2.附屬醫(yī)院肝膽外科，百色533000)

肝臟腫瘤;肝臟離斷;門靜脈結扎

肝癌是嚴重危害我國人民生命健康的常見的惡性腫瘤之一，我國肝癌患者多于有癥狀時至醫(yī)院就診，此時腫瘤多數(shù)已到中晚期，行一期手術切除病灶已不可能，只能行肝動脈灌注化療栓塞術、射頻消融等姑息性治療，姑息性治療預后一般較差，因此對于此類一期手術無法切除的肝臟腫瘤患者，尋找一種可根治性切除病灶的手術方法變得尤為重要。聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)是部分中晚期肝癌的根治性手術，該術式是近幾年新出現(xiàn)的一種手術方式。本文就近年來ALPPS在肝臟腫瘤治療中的應用作一綜述。

1　ALPPS的形成

ALPPS由德國Hans Schlitt教授在2007年首次提出，他在診治1例高位膽管癌患者的過程中，發(fā)現(xiàn)如果采用擴大的右半肝切除術則患者術后殘余肝臟體積不足，于是在術中采取沿鐮狀韌帶離斷肝臟，以暴露左肝管，并將左肝管與空腸吻合，同時結扎門靜脈右支的方法，希望肝臟Ⅱ、Ⅲ段能夠增生;在術后第8天行CT檢查時發(fā)現(xiàn)肝Ⅱ、Ⅲ段明顯增大，隨后行擴大右半肝切除術，這就是聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術的開端［1］。該術式能夠迅速誘導肝臟體積增長，明顯縮短了兩次手術的時間間隔，主要用于治療殘余肝臟體積不足、不能接受大范圍切除的肝臟腫瘤［2］。Schnitzbauer等人在2012年對德國的5個醫(yī)學中心的25例患者進行了分析，并將其研究結果發(fā)表在 Ann Surg［3］。隨后de Santibanes和Clavien等［1］對該手術正式提出了ALPPS的命名。外科手術切除病灶是唯一可能根治原發(fā)或繼發(fā)肝臟惡性腫瘤的治療方法。對于切除肝臟體積較多的患者，術后殘余肝臟體積過小所引起的肝臟功能衰竭是較為嚴重的并發(fā)癥，同時也是影響肝臟手術預后的重要因素。因此肝臟切除術后殘肝體積顯得尤為重要，小肝綜合征、殘肝體積及功能比手術時間更加重要［4］。正常情況下成熟的肝細胞幾乎不會分裂，但其有潛在的再生能力，尤其在肝組織受損傷時可表現(xiàn)出很強的再生能力。二步肝切除術可將認為不能根治性切除的肝臟腫瘤的可切除性提高20%左右，因此是較有效的方法［5］。

2　ALPPS手術方式及術后殘肝要求

經(jīng)典的ALPPS分兩步手術進行，整個手術操作過程極其復雜，因此必須在掌握整個肝門部解剖結構的前提下進行操作，以確保手術的安全性及有效性。第一步手術探查腹腔時，若發(fā)現(xiàn)左右半肝均有腫瘤，首先切除左半肝臟腫瘤，然后切斷并縫扎門靜脈右支，自鐮狀韌帶旁劈離肝臟直至下腔靜脈，再分離第三肝門。切除膽囊并經(jīng)膽囊管注射染料以明確肝臟斷面是否有膽汁漏，若有膽汁漏則充分縫合肝臟斷面。在手術結束前用黑絲線將右肝蒂、肝靜脈及膽囊管圍繞便于第二次手術時分辨［6］。在擬行第二次手術時復查上腹部CT以明確殘肝體積是否足夠及有無新出現(xiàn)的腫瘤。第二步手術經(jīng)原切口進入腹腔，充分分離術野粘連后，結扎并切斷右肝蒂，同時切除右半肝，充分止血，完成手術。這種新手術方法因其具有很大創(chuàng)新性及其療效得到肝臟外科醫(yī)生的重視，并逐漸得到改進，如左ALPPS［7］、右ALPPS及拯救式ALPPS等［8］。隨著ALPPS在臨床上的應用，國內(nèi)外一些外科醫(yī)生不斷創(chuàng)新，發(fā)明了在腹腔鏡下行ALPPS，此術式與開腹手術相比具有術后患者恢復快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢［9，10］。

肝臟切除范圍較大造成的殘肝體積太小而出現(xiàn)肝功能衰竭是ALPPS較為嚴重的并發(fā)癥。正常情況下一般要求殘肝體積不小于原肝臟體積的25%，在第一步與第二步手術之間一般為了減少腫瘤繼續(xù)發(fā)展或新出現(xiàn)腫瘤而采用預防性化療［11］。但在行ALPPS之前存在肝功能異常(如轉氨酶升高)或有早期肝臟損害因素(如在第一步術前接受了肝TACE術)的病例，要求殘肝體積不小于原肝臟體積的40%［12］。

3　ALPPS的適應證與禁忌證

行ALPPS之前的評估是非常重要的，術前對患者全身情況及肝臟腫瘤相關情況的充分評估是能否成功開展ALPPS的關鍵。ALPPS的手術適應證主要有以下幾點:(1)相對正常的肝臟，術前行影像學評估剩余肝臟體積(FLR)＜30%;異常的肝臟(如合并有肝臟纖維化、重度脂肪肝、梗阻性黃疸等病理狀況)，F(xiàn)LR＜40%;(2)結直腸肝轉移瘤，肝內(nèi)膽管細胞癌或HCC，神經(jīng)外分泌胰腺或小腸腫瘤伴有肝轉移等。(3)還有學者報告對于肝臟纖維化同時合并有門靜脈癌栓的多發(fā)肝臟腫瘤患者，同樣可以順利實施ALPPS［13］?？傊?，ALPPS主要適用于需要行擴大肝臟切除術且手術后有較高風險出現(xiàn)肝功能不全的病人。禁忌證:(1)麻醉風險高或合并有其他疾病不能耐受麻醉者;(2)殘余肝臟存在無法切除腫瘤者;(3)出現(xiàn)肝外轉移者;(4)合并有重度門靜脈高壓者;(5)不可切除的原發(fā)性肝癌者(如彌漫性肝癌);(6)預期無法達到R0切除的轉移性肝臟腫瘤或者因其他疾病導致手術高風險者［8，14］。當然，上述ALPPS手術適應證及禁忌證并非絕對適應證或禁忌證，在臨床工作中需要我們具體病例具體分析，認真評估每一例擬行ALPPS的患者，爭取達到最佳療效。

4　第一步手術后等待時間及殘肝變化

Santibanes等［15］于2012年報道了在第一步手術之后6天健側肝代償性增長為原肝體積的83%。Sala等［16］在2012年報道10例ALPPS手術患者，第一步手術前殘余肝臟體積和殘余肝臟體積/總肝體積分別為408.4 ml和27.8%。Hahn等［17］于2013年報道1例患者在第一步手術之后9天，健側肝臟代償性增長為原肝臟體積的94%。以上學者的研究均表明ALPPS第一步手術之后可在短期內(nèi)使患者殘肝體積代償較為滿意，使第二步手術完整切除肝臟腫瘤成為可能。

5　ALPPS的優(yōu)點及不足之處

ALPPS作為新近出現(xiàn)的外科新技術，具有許多優(yōu)點，但同時也存在著許多缺點。優(yōu)點:(1)手術時機較易把握，明顯縮短了第一次手術與第二次手術之間的時間，減少了腫瘤增大及腫瘤轉移的風險。(2)明顯降低了肝臟切除術后發(fā)生肝功能衰竭的可能［3，18，19］。(3)對于PVE、PVL后健側肝臟增生效果不滿意的患者可再次行此手術［20～22］。(4)第一步手術后代償性增生的肝臟與患者原有肝臟密度無明顯差異，說明此手術能誘導正常肝細胞的增殖［23］。(5)此治療方法可使傳統(tǒng)肝臟切除術無法切除的肝癌患者得到有效治療，并在一定程度上減少了需肝移植患者的數(shù)量，同時大大降低了治療費用。ALPPS同時也存在著許多不足之處:對于行ALPPS手術的患者，并不是所有的患者在第一步手術之后肝臟的體積都能增生達到預期效果，因此在第一步手術之后等待肝臟增生過程中，部分患者肝臟腫瘤可能已經(jīng)繼續(xù)增大或轉移，尤其對于高齡患者，二步手術存在著高感染風險，這些都是行ALPPS需注意的問題。Shindoh等人［24］曾報道ALPPS術后的并發(fā)癥發(fā)生率為33%，肝臟功能衰竭的發(fā)生率為12.5%，術后 90天內(nèi)患者死亡率為 5.8%。Schnitzbauer等［3］報道25例ALPPS患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為68%，死亡率為12%。Torres等［25］曾報道39例行ALPPS手術患者，發(fā)生肝內(nèi)腫瘤轉移者32例，膽道轉移者3例，其中有2例患者因第一步手術后死亡而未能行第二步手術，包括1例83歲高齡患者因嚴重感染而死亡。以上的報道說明ALPPS手術仍然存在許多問題，尤其是術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率都較高，ALPPS術后并發(fā)癥主要包括膽汁漏及術后感染，死亡原因多為術后肝功能衰竭。在術中經(jīng)膽管注入染料可輔助診斷有無膽汁漏并及時處理［6］。因此需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)生對患者的手術方式、手術風險、預后情況進行綜合評估。

6　ALPPS手術技術的改良

由于ALPPS技術存在著許多缺點，因此在臨床應用中逐漸得到改進，Gauzolino等［26］在第一步手術時使用肝后隧道聯(lián)合在肝左靜脈和肝中靜脈間的原位牽拉方法，較好地明確了肝臟的分割界線，從而使術中出血更少，保證了手術的安全性。Donati等［18］發(fā)現(xiàn)，手術過程中在肝臟斷面置腹腔引流管及常規(guī)放置T管可有效防止術后膽漏的發(fā)生。

7　展望

ALPPS作為近年來出現(xiàn)的新手術技術，可以顯著提高原發(fā)性肝臟腫瘤及繼發(fā)性肝臟腫瘤的切除率，可使部分傳統(tǒng)手術方式無法一期切除的肝臟腫瘤達到腫瘤根治。但ALPPS并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率相對較高，這就需要更多的肝臟外科醫(yī)生在臨床實踐中不斷創(chuàng)新，不斷改良，使該手術技術更趨完善，使更多患者得到安全、有效的治療。

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(編輯:潘明志)

R735.7

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.023

2015年廣西研究生教育創(chuàng)新計劃項目(YCSZ2015225)

高良奎，男，醫(yī)師，醫(yī)學學士，研究方向:普外腫瘤基礎與臨床研究。E-mail:13733548889@163.com
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浦澗。E-mail:pujianym@163.com

2016－04－23

2016－06－16)