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    原發(fā)性醛固酮增多癥各項(xiàng)診斷篩查方法的臨床價(jià)值

    2016-02-04 10:31:25劉閣玲肖紅珍
    中國(guó)老年學(xué)雜志 2016年12期

    田 爍 俞 芳 劉閣玲 徐 奕 肖紅珍

    (河北醫(yī)科大學(xué)唐山工人醫(yī)院內(nèi)分泌科,河北 唐山 063000)

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    原發(fā)性醛固酮增多癥各項(xiàng)診斷篩查方法的臨床價(jià)值

    田爍俞芳劉閣玲徐奕肖紅珍

    (河北醫(yī)科大學(xué)唐山工人醫(yī)院內(nèi)分泌科,河北唐山063000)

    〔摘要〕目的評(píng)價(jià)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)患者術(shù)前各項(xiàng)診斷篩查方法與術(shù)后病理診斷的符合率。方法回顧性分析36例PA患者不同指標(biāo)篩查PA的陽性率,各項(xiàng)確診試驗(yàn)對(duì)PA確診率及CT與術(shù)后病理的診斷符合率。結(jié)果在上述患者中,以血漿醛固酮與腎素比值(ARR)>30 ng/dl為篩選條件篩查PA的陽性率為42%,以ARR>50 ng/dl篩查PA的陽性率為64%(P<0.01);鹽水滴注抑制試驗(yàn)和卡托普利抑制試驗(yàn)對(duì)PA的確診率分別為90.91%和92%(P>0.05);與術(shù)后病理對(duì)照,CT對(duì)醛固酮腺瘤(APA)和單側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生(UAH)的診斷符合率分別為95.24%和73.33%(P>0.05)。結(jié)論ARR>50 ng/dl篩查PA的陽性率高于ARR>30 ng/dl;鹽水滴注抑制試驗(yàn)與卡托普利抑制試驗(yàn)確診率相當(dāng);對(duì)于分型,CT對(duì)APA的診斷符合率與UAH相當(dāng)。

    〔關(guān)鍵詞〕原發(fā)性醛固酮增多癥;血漿醛固酮與腎素比值;確診試驗(yàn)

    原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)是繼發(fā)性高血壓的常見原因之一,其主要類型為醛固酮腺瘤(APA)和單側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生(UAH)。以往觀點(diǎn)認(rèn)為PA僅占高血壓患者的0.4%~2%,近年來采用血漿醛固酮/血漿腎素活性比值(ARR)對(duì)血鉀正常的高血壓患者篩查,發(fā)現(xiàn)近10%以上為PA。本文擬回顧性分析不同指標(biāo)篩查PA的陽性率,各項(xiàng)確診試驗(yàn)對(duì)PA確診率及CT與術(shù)后病理的診斷符合率。

    1資料與方法

    1.1一般資料唐山工人醫(yī)院2012年4月至2015年6月經(jīng)手術(shù)病理診斷為APA和UAH的36例PA患者,分為APA組21例〔年齡(44.7±10.5)歲〕,UAH組15例〔年齡(50.1±8.1)歲〕,發(fā)病年齡29~65歲,所有入選患者腎功能正常,低血鉀已糾正,且排除藥物影響,應(yīng)用利尿劑包括螺內(nèi)酯和阿米洛利停用4 w以上,應(yīng)用β受體阻滯劑、α甲基多巴、可樂定和二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑停用2 w以上,若需控制血壓,選擇特拉唑嗪或維拉帕米緩釋劑〔1〕。PA的診斷根據(jù)2008年歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)《原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查、診斷與治療:內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南》〔2〕,對(duì)于2級(jí)以上高血壓、難治性高血壓、高血壓伴低鉀血癥、腎上腺素瘤伴高血壓、有早發(fā)高血壓或腦血管病變家族史的高血壓及PA患者患高血壓的一級(jí)親屬,測(cè)定血漿腎素活性(PRA)、血漿醛固酮濃度(PAC),計(jì)算ARR進(jìn)行篩查,對(duì)ARR>30 ng/dl者,行靜脈鹽水抑制試驗(yàn)或卡托普利抑制試驗(yàn)確診,最后行腎上腺CT確定病變部位。

    1.2方法實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)腎素活性及醛固酮濃度。采用磁微粒化學(xué)發(fā)光法,由我院中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)定,試劑盒購(gòu)于鄭州安圖生物工程股份有限公司。篩查試驗(yàn)患者清晨8時(shí)起床后保持立位2 h,于清晨10時(shí)抽血測(cè)定PRA和PAC,計(jì)算ARR值。確診試驗(yàn):(1)靜脈生理鹽水試驗(yàn):患者清晨8時(shí)測(cè)基礎(chǔ)PAC,然后給予生理鹽水500 ml/h,4 h后再次測(cè)PAC,靜點(diǎn)生理鹽水后不能將PAC水平抑制到10 ng/dl以下可確診為原醛癥。(2)卡托普利抑制試驗(yàn):在實(shí)驗(yàn)前和口服卡托普利25~50 mg 2 h后分別抽血測(cè)定PAC和PRA??ㄍ衅绽种坪驪AC>15 ng/dl即為陽性。經(jīng)篩查試驗(yàn)和確診試驗(yàn)確診為PA的患者行雙側(cè)腎上腺CT掃描,儀器使用我院CT室飛利浦64排螺旋CT,掃描層厚1.25~2.5 mm。

    1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

    2結(jié)果

    2.1兩組PAC水平比較APA組和UAH組患者的PAC水平〔(31.5±2.7)ng/dl、(31.3±2.6)ng/dl〕均升高,但無明顯差別(P>0.05)。

    2.2PA篩查的陽性率比較ARR>50 ng/dl篩查PA的陽性率(64%)明顯高于ARR>30 ng/dl(42%)(P<0.01)。

    2.3兩種確診試驗(yàn)確診率比較鹽水滴注抑制試驗(yàn)和卡托普利抑制試驗(yàn)對(duì)PA的確診率分別為90.91%(10/11)和92%(23/25),二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.4雙側(cè)腎上腺CT檢查36例患者均進(jìn)行了腎上腺CT檢查,CT對(duì)APA和UAH的診斷符合率分別為95.24%(20/21)和73.33%(11/15),二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    3討論

    研究顯示,5%~13%的高血壓為PA患者,而在難治性高血壓中PA可高達(dá)20%〔3〕。其發(fā)病機(jī)制為過量PAC引起潴鈉排鉀、細(xì)胞外液擴(kuò)張,血管壁內(nèi)血容量增多及血循環(huán)鈉離子濃度增加,血管對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)增強(qiáng)等原因引起高血壓〔4〕。高PAC水平是獨(dú)立于血壓、導(dǎo)致心臟和腎臟損害的危險(xiǎn)因素〔5〕,PA患者出現(xiàn)伴隨心肌膠原蛋白沉積的心肌肥厚〔6〕、腦血管意外和心肌梗死〔7〕的發(fā)生率高于原發(fā)性高血壓。因此對(duì)PA患者應(yīng)早期診斷和積極治療。

    目前主要采用ARR對(duì)PA進(jìn)行篩查,該比值不受鈉攝入量變化、鉀缺乏、抗高血壓藥物(螺內(nèi)酯除外)等影響〔8〕,但ARR值增高至何范圍作為篩查PA的指標(biāo)尚有爭(zhēng)議,現(xiàn)多認(rèn)為ARR>25為可疑,>50則PA的可能性大,立位的ARR診斷PA敏感性高。在測(cè)定ARR時(shí)應(yīng)注意服用利尿劑包括螺內(nèi)酯和阿米洛利者需停藥4 w以上,β受體阻滯劑、α甲基多巴、可樂定和二氫吡啶類鈣通道拮抗劑者需停藥2 w以上〔1〕。在此期間,對(duì)此比值影響較小的藥物如肼屈嗪、哌唑嗪和維拉帕米緩釋劑可按需使用以控制高血壓癥狀。

    本研究表明,ARR>50 ng/dl的篩選陽性率明顯高于ARR>30 ng/dl,但兩種方法的篩選陽性率均未達(dá)到100%,分析原因可能是測(cè)定PRA時(shí)受多種因素影響,腎素水平通常不能直接測(cè)定,而是通過測(cè)定PRA,酶的活性易受外界多種因素干擾,包括需在低溫環(huán)境下運(yùn)輸和測(cè)定。有研究指出其主要原因?yàn)榇吮戎凳躊RA影響較大,當(dāng)PRA較低時(shí),易出現(xiàn)假陽性結(jié)果,因此很難將PA和低腎素狀態(tài)(低腎素性高血壓或服用β受體阻滯劑)相區(qū)別。且目前ARR增高至何范圍作為篩選PA的指標(biāo)尚未統(tǒng)一,為此可以在ARR比值的基礎(chǔ)上,同時(shí)考慮PAC水平〔9〕。PA的確診試驗(yàn)包括:鹽水滴注抑制試驗(yàn)、24 h醛固酮及其代謝物測(cè)定和卡托普利抑制試驗(yàn),其中卡托普利抑制試驗(yàn)是臨床應(yīng)用最廣泛的確診試驗(yàn)之一,正常生理情況下,卡托普利可通過抑制血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ的轉(zhuǎn)換,從而抑制PAC分泌。對(duì)于自主分泌PAC的PA患者,卡托普利對(duì)PAC無明顯抑制作用。本實(shí)驗(yàn)與鹽水滴注抑制試驗(yàn)相比更簡(jiǎn)單,耐受性更好,在試驗(yàn)過程中血壓較穩(wěn)定,且無導(dǎo)致血容量急劇增加的危險(xiǎn),適用于鹽水滴注試驗(yàn)禁用的患者〔10,11〕。

    本研究表明,鹽水滴注抑制試驗(yàn)對(duì)PA的確診率與卡托普利抑制試驗(yàn)相當(dāng)。有報(bào)道稱,采用鹽水滴注抑制試驗(yàn)診斷PA的特異性達(dá)100%〔12〕。本研究低于上述結(jié)果,究其原因可能是觀察例數(shù)較少。腎上腺病變的影像學(xué)檢查包括超聲、CT、磁共振成像(MRI),超聲檢查對(duì)直徑>1.3 cm的醛固酮瘤可以顯示,但對(duì)于較小的腺瘤難以與特發(fā)性腎上腺增生相鑒別;腎上腺CT和MRI檢查均可檢出直徑<5 mm的腫瘤,二者的陽性檢出率相當(dāng)〔13〕,由于MRI在價(jià)格上較CT昂貴,故本研究選擇了CT檢查。歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的指南指出〔14〕:腎上腺CT檢查為腎上腺疾病的影像學(xué)檢查的首選,所有確診PA的患者均應(yīng)行腎上腺CT掃描以排除巨大腫瘤。本研究中腎上腺CT檢查陽性檢出率達(dá)100%,對(duì)APA的確診率似高于UAH,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析其原因可能與本研究例數(shù)較少有關(guān)。雙側(cè)腎上腺靜脈采血檢查(AVS)是PA分型、定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但AVS為侵入性檢查,技術(shù)要求高,操作難度大,僅適用于疑難病例的診斷,故在我國(guó)未得到常規(guī)開展,我院也尚未開展此項(xiàng)檢查。

    4參考文獻(xiàn)

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    〔2015-11-24修回〕

    (編輯李相軍/滕欣航)

    基金項(xiàng)目:河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(15277788D)

    通訊作者:俞芳(1967-),女,主任醫(yī)師,教授,碩士生導(dǎo)師,主要從事內(nèi)分泌疾病研究。

    〔中圖分類號(hào)〕R586

    〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

    〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)12-2926-02;

    doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.048

    第一作者:田爍(1982-),女,主治醫(yī)師,碩士,主要從事內(nèi)分泌疾病研究。

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