心對水液代謝的調(diào)控及臨床意義

呂 艷，常 久，李曉君

(北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京 100029)

心對水液代謝的調(diào)控及臨床意義

呂 艷，常 久，李曉君Δ

(北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京 100029)

心對人體水液代謝具有調(diào)控作用，主要體現(xiàn)在心陽與水液代謝、心主血脈與水液代謝、汗與水液代謝等幾個方面，認識心與水液代謝關系對于中醫(yī)水液代謝理論的發(fā)展完善以及臨床相關疾病的診療具有重要意義。

心;水液代謝;從心論治

水液在人體中的代謝是一個復雜的過程，《素問·經(jīng)脈別論》對此過程有相關描述:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽揆度，以為常也?！敝嗅t(yī)理論一般認為，肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑在人體水液代謝過程中起重要作用，對于心在水液代謝中的作用則鮮有提及。但臨床上確有因心功能失常影響水液代謝的情況，一些中醫(yī)著作和醫(yī)案對心功能失常引起的水氣病也有涉及，現(xiàn)代臨床對一些疾病的研究也一定程度上證明心與水液代謝具有相關性?，F(xiàn)不揣淺陋，對此問題作一些探討。

1 心陽與水液代謝

《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明”，說明陽氣對人體的功能具有重要的溫煦、推動、激發(fā)等作用。而心屬火，為陽臟而主通明，其陽氣最為旺盛。如《素問·六節(jié)藏象論》說:“心者，生之本……為陽中之太陽?！薄鹅`樞·陰陽系日月》:“心為陽中之太陽”，因而在生理狀態(tài)下，心陽充盛，如離照當空，可促進津液正常氣化運行，不會停滯而成痰成飲，反之，當心陽受損時則易致水液代謝異常。如《素問·氣交變大論》中說:“歲水太過，寒氣流行，邪害心火。民病身熱煩心躁悸，陰厥上下中寒，譫妄心痛……甚則腹大脛腫，喘咳，寢汗出憎風”，指出寒邪太過損傷心陽可能出現(xiàn)水腫、汗出等癥狀。心陽除推動激發(fā)心臟本身功能活動外，尚作為君火溫煦全身并對他臟腑陽氣具有統(tǒng)帥和促進作用，尤其通過對肺和腎的影響而作用于水液代謝。

心與肺同居上焦，肺主氣，主行水，而心陽的盛衰對肺之陽氣及其通調(diào)水道的功能有重要影響，心陽虛衰累及肺則不能通行水液。如《素問·氣厥論》中說:“心移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二，死不治?！泵鳌埦霸雷⒔庠?“心移寒于肺者，君火之衰耳，心火不足則不能溫養(yǎng)肺金，肺不溫則不能化行津液。［1］”指出心陽虛、君火衰微影響于肺則肺寒而不能化行津液、通調(diào)水道。

心陽與腎的關系更為密切。心陽為君火，對腎之陽氣具有統(tǒng)帥、溫煦的作用，從而促進其正常發(fā)揮主水的功能。同時溫助腎陽使腎水不寒，對下焦腎水亦有鎮(zhèn)制作用。若心陽虛損，不能發(fā)揮其溫煦、推動作用，下焦寒水易乘虛而沖逆犯上，發(fā)為張仲景所說的“奔豚病”。劉渡舟先生說:“心屬火，為陽中之陽臟，上居于胸，能行陽氣而制陰于下。若心陽不足，坐鎮(zhèn)無權，不能降伏下陰則使寒水上泛，而發(fā)為水氣上沖(《傷寒論十四講》)”?！靶年柵c水寒，正邪相峙，為一對矛盾。如果心陽一虛，坐鎮(zhèn)無權，而致使致病因子的‘水氣’，疾如風雨從下而上，勢不可擋而發(fā)病。［2］”明確指出心陽對下焦寒水的鎮(zhèn)攝作用。

2 心主血脈與水液代謝

2.1 津血同源互化

心主血脈，心氣推動和調(diào)控血液的生成與運行?！端貑枴そ?jīng)脈別論》中說:“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，而血液與津液同源互化有著密切聯(lián)系。首先津液是血液的組成部分?！鹅`樞·決氣》言:“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！庇伤染⒒臓I氣和津液是血液化生的物質(zhì)基礎。其次，津液與血液可相互轉(zhuǎn)化和補充。如當大汗、大吐、大瀉等情況損傷津液而使津液不足時，血液中的津液便會滲出脈外以補充津液的虧耗;反之大量失血時，脈外的津液也會滲入脈中以彌補血液的不足。故《靈樞·營衛(wèi)生會》說，“奪汗者無血”，“奪血者無汗”，體現(xiàn)了二者的密切關聯(lián)。

2.2 血不利則為水

當心主血脈功能失常時，血液不能正常運行而瘀滯，瘀血停滯既可導致病理性水液積聚，又會影響氣的運行和津液的正常生成與輸布?！鹅`樞·百病始生》便有:“氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”的論述。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中明確指出:“少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！泵}卑即脈沉弱，少陽脈沉弱主三焦氣化失司、水道不通;少陰脈細即少陰脈沉細，主腎陽衰弱，寒水不化。陽氣衰微，津液、血液運行不暢，因而在男子出現(xiàn)小便不利，女子經(jīng)水不通、瘀血停滯引起水腫，此處稱之為“血分”，即為血液瘀滯后滲出脈外之水，對此尤怡在《金匱要略心典》中注曰:“曰血分者，謂雖病于水，而實出于血也。”關于何為“血分”，張仲景在后文論述血分與水分的區(qū)別時亦有說明:“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分”，明確指出瘀血與水腫之間的因果關系。而民國醫(yī)家唐容川對此也有詳盡論述:“水病而不離乎血”(《血證論·汗血》)，“瘀血化水，亦發(fā)水腫”(《血證論·陰陽水火氣血論》)，“又有瘀血流注亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證”(《血證論·腫脹》)，指出瘀血可導致水腫。而心主血脈失?？芍苯訉е卵吼鰷?，進一步引發(fā)水腫。西醫(yī)病理研究亦發(fā)現(xiàn)，當心衰時心臟泵血障礙會出現(xiàn)肺循環(huán)或體循環(huán)的瘀血，而此時往往伴發(fā)肺水腫或全身性水腫。張偉等［3］、李冬梅等［4］通過對心源性水腫的病機分析并結合西醫(yī)病理研究認為，“血不利則為水”為心源性水腫的主要病機，因此心主血脈在病理上對水液代謝亦有重要影響。

2.3 心之液“汗”與水液代謝

《素問·五臟生成》說:“五臟化液，心為汗?！薄端貑枴り庩杽e論》言:“陽加于陰謂之汗?！薄夺t(yī)悟·卷五》中說:“汗者，心之液，化于血，本于陰，動于臟腑之蒸發(fā)。”“汗為心之液”是說心精、心血為汗液化生之源［5］，其排出還受心神的調(diào)控，情緒緊張激動或羞愧時汗出會增多。汗是津液的重要排泄方式之一，汗液正常排泄則有利于排出體內(nèi)代謝后的廢水，促進體內(nèi)水液正常新陳代謝;而當汗液的生成和排泄失常則會導致水液代謝的異常，汗出過多會造成體內(nèi)陰津的虧耗;汗出不暢，水液停聚體內(nèi)，則易發(fā)生水腫、痰濕等水氣病，因而汗液的生成和排泄是水液代謝的重要環(huán)節(jié)，心通過對汗液的調(diào)控而影響水液代謝。

心陽虛、心氣虛都可導致汗出異常。如《諸病源候論·卷八·傷寒病后虛汗證》中說:“夫諸陽在表，陽氣虛則自汗。心主于汗，心臟偏虛，故其液妄出也?！薄妒備洝分幸嘌?“論曰汗者心之液，傷寒差后，眠寖有汗者，由心氣偏虛，榮衛(wèi)不足，腠疏表弱。［6］”心陽暴脫時更可見冷汗淋漓不絕。古代醫(yī)家認為思慮過多、心血虛時亦可導致汗出增多，如戴元禮在《秘傳證治要訣及類方·虛損門·盜汗自汗》中說:“思慮多則汗亦多，病在用心，宜養(yǎng)心血。”《明醫(yī)指掌·卷七》亦有言:“心汗者，獨心孔有汗，思慮過多所致?！笔钚啊L邪等外邪襲心亦會導致汗出失控。如張璐在《傷寒緒論·卷下》中指出:“濕氣傷于脾，暑氣傷于心，皆令自汗?！薄靶娘L之狀，多汗惡風”(《素問·風論》)，“心中風者……悶亂冒絕汗出者，心風之證也”(《千金要方·卷八》)。

綜上，心對水液代謝的作用主要通過以下幾方面實現(xiàn)，心陽可化散水濕，又可通過肺、腎等水液代謝相關臟腑來影響水液代謝;心主血脈，津血同源互化，血不利則為水，可從生理、病理方面影響水液代謝;心通過調(diào)控汗液來參與水液代謝，因此可以說，心在水液代謝過程中發(fā)揮了重要作用。

3 臨床意義

認識心對水液代謝的調(diào)控作用，對于臨床水液代謝相關疾病的診療具有重要意義，現(xiàn)從以下幾方面論之。

3.1 陽虛水停，勿忘溫心陽

對于痰飲病的治療，張仲景提出“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療原則。痰飲水濕本為陰邪，溫通行散、陽氣充足方可行可化，心陽為君火，在全身陽氣中具有舉足輕重的作用，因而溫心陽不可忽視。對于心陽虛所致的痰飲水腫、水氣上沖則更應注意溫心陽以化水飲、降沖逆，并助肺、脾、腎之陽化氣行水。張仲景以苓桂棗甘湯治療心陽虛、水氣上沖的奔豚證，以茯苓利水寧心;桂枝、甘草溫通心陽、平?jīng)_降逆，合大棗健脾助運，全方重在通陽化氣行水，體現(xiàn)了心陽對水氣的鎮(zhèn)制作用?，F(xiàn)代醫(yī)家曹玉山［7］認為，心衰水腫、水飲內(nèi)停全身或面部、下肢水腫，最根本的仍然是心陽不足，以心為本，他臟為標，瘀血水飲繼發(fā)于心陽虛、心氣虛，一旦水道不利、痰瘀互結，又遏制心陽、阻塞心氣，形成惡性循環(huán)，因而治療當痰瘀同治與溫陽利水并用。

3.2 心脈瘀滯水停，宜通利心脈、活血利水

由于心主血脈功能失常時易導致瘀血水腫，因此對于心主血脈失常導致的水腫，如心衰水腫應針對病因通利心脈、活血利水。張仲景“血不利則為水”為活血利水法奠定了理論基礎，這一方法在其方藥中已有體現(xiàn)。如治療瘀阻胞宮的桂枝茯苓丸，重在活血破瘀，特別是茯苓以行血不利所致之水，其當歸芍藥散更是活血與利水并用。后世醫(yī)家對此法亦有應用，如唐·孫思邈以鬼箭羽、丹參、白術、獨活為主藥治“水腫腹大，其堅如石”［8］384，又以葶藶子、桃仁各等分治“大水，頭面遍身腫脹”方［8］387。民國醫(yī)家唐宗海也曾提出“治水即以治血，治血即以治水”(《血證論·汗血》)，“凡調(diào)血，先須調(diào)水，調(diào)水即是調(diào)氣”，“調(diào)血調(diào)水，人當知所從事矣，故或調(diào)氣中之水以滋血，或調(diào)血中之氣而利水”(《血證論·經(jīng)血》)等理論，完善了活血利水的治法。

3.3 汗證之從心論治

汗為心之液，當心的病變引起汗證時宜從心論治。如心陽、心氣不足時失于固攝，可致自汗或盜汗，即如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷三》所說:“心之陽虛，不能衛(wèi)外而為固，則外傷自汗，不分寤寐，不因勞動，不因發(fā)散，溱溱然汗出”，或見心悸或神疲多悲，此時當溫心陽、益心氣以止汗;思慮過多傷心血時心氣因之亦傷，會出現(xiàn)僅膻中出汗，或只在心前區(qū)出汗，即心汗，常伴心悸、少寐、面色不華等，宜養(yǎng)心血安神為主兼以益氣;暑氣、風邪等外邪傷心，汗出過多，則應祛邪益心以止汗。

［1］ 明·張景岳.類經(jīng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1965:507.

［2］ 王慶國.劉渡舟醫(yī)論醫(yī)話100則［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:17.

［3］ 張偉，郭成龍，王繼第.淺析“血不利則為水”與心源性水腫［J］.中醫(yī)藥導報，2010，16(7):12-14.

［4］ 李冬梅，金棟，杜寶良.“血不利則為水”當為心性水腫的主要病機［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21(4):595-596.

［5］ 李德新，劉燕池.中醫(yī)基礎理論［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:218.

［6］ 圣濟總錄(上冊)［M］.鄭金生，等校點.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:439.

［7］ 曹玉山.痰瘀同治與溫陽利水并治心衰［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2010，16(7):12-14.

［8］ 孫思邈.備急千金要方［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996: 384.

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:1006-3250(2016)04-0452-02

2015-09-19

呂 艷(1989-)，女，河南人，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)藏象學理論研究。

△通訊作者:李曉君(1956-)，女，遼寧人，教授，碩士研究生導師，從事五臟病機及治療規(guī)律研究，E-mail:18601025726@ 163.com。