0-6歲殘疾兒童康復救助的供給方改革探討
——以山西省為例

呂　鑫

山西大學，山西　太原　030006

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0-6歲殘疾兒童康復救助的供給方改革探討
——以山西省為例

呂鑫

山西大學，山西太原030006

摘要：本文基于對山西省0-6歲殘疾兒童康復救助現(xiàn)狀的調(diào)查，從救助供給方的角度出發(fā)，對政府財政支持、康復機構(gòu)資源分配、康復師質(zhì)量等方面的問題予以討論，并在政府職能完善、康復分級制度設(shè)立、資金合理利用等方向探討相應(yīng)的改革措施，最后筆者亦對殘兒家長等救助需求方的一些問題進行反思，以期他人可以借鑒研究。

關(guān)鍵詞：0-6歲殘疾兒童；康復救助；供給方

0-6歲殘疾兒童是社會中脆弱群體的一支，更因其自身年齡的特殊性而生活極其困難，是政府與社會需要密切關(guān)注與保護的人群之一。目前，我國全國殘疾人總數(shù)約為8502萬人，其中0-6歲殘疾兒童的數(shù)量約為167.8萬人，所占比例為1.973%。山西省目前則是約有215.7萬的殘疾人數(shù)目，占全省總?cè)藬?shù)的6.04%，但因山西目前對殘兒的篩查工作面臨諸多問題，故具體的數(shù)目只能根據(jù)全國比例大致推算為4.25萬人左右，另外，0-6歲又是殘兒最具有康復價值與康復希望的時期，但山西省目前并不能為這一時期的殘兒及時有效地提供康復救助。所以，從山西目前較多的殘兒數(shù)量與康復救助工作的缺失來看，開展本省0-6歲殘疾兒童康復救助現(xiàn)狀的調(diào)查，對他們能夠早日恢復正常的社會功能具有重要意義。

一、0-6歲殘疾兒童康復救助的供給方狀況

0-6歲殘疾兒童康復救助涉及的利益主體較多，從服務(wù)供給方來說，包括政府殘聯(lián)、康復機構(gòu)、康復師等，而從服務(wù)需求方來說，主要有殘兒及殘兒家長。從調(diào)研情況來看，供給方存在的問題要遠大于需求一方，而康復服務(wù)的效率與質(zhì)量本身又直接與供給情況有關(guān)，所以，本文主要從這一角度對問題進行探討。

(一)政府殘聯(lián)

在2014年全省“兩會”上，山西省省長李小鵬在政府工作報告中提出：對5萬名貧困殘疾人進行康復救助。0-6歲殘疾兒童屬于殘疾人群中的最需要被關(guān)注的群體，所以省政府必然也會對其給予高度重視。國家和省共投入資金支持6227萬元，對53126名殘疾人進行康復救助，其中省財政投入了1566萬元，負責救助30000名殘疾人，并且向各市的殘聯(lián)直屬康復機構(gòu)分配了各項康復項目的救助指標，同時為了保證這部分資金的合理使用，省政府專門出臺了一系列有關(guān)殘兒救助的實施辦法，如《0-6歲腦癱兒童康復訓練救助項目實施辦法》、《0-6歲智力殘疾兒童康復救助訓練項目實施辦法》等，其中均明確規(guī)定了資金的具體使用方式和救助對象應(yīng)滿足的條件，按照國家標準，每名0-6歲殘疾兒童一般每人每年可領(lǐng)12000元。這些政策的出臺也符合殘疾人事業(yè)十二五規(guī)劃的相關(guān)要求，即政府要“實施0-6歲殘疾兒童免費搶救性康復項目，建立殘疾兒童搶救性康復救助制度，有條件的地區(qū)逐步擴大康復救助范圍?！盵1]

除了資金的配套支持外，各地還在實施國家“七彩夢行動計劃”、“國家彩票公益金”和省彩票公益貧困殘疾人康復救助項目，在這些項目的指導下，根據(jù)山西省殘聯(lián)2015年的工作計劃，要篩選143名聾兒免費植入電子人工耳蝸并提供手術(shù)費和康復訓練費用的救助，篩選200名年齡不超過7歲的貧困腦癱兒童參與康復訓練救助項目，另外還有針對孤獨癥、肢體殘疾、智力殘疾兒童開展的工作計劃等。

(二)康復機構(gòu)

康復機構(gòu)在殘兒康復恢復過程中占有重要地位，發(fā)揮著主要作用，擁有比較優(yōu)質(zhì)的康復資源，如先進技術(shù)、設(shè)施與康復人才，可對殘疾人開展身體功能、心理疏導、社會適應(yīng)等方面的康復，這類機構(gòu)一般指綜合醫(yī)院的康復科或?qū)ｉT的康復中心，目前山西省公立機構(gòu)的康復水平高于民營康復機構(gòu)，建立與運營也更加規(guī)范，民營機構(gòu)的數(shù)量也遠不如公立機構(gòu)，如在調(diào)查山西省0-6歲貧困聾兒康復項目實施的機構(gòu)時，43所里僅有8所是私人設(shè)立的機構(gòu)，且在二者康復力量不對等的情況下，私立機構(gòu)卻在容納更多的殘疾兒童，造成治療擁擠，而公立機構(gòu)的優(yōu)質(zhì)康復資源同時也未有效利用。

(三)康復師

康復師在殘疾兒童康復過程中起著關(guān)鍵作用，在公立機構(gòu)中，有編制的康復師極少，招聘更多的是編外人員，通過簽訂中短期合同來雇傭勞動力，一般編內(nèi)人員與總工作人員的比例為1：5，而私立機構(gòu)中則也以此種形式為主，這樣雖可降低機構(gòu)用人成本，但是編內(nèi)人員與編外人員的待遇水平相差較大，而且編外人員的流動性更強，人才流失率也較高，有些地方達到了近50%，省內(nèi)各市的機構(gòu)普遍存在康復師數(shù)量不足的情況，康復師的工作量較大，培訓時教師與兒童的比例一般在1：4左右，有時甚至是1：6。除此之外，在殘疾兒童的特殊教育培訓學校內(nèi)，特教教師也未視同于一般教師，在待遇補貼水平上區(qū)別對待，補貼一般只有政策規(guī)定的20%左右，地區(qū)間差別也較大，如太原市可以達到50%，相比之下，運城市則只有25%。

二、供給方問題

中國的康復事業(yè)發(fā)展較西方發(fā)達國家相比起步晚，尤其是0-6歲殘疾兒童的康復救助，問題諸多。山西省針對此年齡段殘兒的搶救性康復工程雖然在有序進行，但此次調(diào)研中仍然發(fā)現(xiàn)了突出問題，集中表現(xiàn)在康復救助的供需不平衡方面，各康復機構(gòu)不能滿足殘疾兒童的康復需求，康復資源也未能有效提供，問題主要為以下幾個方面：

(一)政府職能失位

政府要用好有利于促進殘疾人事業(yè)發(fā)展的政策措施，使政府這只手在殘疾人事業(yè)發(fā)展中做到管理和服務(wù)“到位”，避免“錯位”與“失位”[2]，然而目前省政府在0-6歲殘疾兒童康復事業(yè)中卻未能較好履行其職能。

1.政策制定不全面，宣傳不到位

山西省政府雖然對0-6歲殘疾兒童救助的條件、流程與待遇等做了明確的政策規(guī)定，分門別類地出臺了一系列項目實施方案，但是針對民營康復機構(gòu)的發(fā)展困境、民營與公立機構(gòu)間的矛盾以及基層康復工作如何開展，政府并沒有出臺一些政策去解決問題，而這一問題又直接關(guān)系到機構(gòu)救助質(zhì)量的高低，這要求政府制定政策需要更加全面一些。在政策宣傳方面，政府沒有令其深入到廣大基層地區(qū)，許多鄉(xiāng)、村地區(qū)的家長均不知道政府在政策上的優(yōu)惠與支持，這將會導致很多0-6歲的殘疾兒童錯過治療時機，也不利于政府自身形象的建設(shè)，做好政策宣傳，對于加強政府權(quán)威、令民眾信任政府非常重要。

2.制度建設(shè)缺失嚴重阻礙本省康復事業(yè)發(fā)展

公立機構(gòu)人力資源制度的缺失有很大問題：救助人才匱乏，康復質(zhì)量與效率低下，工作人員積極性不高，基層地區(qū)對殘兒篩查的力度不大等等，此外，在公立機構(gòu)與民營機構(gòu)的互相銜接上，政府也未建設(shè)出較好的制度，以讓兩類機構(gòu)互相支持、加強工作溝通與信息的交流，這樣是為了明確彼此的責任劃分，更加清晰明確地發(fā)揮作用。制度缺失與不健全又在一定程度上反映出政府的監(jiān)督不到位，尤其是對基層地區(qū)的施壓不夠，沒有硬性的獎懲機制督促地方做好康復救助工作，從實際來看，政府工作信息公開并沒有反映政府真實的工作情況，內(nèi)部監(jiān)督也未發(fā)揮作用。

3.政府財政投入力度小

康復工作的好壞與康復資金、設(shè)施、場地、人才密切相關(guān)，這些工作的進行都需要大量的資金，也直接關(guān)系到康復質(zhì)量的高低，因而政府財政不應(yīng)僅支持殘兒救助的補貼，對于康復機構(gòu)的運營也應(yīng)做好資金補充，特別是對民營機構(gòu)的支持非常重要，民營機構(gòu)本身就承擔著社會殘兒康復救助的大部分任務(wù)，但其始終經(jīng)營困難，盈利微弱，這些機構(gòu)需要來自政府財政的大力支持才能可持續(xù)發(fā)展下去，而公立機構(gòu)仍存在嚴重的資金、設(shè)施等浪費現(xiàn)象，政府迫切需要將浪費資金轉(zhuǎn)移到有大量需求的民營機構(gòu)內(nèi)部，才能使其更好地開展康復救助工作。

(二)公立機構(gòu)人事制度弊病突顯

相比于民營機構(gòu)，公立機構(gòu)的問題主要體現(xiàn)在制度方面。除了存在傳統(tǒng)人事單位的弊病以外，公立機構(gòu)的最大不足在于落后的人事制度上，這種制度不僅不能和市場經(jīng)濟的要求結(jié)合起來，而且還由此導致公立機構(gòu)權(quán)威性差與資源浪費并存的問題，因而使得公立機構(gòu)的康復效率與質(zhì)量均很低下。

1.人事制度缺陷較大，不能滿足機構(gòu)用人需求

公立機構(gòu)人事制度并不是現(xiàn)在所講的人力資源制度，前者是把人當成一種機構(gòu)運行的成本來看待，而非后期可開發(fā)利用的資源，這樣公立機構(gòu)很容易忽視人才質(zhì)量的建設(shè)，則殘疾兒童的康復質(zhì)量必然會較為低下。從人事招聘看，山西省內(nèi)很多市殘聯(lián)下屬的康復中心為了降低成本，節(jié)約資金，所聘康復師多數(shù)為編外人員，并未將其納入到事業(yè)單位的編制當中，比例一般都在工作人員總數(shù)的一般以上，同時準入門檻較低，對學歷、專業(yè)、資格并未有具體的要求，如所招人員學歷有85%在大專以上，但其中有些人還是以第二學歷代替第一學歷，整體看高學歷人才較少，很多人的專業(yè)也與康復無關(guān)，無法滿足崗位需要，在從業(yè)資格上，大多人員沒有接受專業(yè)的國家職業(yè)資格鑒定，以這種方式招聘用人會極大降低成本，然而卻也使康復工作失去了其應(yīng)有的專業(yè)性。

從后期培訓來看，多數(shù)公立機構(gòu)均有資金支持人員的培訓工作，但一般山西本地很少有康復專家或職稱較高的康復人才，所以需要將人員輸送到外地培訓，每人大概需要幾千元的費用，如果是聘請進來授課，這個費用會更加高昂，所以為了節(jié)約成本，也為了防止培訓好的技術(shù)人才因待遇過低而流失出去，公立機構(gòu)很少會組織人員大規(guī)模培訓，這樣就極大地限制了人員發(fā)展?jié)摿εc晉升空間。

從績效考核和待遇水平看，公立機構(gòu)尚未建立起工資待遇與績效相掛鉤的機制。公立康復機構(gòu)屬于事業(yè)單位，就目前中國的事業(yè)單位體制看，其內(nèi)部仍然存在“鐵飯碗”現(xiàn)象，處于編制內(nèi)的人員工作穩(wěn)定，所以不存在激勵機制提高其工作積極性，況且這些康復師的工資本身就很低，以長治市為例，該地方一線人員的工資按學歷高低劃分，在750-950元之間不等，機構(gòu)也并沒有為其繳納各項社會保險費用。編制外人員工作變動可能會較大，也就不涉及后期的管理問題。從之前的培訓問題看，康復工作者得到培訓的機會極少，個人能力提升速度慢，這也會直接制約其工作績效的提升，倘若績效機制建立，也很難使其工作成果有很大提高，這樣待遇水平依舊偏低，也不能從根本上解決問題。

2.公立機構(gòu)權(quán)威性差，受社會信任程度低

雖然公立機構(gòu)資金充足，設(shè)備齊全，康復設(shè)施較好，而且還享受國家的優(yōu)惠政策，但是其自身的權(quán)威性始終未因此而建立起來，調(diào)研發(fā)現(xiàn)許多家長依然去民營機構(gòu)尋求殘兒的救助，有時甚至花費更高也不愿去公立機構(gòu)，造成民營機構(gòu)根本無力承擔這樣多人的救助任務(wù)。這一現(xiàn)象與公立機構(gòu)自身的人事制度關(guān)系很大，由于內(nèi)部缺乏有效的激勵與監(jiān)督機制，工作人員工作過于穩(wěn)定，其積極性沒有能夠充分調(diào)動起來，加之后期培訓工作有待提升，康復質(zhì)量也不能滿足眾多家長的要求，所以公立機構(gòu)的權(quán)威性未能在社會中完全建立起來，不僅如此，傳統(tǒng)的人事制度很難適應(yīng)如今市場經(jīng)濟的要求，一是不利于勞動力市場的發(fā)展，“鐵飯碗”機制限制了勞動力的自由流動與勞動力整體質(zhì)量的提高，二是傳統(tǒng)制度無法融入進激烈競爭的環(huán)境中去，在與民營機構(gòu)的人才競爭方面處于劣勢，其康復質(zhì)量當然也得不到提高，雖然現(xiàn)實中有些公立機構(gòu)的人員素質(zhì)要高于民營機構(gòu)，但這一般是“編制”自身產(chǎn)生的人才吸引力與民營機構(gòu)資金不足產(chǎn)生的排斥力相互作用的結(jié)果，如果缺乏完善的人力資源管理制度，公立機構(gòu)依舊較難得到社會大眾的信任。

3.康復資源得不到有效利用，浪費現(xiàn)象較為嚴重

由于上述兩點問題的原因，向公立機構(gòu)尋求康復救助的家長很少，有些康復補貼甚至都未能完全發(fā)放下去而造成資金閑置，調(diào)查發(fā)現(xiàn)有很多康復機構(gòu)的設(shè)施、房間等資源未能充分使用，與民營機構(gòu)人員擁擠的現(xiàn)象形成鮮明對比，然而這兩類機構(gòu)之間的資源流通渠道又未能建立起來，此種矛盾的產(chǎn)生會使得更多的康復資源一直浪費下去。比如許多民營康復機構(gòu)缺乏康復設(shè)備，與此同時，一些地市殘聯(lián)以要建立起自己的康復中心為由而把先進的設(shè)備儲存起來，拒絕交給民營機構(gòu)使用，而自己的康復中心卻并沒有一個準確的建成時間，給這些優(yōu)質(zhì)資源造成了很大的浪費。另外，由于康復水平在市與市、省與省之間存在明顯差距，這樣許多家長在選擇醫(yī)院時就會將目標定位在比本地更發(fā)達的地方，同樣會造成本地區(qū)康復機構(gòu)資源浪費，而較為先進地方則會產(chǎn)生資源擁擠，在國家各種優(yōu)惠與福利政策的支持下，一般康復資源會成為準公共產(chǎn)品，資源供給的邊際成本在擁擠狀態(tài)下就會不斷提高，廣大家長所為之付出的代價也會越大，會使得殘疾兒童康復的公益事業(yè)朝畸形發(fā)展，值得注意的是，這里人們之所以不使用本地資源，并不是因為資源稀缺，而是康復師等人才資源的質(zhì)量不能滿足社會需求。

(三)民營機構(gòu)缺乏資源，救助困境大

山西各市有很多民營康復機構(gòu)都由一些社會愛心人士自發(fā)舉辦，依靠著自己以及社會其它組織的力量運營整個康復機構(gòu)，承擔著當?shù)貧垉嚎祻偷谋姸嗳蝿?wù)，而各地市的殘疾兒童數(shù)量眾多，需求不一，給民營康復機構(gòu)帶來很大壓力。

1.康復資金嚴重不足

民營康復機構(gòu)雖然服務(wù)于廣大殘疾兒童，但其屬于營利性機構(gòu)，收入的持續(xù)偏低使其正常經(jīng)營陷入困難。從支出來看，這些機構(gòu)一般需要自身承擔場地租賃、設(shè)施購買與人才聘用的種種費用，這些費用每年都要高達十多萬元，多則幾十萬元，其中很重要的一部分是康復師的聘用與培訓費用，這部分雖然在總費用中比例不高，但這決定著民營機構(gòu)是否具有人才優(yōu)勢，如果聘用的人員素質(zhì)低、能力差，這會直接影響康復質(zhì)量與效率，康復機構(gòu)的殘兒也會因此減少，收入降低，入不敷出突顯，機構(gòu)運營便愈加艱難，招聘人才的質(zhì)量更低，從而產(chǎn)生惡性循環(huán)。從收入來看，渠道單一狹窄，主要依賴于殘兒的康復治療費用，而在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)殘兒家庭的經(jīng)濟情況均不樂觀，其本身可以承擔的費用就很少，持續(xù)從中營利也就會面臨巨大矛盾。

2.租賃費用較貴，場地變換大

民營機構(gòu)的經(jīng)營需要依托于相對固定的場地，康復訓練與殘兒數(shù)量又對空間有一定的要求，這樣租賃一處場地的費用會更加昂貴，一年一般需要十萬元左右，這對于經(jīng)營困難的民營機構(gòu)是一筆巨大的開支，有時因為費用支付不足還會帶來其它問題，如運城市惠民腦癱康復醫(yī)院，是市殘聯(lián)定點康復醫(yī)院，年租金35萬元，第一年租用時因資金不足而被迫停電停水，影響正常的康復治療，甚至激起醫(yī)患雙方的矛盾。正是因為場地租賃費用昂貴，迫使民營機構(gòu)需要不斷尋找更加廉價的場地，這也就使得其場所變換較多，增加了殘疾兒童接收與治療的不便性。有很多家民營機構(gòu)為了尋求價格較低的場地，甚至專門租用一些老舊危房及郊外廢棄場地，增加了機構(gòu)運營的安全隱患。

3.康復設(shè)施老舊，配套不足

資金一直都是民營機構(gòu)運營的一個重大問題，相比于公立機構(gòu)，民營機構(gòu)可以享受到的國家優(yōu)惠政策很少，如80萬的教學器材設(shè)備經(jīng)費、300萬的額外補貼等，這些機構(gòu)缺乏必要的資金支持各類康復設(shè)施和輔助器具的購買，更何況一臺質(zhì)量好些的康復設(shè)備需30-40萬元，大部分機構(gòu)只能使用之前老化了的器材去進行康復工作，而不同類別殘疾的兒童具有不同的需求，需要提供個性化全面康復服務(wù)，如手術(shù)、用藥、認知、生活自理、移動、學習和得到康復服務(wù)的機會等[3]，現(xiàn)有設(shè)施根本無法做到這一點。在設(shè)備不足情況下，某些地方政府甚至還讓民營機構(gòu)去扮演康復救助的主要角色，如朔州市沒有自己的公立康復中心，便主要依托于一家民辦特教學校完成康復指標任務(wù)，這家機構(gòu)在政府以及當?shù)貧埪?lián)的支持下可以購買一些較好的康復設(shè)備，但這仍然滿足不了某些殘兒的需求，設(shè)備更新不及時，這種矛盾嚴重制約著當?shù)貧垉嚎祻褪聵I(yè)的建設(shè)與發(fā)展。

三、對供給方問題的應(yīng)對措施

整體來看，從2015年至今，山西省0-6歲殘疾兒童康復救助工作確實取得了一定成就，最主要的便是政府通過一系列政策和法規(guī)，促使各類康復項目順利實施下去，但在成就背后還隱藏著救助上的頗多問題，從制度層面看，山西省康復救助工作并不具有可持續(xù)發(fā)展的潛力，如果不能建立起行之有效的康復救助制度，并通過制度規(guī)范各方行為、協(xié)調(diào)各方利益關(guān)系和對康復資源進行合理的分配，從而使康復工作在一個常規(guī)的制度框架內(nèi)運行，那么，山西省0-6歲殘疾兒童康復救助事業(yè)就很可能在畸形中發(fā)展。因而，對現(xiàn)有制度與程序進行改革，尤其是從康復救助與服務(wù)的各類供給方改革，是非常迫切的。

(一)建立康復分級制度，縮小責任范圍

0-6歲殘疾兒童的殘疾類型和殘疾程度因人而異，情況較為嚴重的一般需送到市級甚至省級康復中心接受治療，情況較輕的則在本地基層康復機構(gòu)也許就可康復成功。但現(xiàn)實中，高層次的康復機構(gòu)卻人員擁擠，資源緊張短缺，各種殘疾程度的殘兒均在這里接受康復治療，而在低級別的基層機構(gòu)人員稀少，資源得不到充分利用以至閑置浪費，這些機構(gòu)在眾多家長中的信任度很低，人們都傾向于到大機構(gòu)尋求更好的治療。因而，我們非常需要將這些情況不同的人群合理進行分流，以提高救助的針對性與質(zhì)量。

第一，我們應(yīng)制定好分級的判定標準。專業(yè)研究中心應(yīng)設(shè)計殘疾兒童綜合功能評定法，采用百分制評分標準，制定障礙程度及療效評定標準[4]，之后根據(jù)各地區(qū)的康復機構(gòu)的水平判定何種程度的殘疾康復可由其來操作，這些機構(gòu)無力去做的由省市一級的大型機構(gòu)負責康復，然后將這些標準自上而下宣傳到各級康復機構(gòu)，在每次接收殘兒前需做好殘疾程度評估工作，之后根據(jù)評估結(jié)果決定康復地點，若需向上轉(zhuǎn)介，則按程序進行申請。

第二，明確民營與公立機構(gòu)的責任分擔。這樣做便于縮小各機構(gòu)的責任范圍，提升工作的針對性與有效性，民營機構(gòu)適合在市場競爭中發(fā)展，倘若資金充足，其內(nèi)部的人力資源制度會適應(yīng)勞動力市場的要求，可以更好地在競爭中提升水平，增加人才吸引力，而且民營機構(gòu)大多分布在各地級市，這有利于為其發(fā)展提供較好的經(jīng)濟基礎(chǔ)，相對于公立機構(gòu)而言，民營機構(gòu)便更有利于發(fā)展高層次的康復工作，加之長時間以來基層地區(qū)的康復救助更多由公立機構(gòu)負責，所以它本身也更加了解當?shù)厍闆r，另外，新醫(yī)改方案明確要求健全各類醫(yī)院的功能和職責，特別強調(diào)了公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則[5]，因而，為了使更多地殘疾兒童可以享受到免費或低費的康復服務(wù)，應(yīng)在社區(qū)與鄉(xiāng)村里建立一些城鄉(xiāng)基層公立康復機構(gòu)。

第三，保證基層康復質(zhì)量。公立機構(gòu)雖然負責基層的殘疾情況較輕的康復救助，遇到較嚴重的也可轉(zhuǎn)移到上級機構(gòu)，但基層的康復質(zhì)量仍然要有所保證，所以政府更應(yīng)該加大對基層公立機構(gòu)的財政補貼與各項配套設(shè)施的支持，增加人們對基層機構(gòu)的信任，讓其同樣可以享受到高質(zhì)量的康復救助服務(wù)。

(二)對公立機構(gòu)與民營機構(gòu)的改革

為了配合康復分級制度的建立并保證這一制度可以真正產(chǎn)生效果，政府需要對公立機構(gòu)與民營機構(gòu)均進行改革，促進各機構(gòu)在職責范圍內(nèi)更好地完成康復救助的任務(wù)。這一改革主要分為兩方面：

1.改革公立機構(gòu)的人事制度

第一，提高康復師招聘準入門檻。嚴格考試選拔，在學歷、專業(yè)等方面做好限制，做好人職匹配，招聘時尤其要注意從業(yè)資格的審查，只有通過國家職業(yè)資格鑒定考試的人才能入職，以保證工作人員的專業(yè)水平，同時為了增加殘兒家長對基層公立機構(gòu)的信任，可將入職人員的專業(yè)、學歷等教育背景予以社會公示，這樣也有利于家長配合康復工作的開展，使得低層次的基層康復機構(gòu)可在家長中樹立權(quán)威。另外，任用時應(yīng)簽訂聘用制勞動合同，勞動合同要有一定的期限，期限截止時應(yīng)再決定是否繼續(xù)與其簽訂相應(yīng)合同。

第二，對康復師進行教育培訓，助其掌握先進康復知識與方法。為此政府應(yīng)專門撥付一定的款項用于康復師的培訓工作，既可以請專家來做講座，也可將康復師送到先進省市進行學習。培訓后還要對康復師進行考核，以考察其學習效果，督促其認真接受教育，并對考核結(jié)果予以評估，及時糾正評估問題。

第三，做好薪酬福利工作。由于公立機構(gòu)主要負責基層地區(qū)的康復，有些機構(gòu)則會設(shè)立在鄉(xiāng)、村地方，這樣人才吸引力就會較弱，所以為了招聘到更好的人才，公立機構(gòu)必須要做好薪酬福利工作，設(shè)立績效工資制度，充分調(diào)動康復師的積極性，保證同工同酬，基本工資與上級康復機構(gòu)工作人員一致，整體待遇水平相差不大，這樣才有利于吸引人才、留住人才。

2.促進民營機構(gòu)競爭

促進民營機構(gòu)相互競爭是提高康復救助水平的一個主要途徑，但需滿足兩個基礎(chǔ)條件，一是令民營機構(gòu)自身具備基本的競爭力；二是使民營機構(gòu)可以維持基本運營，這樣做利于民營機構(gòu)有能力產(chǎn)生更大的社會效益。

第一，整合社會民間康復資源。山西省各市的民營機構(gòu)實力參差不齊，有些機構(gòu)是由某些愛心人士聯(lián)合舉辦的，而有些則是依靠專業(yè)人士的力量建立的，它們整體上在資金、康復人才、康復設(shè)施等方面有較大差距，因而在改革中，應(yīng)將社會弱小機構(gòu)整合到一起，將各自的資源優(yōu)勢結(jié)合起來，加大對民辦0-6歲殘疾兒童康復機構(gòu)的扶持力度，制定更多的惠持政策來有效調(diào)動、開發(fā)社會資源[6]，這樣也有利于提高各民營機構(gòu)的整體競爭水平。

第二，以政府購買服務(wù)，維持民營機構(gòu)的基本運營。不同于以往，這里政府購買民營康復機構(gòu)服務(wù)是為了對其提供財政支持，解決以往這些機構(gòu)面臨的資源短缺、經(jīng)營情況惡劣的問題，令其有能力去提供更好的高層次康復救助。政府購買服務(wù)時應(yīng)首先確定費用的支付方式，即是預(yù)付制還是后付制，后付制產(chǎn)生的最大問題是有些民營康復機構(gòu)沒有足夠的經(jīng)濟實力去先行自己承擔康復費用，所以政府采用預(yù)付制更加符合實際，但其也容易因事前信息不對稱而造成“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象，康復質(zhì)量難以保證，為此政府需做好對民營機構(gòu)的監(jiān)督。

政府應(yīng)制定出一套針對康復器械與藥品的購買規(guī)范，由專業(yè)機構(gòu)對不同類型與不同程度的殘疾進行康復治療評估，確定出康復所需器械與藥品名錄，之后根據(jù)本地區(qū)民營康復機構(gòu)去年平均救助人數(shù)大致確定今年的救助數(shù)量，再按照人數(shù)預(yù)估人均藥品用量與器械數(shù)目，這樣便由政府做出今年的康復資金預(yù)算表，并向民營機構(gòu)預(yù)付相應(yīng)費用，并對機構(gòu)購買的器械與藥品進行審核監(jiān)督，另外，如果今年救助人數(shù)偏多，可再向政府申請增加資金撥付，這樣既可控制康復費用的無限上漲，保證康復質(zhì)量，又可防止因?qū)嶋H情況不同而產(chǎn)生的資金支持不足問題。

第三，建立激勵制度，提升競爭活力。每一季度都對機構(gòu)進行康復工作效果的審核，并根據(jù)一年內(nèi)的工作情況在年底進行機構(gòu)排名，對優(yōu)秀機構(gòu)予以獎勵，這樣可促進康復機構(gòu)為了提高競爭力而自發(fā)解決問題，不斷加強人才競爭，提高人才待遇水平，擴大人才需求量。

(三)擴寬資金渠道，優(yōu)化資金使用結(jié)構(gòu)

資金在改革中是必不可缺的，上述改革措施同樣需要財政大力支持，要改變與完善資金的來源渠道與使用去向，才能保證改革順利進行下去，并增強改革的可行性。

1.增加民營機構(gòu)運營費用的籌集渠道

政府可允許民營機構(gòu)對一些基本康復服務(wù)項目收取適當?shù)馁M用，明確收費項目與標準，增加民營機構(gòu)自我籌集資金的能力，這部分收取的費用不包括在國家對于殘兒救助的補貼內(nèi)，在康復過程中，若康復費用已然超過國家補貼范圍，則超過費用應(yīng)由個人承擔，如果個人無力承擔，則可向所在地殘聯(lián)申請康復補助，但殘聯(lián)有權(quán)力對這些經(jīng)濟能力薄弱的家庭進行審查，以防止政府不斷補助而給財政造成巨大壓力，同時民營機構(gòu)也可減少對政府的依賴，降低機構(gòu)運行成本，增加自有資金的比重。另外，政府還可以依靠社會慈善基金會的力量，通過向社會籌集善款去支持康復救助項目的實施。

2.優(yōu)化資金使用結(jié)構(gòu)，提高資金使用率

民營機構(gòu)通過收取適當費用的方式，不僅可以減輕財政壓力，同時還可以將這部分自留費用用于購買藥品、康復設(shè)施以及薪酬待遇的發(fā)放等，使得這些資金也能有效利用起來。政府在這一過程中節(jié)省下來的費用便可以財政轉(zhuǎn)移的方式來支持基層公立機構(gòu)的發(fā)展，保證基層康復質(zhì)量與足夠的人才吸引力。

此外，為了充分利用公立機構(gòu)某些閑置資源，如康復場地與設(shè)施，在康復分級制度建立的過程中，可將公立機構(gòu)所需資源預(yù)留下來，而多余的場地與設(shè)施交由民營機構(gòu)管理使用，民營機構(gòu)可節(jié)省這部分費用去完善機構(gòu)其他方面發(fā)展，這樣也可變相地優(yōu)化資金使用去向。

總之，本文主要從康復救助與服務(wù)的供給一方發(fā)現(xiàn)問題，并探討相應(yīng)的改革措施。然而，問題卻不僅僅涉及到供給方，在康復救助與服務(wù)的需求方也存在不少問題，比如：如何篩查各地區(qū)尤其是農(nóng)村的0-6歲殘疾兒童，如何改變家長落后的思想觀念并提升家長的家庭康復能力，政府又該怎樣聯(lián)合社會各方力量、建立從省到村的篩查制度？可以說，只是立足于供給方問題，也只提出了一個改革的方向，還有很多現(xiàn)實困境值得我們?nèi)シ此寂c總結(jié)。

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中圖分類號：D669.69

文獻標識碼：A

文章編號：1006-0049-(2016)09-0001-04