低三碘甲狀腺原氨酸綜合征與急性腦卒中的相關性

徐明然　?！I　胡　穎　陳　蕾　沙　霞　王　璐　衛(wèi)清琪　姜　欣　鐘　琪　孫曉江

(上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內科，上?！?00002)

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低三碘甲狀腺原氨酸綜合征與急性腦卒中的相關性

徐明然祝濱胡穎陳蕾沙霞王璐衛(wèi)清琪姜欣鐘琪孫曉江1

(上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內科，上海200002)

〔摘要〕目的探討急性腦卒中患者血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)與病情嚴重程度的相關性。方法回顧性分析2012年9月至2015年12月收治該院神經(jīng)內科的80例急性腦卒中伴低T3且經(jīng)綜合治療后病情有好轉的患者，其中出血性腦卒中43例(出血量 ≥ 30 ml 20例，<30 ml 23例)，缺血性腦卒中患者37例(梗死面積 ≥ 20 cm2 18例，<20 cm2 19例)，80例患者依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分分為中重度組腦卒中患者36例，輕度組腦卒中患者44例；監(jiān)測自入院第1、21天治療前后T3水平，同期進行NIHSS評分(第21天較第1天NIHSS評分有下降)。設門診健康對照組50例。結果出血量≥30 ml的患者T3水平為(0.334±0.192)ng/ml，<30 ml患者T3水平為(0.423±0.187)ng/ml，差異顯著(P<0.05)。 梗死面積≥20 cm2的患者T3水平為(0.391 ± 0.189)ng/ml，<20 cm2患者T3水平為(0.513 ± 0.178)ng/ml，差異顯著(P<0.05)。急性腦卒中患者T3水平較對照組均明顯降低，且中重度組低于輕度組，治療前低于治療后(P<0.05)。結論急性腦卒中患者的血清甲狀腺激素水平與病情嚴重程度有明顯相關性，動態(tài)監(jiān)測T3有助于急性腦卒中的預后評估。

〔關鍵詞〕甲狀腺激素；低三碘甲狀腺原氨酸綜合征；腦卒中

低三碘甲狀腺原氨酸(T3)綜合征又稱非甲狀腺疾病綜合征〔1，2〕，廣泛存在于臨床各種重癥疾病中。腦卒中患者可出現(xiàn)一些神經(jīng)功能受損的臨床表現(xiàn)，同時，還可引起患者體內激素水平發(fā)生改變。已有文獻報道，低T3綜合征與腦血管疾病患者的預后密切相關〔3〕，但不同嚴重程度及類型的腦卒中患者與甲狀腺激素水平變化的相關性研究雖有相繼報道，但關于大面積腦缺血和大量腦出血同時報道較少見。本文旨在探討不同類型及不同嚴重程度的腦卒中患者與低T3綜合征的關系。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年9月至2015年9月在本院神經(jīng)內科住院的急性腦卒中患者80例，其中43例出血性腦卒中(出血量≥ 30 ml 20例，出血量<30 ml 23例)，37例缺血性腦卒中(梗死面積≥ 20 cm218例，<20 cm219例)，按美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分分為輕、中重度組。中重度組36例，包括19例腦出血，17例腦梗死，年齡37～74歲，平均(60.2± 5.3)歲，女15例，男21例。輕度組44例，包括24例腦出血，20例腦梗死，年齡35～75歲，平均(61.3± 4.9)，男21例，女23例；所有病人均符合低T3綜合征診斷標準〔1〕，既往無甲狀腺疾病和內分泌系統(tǒng)疾病史，且所有患者均未服用影響甲狀腺功能的藥物。80例急性腦卒中患者均有完整腦卒中臨床資料，診斷標準依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》及《中國腦出血診治指南(2014)》〔4，5〕。選取來我院門診體檢的50名健康志愿者作為對照組。所有腦卒中患者均于入院的第1、21天進行甲狀腺激素水平檢測：中重度腦卒中患者住院的第21天再次監(jiān)測T3，輕度腦卒中患者出院后門診隨訪(自發(fā)病后第21天完成T3的監(jiān)測)，所獲T3數(shù)據(jù)與對照組比較，同期進行NIHSS評分。80例患者均有完整門診住院臨床資料，排除腦炎、腦外傷、腔隙性腦梗死、腦部腫瘤史。

1.2研究方法

1.2.1甲狀腺功能指標所有患者入院后抽取空腹肘前靜脈血，采用放射免疫學方法測定T3、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素(TSH)、游離(F)T3、FT4水平。以血清T3和(或)FT3減低，T4和FT4正?；蜉p度降低，TSH正常為診斷低T3綜合征的標準〔6〕。記錄患者自入院后第1、21天甲狀腺功能指標。檢驗數(shù)據(jù)均為我院生化實驗室及中心實驗室檢測結果。

1.2.2梗死面積、出血量出血量計算方法：頭顱CT或磁共振成像(MRI)中出血灶長軸乘以短軸乘以層面，再除以2。梗死面積計算以CT或MRI最大梗死層面為準。

1.2.3病情分級患者臨床神經(jīng)功能受損程度分級采用NIHSS評分評估〔7～9〕：0～15分為輕度組，16～42分為中重度組；對照組無影像學改變及明顯腦卒中癥狀，既往無甲狀腺疾病。

比較不同梗死面積患者、不同出血量患者以及按病情分級的各組患者的T3測定結果，并與對照組進行比較。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2結果

出血量≥30 ml患者T3水平〔(0.734±0.192)nmol/L〕顯著低于出血量<30 ml者〔(1.023±0.187)nmol/L〕(P<0.05)，梗死面積≥ 20 cm2患者的T3水平〔(0.591±0.189)nmol/L〕顯著低于<20 cm2患者〔(1.103±0.178)nmol/L〕(P<0.05)。

治療前中重度組患者的T3水平〔(0.632±0.154)nmol/L〕顯著低于輕度組〔(0.873±0.186)nmol/L〕，輕度組顯著低于對照組〔(2.687±0.296)nmol/L〕(P<0.05)；治療后，中重度組、輕度組T3水平均有所提升〔(1.405±0.165)nmol/L、(1.514±0.176)nmol/L〕，且治療后與治療前相比差異明顯(P<0.05)。

中重度組NIHSS的降低較輕度組顯著(P<0.001，P<0.05)。其中治療前分別為16～24分、4～12分，治療后分別為9～17分，2～9分。

3討論

當患者出現(xiàn)嚴重的系統(tǒng)性疾病或者出現(xiàn)嚴重的精神紊亂時，體內的甲狀腺激素水平會出現(xiàn)明顯的改變〔10～12〕。雖然患者無甲狀腺疾病的表現(xiàn)，但有T3明顯降低，而T4和TSH卻無明顯變化時，即診斷為低T3綜合征。很多文獻報道，低T3綜合征與腦卒中的發(fā)生也存在一定的關系〔13，14〕。患者出現(xiàn)腦卒中時，可能會造成下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)出現(xiàn)異常，從而導致甲狀腺激素的分泌紊亂〔15〕。有學者認為，患者出現(xiàn)重癥腦卒中時，機體處于應激狀態(tài)，長時間應激導致患者體內的皮質醇含量增多，皮質醇具有抑制5′-脫碘酶活性的作用，而當這種酶的活性受到抑制時，外周組織中T4將無法轉化為T3，而是轉化為rT3，使得體內生物活性較高的T3水平較低，而rT3水平上升〔16，17〕。而這種低T3的狀態(tài)可以降低機體的基礎代謝率。越來越多的證據(jù)顯示低T3綜合征與各種危重癥關系密切，如腦外傷、嚴重腎疾病、心力衰竭、呼吸衰竭、兒童中樞系統(tǒng)感染等，可作為對危重患者病情及預后的一項參考指標〔18，19〕，但是在我國重癥醫(yī)學科和內分泌科并未將檢測甲狀腺激素水平列入常規(guī)檢測項目。

本次實驗說明低T3綜合征的發(fā)生與急性腦卒中的病情有一定的關系，病情越重，T3水平降低越明顯；同時也說明經(jīng)積極治療，T3水平是可以恢復的。此外，T3水平的測定對于估計出血量和梗死面積均有一定的指導意義。另外，動態(tài)監(jiān)測T3對于急性腦卒中的預后評估有很重要的臨床意義。

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〔2015-12-16修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

基金項目：國家自然科學基金資助(31371065)

通訊作者：鐘琪(1959-)，女，主任醫(yī)師，主要從事周圍神經(jīng)病研究。

〔中圖分類號〕R743.3

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)12-2906-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.037

1上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內科

第一作者：徐明然(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。