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    移植肌腱隧道法重建伸肌腱止點(diǎn)治療特殊類型錘狀指21例分析

    2017-03-24 09:19:47艾名洋
    創(chuàng)傷外科雜志 2017年9期
    關(guān)鍵詞:止點(diǎn)指端指骨

    劉 軍,陳 峰,艾名洋,熊 革

    ·經(jīng)驗(yàn)交流·

    移植肌腱隧道法重建伸肌腱止點(diǎn)治療特殊類型錘狀指21例分析

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    劉 軍,陳 峰,艾名洋,熊 革

    對(duì)21例開(kāi)放性損傷導(dǎo)致的手指I區(qū)伸肌腱伴或不伴末節(jié)指骨基底部背側(cè)復(fù)合組織缺損患者行移植肌腱隧道法重建伸肌腱止點(diǎn),即移植掌長(zhǎng)肌腱修復(fù)I區(qū)伸肌腱缺損、末節(jié)伸肌腱止點(diǎn)通過(guò)末節(jié)基底部隧道Prolene雙線捆綁重建,遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸位固定,皮瓣覆蓋創(chuàng)面。均獲得隨訪,隨訪時(shí)間5~12個(gè)月,平均9.6個(gè)月。手功能主動(dòng)活動(dòng)范圍根據(jù)Dargan功能評(píng)定法評(píng)定:優(yōu)16,良4例,可1例,優(yōu)良率95.2%。移植肌腱隧道法重建伸肌腱止點(diǎn)治療特殊類型錘狀指簡(jiǎn)單、有效,經(jīng)濟(jì)實(shí)用。

    肌腱損傷; 移植; 錘狀指; 隧道法

    手指伸肌腱I區(qū)損傷伴或不伴末節(jié)指骨基底部骨質(zhì)損傷可導(dǎo)致末節(jié)手指不能背伸,出現(xiàn)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)(distal interphalangeal joint,DIPJ)屈曲、近指間關(guān)節(jié)(proximal intephalangeal joint,PIPJ)過(guò)伸畸形,稱為錘狀指[1]。其中開(kāi)放性損傷導(dǎo)致的手指I區(qū)伸肌腱、皮膚伴或不伴末節(jié)指骨基底部背側(cè)復(fù)合組織缺損者屬于錘狀指的特殊類型(稱之為特殊類型錘狀指)[2]。隨著社會(huì)的進(jìn)步和工業(yè)機(jī)器的發(fā)展,此類損傷在臨床工作中越來(lái)越常見(jiàn),同時(shí)人們對(duì)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)不斷提高,對(duì)預(yù)后患者既要求功能上更加完善又追求感官上的完美。故在臨床工作中此類損傷處理較為棘手,術(shù)后存在感染、肌腱外露、肌腱再斷裂、錘狀指畸形改善不明顯等并發(fā)癥。2009年1月—2014年6月,筆者采用移植肌腱隧道法重建伸肌腱止點(diǎn)治療特殊類型錘狀指21例,療效滿意。

    臨床資料

    1一般資料本組21例,男性11例,女性10例,其中2例分別傷及2指;年齡18~55歲,平均32歲;電鋸割傷7例,車床銑刀鉸傷6例,木工刨刀削傷5例,交通事故碾挫傷3例;示指10例,中指6例,環(huán)指3例,小指2例。術(shù)前均行患指正側(cè)位X線檢查,末節(jié)指骨基底部若缺損>1/3關(guān)節(jié)面則排除。

    2手術(shù)方法所有患者均急診手術(shù),采用臂叢神經(jīng)麻醉,平臥位,上臂上氣囊止血帶,常規(guī)消毒鋪巾。首先徹底清創(chuàng),清除壞死失活組織,勿損傷甲根區(qū)甲基質(zhì),將伸肌腱殘端修剪整齊備用,生理鹽水反復(fù)沖洗DIPJ關(guān)節(jié)腔,顯露末節(jié)指骨基底部側(cè)中線,必要時(shí)可作切口延長(zhǎng),屈曲DIPJ,于末節(jié)指骨基底部側(cè)中線用0.8mm克氏針橫行鉆孔(圖1a、b),做成骨性隧道,通過(guò)直圓針(彎針扳直)導(dǎo)引4-0 Prolene雙線通過(guò)隧道(圖1c);于前臂遠(yuǎn)端沿掌長(zhǎng)肌腱走行通過(guò)皮下隧道切取掌長(zhǎng)肌腱淺1/3層,肌腱長(zhǎng)度較移植所需長(zhǎng)1cm,切口全層縫合;將切取的移植肌腱平鋪于手指末節(jié)背側(cè)(圖1d),Prolene雙線捆綁移植肌腱于末節(jié)基底部背側(cè),于隧道兩端側(cè)孔處分別打結(jié)(圖1e),移植肌腱遠(yuǎn)端兩側(cè)擇取部分肌束,向近端返折與DIPJ中節(jié)指骨殘留關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶吻合,予5-0尼龍線行8字縫合修復(fù),將移植肌腱遠(yuǎn)端肌束剩余中央部通過(guò)Prolene線向手指中節(jié)翻轉(zhuǎn),遠(yuǎn)側(cè)端與下方移植肌腱予5-0尼龍線行8字縫合,移植肌腱返折處與末節(jié)指骨緊密相貼,并與周圍骨膜加固縫合(圖1f、g),向近端牽拉移植肌腱,使DIPJ處于0°,移植肌腱在隧道口與周圍DIPJ末節(jié)指骨殘留關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶吻合,肌腱近端與伸肌腱殘端吻合(圖1h),吻合前須調(diào)整伸肌腱張力,使修復(fù)后的肌腱在其張力作用下DIPJ處于0°位置;過(guò)伸DIPJ 5°~10°,0.8mm克氏針DIPJ斜行固定(圖1i)。若創(chuàng)面合并有皮膚缺損者則同時(shí)行皮瓣修復(fù)。

    3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗感染,若一期有皮瓣修復(fù)者還需行抗凝、抗痙攣、烤燈保暖、觀察皮瓣血運(yùn)等針對(duì)皮瓣的支持治療,掌側(cè)石膏托伸直位固定3周,傷口2周拆線,4周拆除內(nèi)固定并進(jìn)行DIPJ功能鍛煉。

    4結(jié)果本組21例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間5~12個(gè)月,平均9.6個(gè)月。手功能主動(dòng)活動(dòng)范圍采用Dargan功能評(píng)定法評(píng)定,評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):伸指0°,屈指指端過(guò)掌橫紋;良:伸指受限不超過(guò)15°,屈指指端達(dá)掌橫紋;可:伸指受限15°~45°,屈指指端離掌橫紋在2cm以內(nèi);差:伸指受限超過(guò)45°,屈指指端離掌橫紋在2cm以上。本組優(yōu)16例,良4例,可1例(1例錘狀畸形未能完全糾正,伸指受限22°,伴抓捏時(shí)關(guān)節(jié)疼痛,二期行關(guān)節(jié)融合治療),優(yōu)良率95.2%。

    討 論

    1錘狀指特征及治療方法指伸肌腱I區(qū)位于手指末節(jié)指骨背側(cè)基底至中央腱束止點(diǎn)之間,此區(qū)伸肌腱菲薄,位置表淺,在接近其止點(diǎn)的DIPJ背側(cè)與中節(jié)指骨骨膜疏松相連,并隨關(guān)節(jié)囊止于末節(jié)指骨基底部的背側(cè)和外側(cè)[3]。錘狀指就是I區(qū)指伸肌腱損傷,導(dǎo)致肌腱連續(xù)性中斷、伸肌負(fù)荷力臂延長(zhǎng),使得屈伸肌腱力量失衡而形成的;而肌腱伴或不伴末節(jié)指骨基底部背側(cè)復(fù)合組織缺損導(dǎo)致錘狀畸形的被歸為特殊類型錘狀指,其特征及治療方法鮮有報(bào)道。此類特殊類型錘狀指均為開(kāi)放性損傷,且患者以青壯年居多,年齡18~55歲,平均32歲,是家庭及社會(huì)的主要?jiǎng)趧?dòng)力,有些年輕患者尚未婚戀,所以患者對(duì)保留指體的完整完美的愿望很強(qiáng)烈,對(duì)預(yù)后指體的功能及外形要求很高。其治療難度大,傳統(tǒng)采用的方法有:掌長(zhǎng)肌腱移植鋼絲法重建、掌長(zhǎng)肌腱移植骨錨法重建伸肌腱止點(diǎn)以及DIPJ關(guān)節(jié)融合術(shù)等,雖然保留了部分指體的長(zhǎng)度,但術(shù)后效果多不理想,其外形及功能均不能達(dá)到或更接近原有指體擁有的組織結(jié)構(gòu)及功能效果,也不能滿足患者及家屬的要求。對(duì)此類患者,筆者認(rèn)為:肌腱連續(xù)性中斷、伸肌負(fù)荷力臂延長(zhǎng),使得屈伸肌腱力量失衡是導(dǎo)致錘狀指的直接原因,利用掌長(zhǎng)肌腱移植重建伸肌腱止點(diǎn),能保證肌腱斷端的完全對(duì)接,有效地恢復(fù)其連續(xù)性,能持續(xù)、有力、可靠維持伸肌負(fù)荷;同時(shí)考慮末節(jié)指骨背側(cè)基底骨質(zhì)缺損、塌陷,DIPJ關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶損傷、缺損,利用移植掌長(zhǎng)肌腱在末節(jié)基底部的返折,可有效填充骨質(zhì)缺損所遺留的空隙,并能兼顧DIPJ關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶的修復(fù)。故筆者選擇了移植肌腱隧道法重建伸肌腱止點(diǎn),修復(fù)伸肌腱缺損。當(dāng)前醫(yī)生追求的目標(biāo)是術(shù)后手指不僅功能要好,且外形也應(yīng)力求完美,本組21例均采用移植肌腱隧道法重建伸肌腱止點(diǎn)治療特殊類型錘狀指,術(shù)后患指對(duì)修復(fù)效果非常滿意。

    2隧道法重建止點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)移植掌長(zhǎng)肌腱隧道法止點(diǎn)重建的優(yōu)點(diǎn):(1)1/3掌長(zhǎng)肌腱的厚度,適宜I區(qū)纖細(xì)的肌腱的特性;(2)修復(fù)肌腱缺損的同時(shí),一并修復(fù)了DIPJ兩側(cè)側(cè)副韌帶,增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及患指術(shù)后捏力;(3)移植肌腱的多點(diǎn)縫合,避免因8字牽拉導(dǎo)致肌束過(guò)度集中,不符合運(yùn)動(dòng)學(xué)的力量傳遞規(guī)則,增加指伸肌腱再次斷裂的風(fēng)險(xiǎn);(4)避免了鋼絲法所導(dǎo)致的指端皮膚壓迫壞死及二期抽鋼絲時(shí)對(duì)肌腱的再次損傷,同時(shí)因鋼絲等外露物過(guò)多增加感染機(jī)會(huì);(5)與微型骨錨法重建止點(diǎn)相比,除了具有較好的經(jīng)濟(jì)性外,還避免了末節(jié)背側(cè)皮質(zhì)骨缺失導(dǎo)致骨錨把持力不夠而失效;(6)移植肌腱在末節(jié)基底部背側(cè)的返折,不僅填塞骨質(zhì)缺損所導(dǎo)致的空腔,而且增加了DIPJ的接觸面積,防止DIPJ向掌側(cè)滑脫而脫位;(7)移植肌腱在末節(jié)與基底部骨質(zhì)無(wú)縫捆綁,增加了肌腱的附著性[4],有利于肌腱止點(diǎn)的愈合。

    3術(shù)中關(guān)鍵點(diǎn)(1)骨性隧道不應(yīng)粗大,0.8mm克氏針通過(guò)即可,周邊應(yīng)保證兩側(cè)骨皮質(zhì)完整,防止因皮質(zhì)骨破裂導(dǎo)致移植肌腱固定失效;(2)掌長(zhǎng)肌腱切取應(yīng)既保持其寬度又要減少其厚度,淺1/3層即可,移植時(shí)需水平鋪開(kāi),使傳導(dǎo)應(yīng)力分散,避免應(yīng)力過(guò)度集中,導(dǎo)致重建失??;(3)DIPJ側(cè)副韌帶重建時(shí)需伸直關(guān)節(jié),使側(cè)副韌帶處于最大張力位,否則若在屈曲位重建,側(cè)副韌帶過(guò)短則導(dǎo)致DIPJ伸直受限;(4)術(shù)式的順序是先重建止點(diǎn),再吻合伸肌腱,吻合時(shí)應(yīng)調(diào)整伸肌腱的張力,使患指不受外力作用下DIPJ處于0°位置,然后克氏針過(guò)伸位固定DIPJ 5°~10°。

    4不足本術(shù)式存在以下不足:病例選擇上應(yīng)用于末節(jié)骨質(zhì)缺損范圍不超過(guò)1/3關(guān)節(jié)面,若超過(guò)則行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

    [1] 顧玉東,王澍寰,侍德,等.手外科手術(shù)學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,1999:434.

    [2] 馬偉,蔣子健,朱磊,等.改良伸指肌腱止點(diǎn)重建治療特殊類型錘狀指[J].解剖與臨床,2011,16(2):356-357.

    [3] 江起庭,楊麗娜,江志偉.橫向“U”形切口治療錘狀指[J].實(shí)用手外科雜志,2013,27(2):110-111.

    [4] Taylor CJ,Bansal R,Pimpalnerkar A.Acute distal biceps tendon rupture-a new surgical technique using a detensioning suture tobrachialis[J].Injury,2006,37(9):838-842.

    (本文編輯: 黃利萍)

    518000 廣東,深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院手足外科(劉軍,陳峰,艾名洋); 100035 北京,北京積水潭醫(yī)院手外科(熊革)

    1009-4237(2017)09-0704-02

    R 687

    B

    10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.017

    2016-02-26;

    2017-03-29)

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