修改后病歷的證據(jù)證明力

季　瑋　朱　亮

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上?！?00437

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修改后病歷的證據(jù)證明力

季瑋朱亮

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437

摘要：臨床實(shí)踐中病歷修改的現(xiàn)象較為常見，并有多樣性和復(fù)雜性的特點(diǎn)，區(qū)分合理的病歷修改和病歷篡改是醫(yī)療侵權(quán)案審理中的難點(diǎn)。從目的、時(shí)間、內(nèi)容和方式上，對(duì)病歷修改進(jìn)行辨析，對(duì)于其性質(zhì)確定有一定的意義。病歷是重要的書證，病歷修改會(huì)影響病歷證據(jù)證明力的認(rèn)定，合理的修改其證明力可被認(rèn)定，對(duì)于被篡改的瑕疵病歷的證明力，理論研究和各地司法實(shí)踐中觀點(diǎn)不一，多遵循法官自由心證原則。

關(guān)鍵詞：病歷修改；病歷篡改；證據(jù)；證明力

近年來我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不斷提升，國(guó)民的維權(quán)意識(shí)也逐漸增強(qiáng)，醫(yī)患糾紛的節(jié)節(jié)攀升已成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)問題。病歷一直是醫(yī)療侵權(quán)案審理中重要的證據(jù)材料，由于病歷是多人多時(shí)段隨手記錄而成，制作過程中難免存在錯(cuò)誤、遺漏和不規(guī)范。為了還原病歷的真實(shí)性與客觀性，對(duì)病歷進(jìn)行規(guī)范修改有其合理性，并且在我國(guó)立法上對(duì)病歷修改也有相關(guān)規(guī)定。

《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布實(shí)施，明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)“隱匿、偽造、篡改”病歷，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過錯(cuò)，使得病歷修改的問題更為突出。“隱匿”與“偽造”這兩個(gè)行為相對(duì)容易判定。而“篡改”與“修改”都是對(duì)已制作的病歷進(jìn)行改動(dòng)，司法實(shí)踐中不易鑒別。如何確定病歷修改的法律性質(zhì)？如何認(rèn)定修改后病歷的證據(jù)證明力？這是醫(yī)療侵權(quán)案審理的關(guān)鍵，卻缺乏相關(guān)的法律條文為依據(jù)，學(xué)術(shù)界對(duì)此亦頗多爭(zhēng)議，各地在司法實(shí)踐中的操作也不相同。因此對(duì)“病歷修改”進(jìn)行系統(tǒng)的梳理，明確其法律性質(zhì)和證據(jù)證明力，對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)案的審理有著積極作用，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理提供借鑒，以減少不規(guī)范的病歷修改，避免由此導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

一、病歷的概述

目前普遍依據(jù)的是衛(wèi)生部2010年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》第一條，即：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。按照病歷所反映記錄人的主客觀認(rèn)識(shí)，病歷可分為客觀病歷和主觀病歷；按照病歷記錄的形式，可分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。

二、病歷的證據(jù)價(jià)值

(一)病歷的價(jià)值

病歷是臨床醫(yī)療中的重要資料，有著醫(yī)學(xué)資料的收集和保存、傳遞和共享、醫(yī)學(xué)思維養(yǎng)成及為教學(xué)科研提供服務(wù)這三方面的價(jià)值。[1]

(二)病歷的證據(jù)價(jià)值

在醫(yī)療相關(guān)案例中，病歷更多地體現(xiàn)出其法律價(jià)值。病歷記載了醫(yī)療活動(dòng)的全過程。病歷是判斷醫(yī)療行為是否合法合規(guī)、醫(yī)療過程是否存在過錯(cuò)、診療行為與損害后果間是否存在因果關(guān)系的重要證據(jù)。[2]

病歷資料從證據(jù)種類上劃分屬于書證，是我國(guó)訴訟法上所規(guī)定的法定證據(jù)的一種。[3]除了醫(yī)療侵權(quán)訴訟，保險(xiǎn)理賠、交通事故傷殘鑒定和工傷鑒定等程序中也需要使用病歷。[4]美國(guó)也將醫(yī)院記錄作為傳聞證據(jù)規(guī)則的一個(gè)例外，允許采納為證據(jù)。[5]

(三)病歷證據(jù)的特征

傳統(tǒng)的證據(jù)理論認(rèn)為，證據(jù)具有客觀性、關(guān)聯(lián)性、合法性，稱之為“三性說”。[6]病歷完全具備這三種證據(jù)基本特征。[7][8]

近年來也有學(xué)者提出了證據(jù)學(xué)“新三性說”：相關(guān)性、可采信和證明力。[9]

證據(jù)能力決定證據(jù)材料是否可以作為訴訟證據(jù)，屬于對(duì)證據(jù)的形式要件的認(rèn)定，需通過對(duì)證據(jù)資料是否具有客觀性、關(guān)聯(lián)性、合法性進(jìn)行審查、分析、判斷。證明力決定已經(jīng)作為訴訟證據(jù)的材料對(duì)待證事實(shí)的證明效果，是對(duì)證據(jù)實(shí)質(zhì)要件的認(rèn)定，主要通過對(duì)證據(jù)資料所反映的內(nèi)容是否具有客觀真實(shí)性以及關(guān)聯(lián)性進(jìn)行審查判斷。

我國(guó)已有多個(gè)法條涉及病歷資料相關(guān)行為將影響病歷資料的證據(jù)證明力的認(rèn)定，如：《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定：偽造、篡改或者銷毀病歷資料，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第九條規(guī)定：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

三、病歷修改概述

病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為的全過程中獲得資料，并運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行歸納、分析、整理而成。由于病歷書寫的時(shí)限性要求強(qiáng)，在醫(yī)療過程中由多人隨手而成的記錄，不可能不存在缺陷。據(jù)報(bào)道我國(guó)住院病歷缺陷發(fā)生率在13.78%-59.24%。[10-13]此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷質(zhì)量控制和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審等檢查活動(dòng)，也是導(dǎo)致病歷修改的原因，為了使病歷符合各種檢查的要求，個(gè)別醫(yī)院病歷返修率甚至達(dá)到了100%。[14]

為了恢復(fù)病歷的真實(shí)性，病歷修改是合理現(xiàn)象。對(duì)于病歷修改也有相關(guān)法規(guī)作依據(jù)：衛(wèi)生部2010年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。僅管法規(guī)中對(duì)部分病歷修改的情形作了規(guī)定，但是臨床實(shí)踐中不規(guī)范進(jìn)行病歷修改的現(xiàn)象也不在少數(shù)。有些醫(yī)院臨床不規(guī)范修改病歷率達(dá)到65%。[15]

四、病歷修改的性質(zhì)確定

醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)范修改病歷，即可能被認(rèn)定為“篡改病歷”，從而推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。[16]如何來確定修改的性質(zhì)是目前醫(yī)療侵權(quán)案例中，控辯雙方對(duì)爭(zhēng)議病歷的焦點(diǎn)所在。

修改病歷是為了修正錯(cuò)誤，因此病歷中的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容絕不允許更改，更不能隨意編造原本不存在的內(nèi)容。[16]篡改病歷則主觀上是故意，為了逐利或避責(zé)；客觀上有更改行為；結(jié)果上與事實(shí)不符或使人曲解。滿足這三個(gè)特征才能適用侵權(quán)責(zé)任法中的過錯(cuò)責(zé)任推定原則。[17]主觀故意是區(qū)分合理修改和篡改病歷的關(guān)鍵因素，而這一點(diǎn)的判斷尤為困難，一般可從以下幾方面進(jìn)行綜合分析，以確定其性質(zhì)：

(一)修改的目的

正常的修改通常是自行或上級(jí)醫(yī)師審核發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，為了恢復(fù)病歷的客觀真實(shí)性，而進(jìn)行的修改。篡改則是為了逃避責(zé)任、謀取不正當(dāng)利益，是違背真實(shí)性所進(jìn)行的改動(dòng)。[18]

(二)修改的時(shí)間

在《病歷書寫基本規(guī)范》中，對(duì)于病歷中不同內(nèi)容的記錄時(shí)限有著明確的規(guī)定，在相關(guān)病歷內(nèi)容完成的時(shí)限前內(nèi)，一般允許修改。但是記錄者在完成時(shí)限后發(fā)現(xiàn)病歷錯(cuò)誤是否可以修改？上級(jí)醫(yī)師審核及質(zhì)控審查的時(shí)間一般都晚于完成時(shí)限，此時(shí)是否可以修改病歷？另外，雖然尚未超過規(guī)定的時(shí)限，然而已出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，此時(shí)的病歷又是否可以修改？

若修改發(fā)在醫(yī)療診治過程中，或醫(yī)療糾紛發(fā)生之前，一般視為正常修改。若是在醫(yī)療糾紛發(fā)生之后，篡改的可能性較大。[4]若患方認(rèn)為記錄的修改時(shí)間與實(shí)際不符，應(yīng)當(dāng)舉證證明。不能提供有證明力的證據(jù)，一般只能認(rèn)定是正常修改。[19]另外，病歷歸檔后、發(fā)生醫(yī)療糾紛后、病歷封存或復(fù)印后，病歷不允許修改。[20]

(三)修改的內(nèi)容

除了經(jīng)治醫(yī)師在病歷記錄后短時(shí)間內(nèi)即進(jìn)行規(guī)范的修改，病歷的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容不允許改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為篡改。[21]對(duì)于病歷中的主觀分析及形式內(nèi)容，如：醫(yī)師對(duì)病情的分析過程、病歷記錄的格式和錯(cuò)別字、漏字等，一般認(rèn)為可進(jìn)行合理規(guī)范的修改。

病歷各組成部分的修改，一般遵循以下規(guī)則，違規(guī)修改則可能被認(rèn)定為篡改。

1.知情同意書：患方簽署后不允許修改。

2.醫(yī)囑單：執(zhí)行前按規(guī)范使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名，執(zhí)行后不允許修改。

3.檢驗(yàn)檢查報(bào)告：簽發(fā)后一般不會(huì)修改，特殊情況(如錯(cuò)發(fā)報(bào)告)，需按質(zhì)控要求進(jìn)行全過程的追蹤、原因查找及后續(xù)整改。

4.入院記錄：可按規(guī)范記錄上級(jí)醫(yī)師診斷、補(bǔ)充診斷和更正診斷，其它核心內(nèi)容一般不會(huì)修改。

5.麻醉記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、搶救記錄：其核心部分，如心率呼吸頻率、血壓、手術(shù)過程、搶救過程和病情變化部分一般不允許修改。

6.病程記錄：記錄者和上級(jí)醫(yī)師可以修改分析討論的內(nèi)容；但客觀病情部分不允許修改。

(四)修改的方式

關(guān)于病歷修改的方法在《病歷書寫基本規(guī)范》中有原則性要求，即病歷修改應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂、貼、描等方法掩蓋或去除原來的字跡。

但是在病歷中同一頁(yè)面存在三處及以上修改，法規(guī)中未做規(guī)定，傳統(tǒng)沿用下來的做法是要求重抄，但是重抄后的病歷無改動(dòng)痕跡保留，是否允許尚需進(jìn)一步研討。

《病歷書寫基本規(guī)范》中規(guī)定，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。從字面上理解，是禁止在已打印并簽字的紙質(zhì)病歷上做修改，對(duì)電子文檔進(jìn)行編輯修改并重新打印未禁止。由于病歷記錄是連續(xù)發(fā)生的，對(duì)前面的內(nèi)容重新編輯打印，必然會(huì)造成此后的所有記錄也都會(huì)重新排版，重新打印并補(bǔ)齊所有記錄人簽名，是很難在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成的，對(duì)于小錯(cuò)誤，直接在紙質(zhì)病歷上修改可操作性反而更強(qiáng)。

目前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷缺少電子簽名和第三方監(jiān)管，不是真正意義上的電子病歷，但是系統(tǒng)內(nèi)還是會(huì)對(duì)修改痕跡予以保留。司法實(shí)踐中電子病歷的后臺(tái)數(shù)據(jù)也可作為證據(jù)，任何實(shí)質(zhì)性的修改，都易被認(rèn)定為篡改和偽造病歷。

五、修改后病歷的證據(jù)證明力

非正常修改的病歷資料即為瑕疵書證。對(duì)于瑕疵書證的證明力各國(guó)認(rèn)定各異，但都遵循法官自由心證原則[22]。學(xué)者對(duì)瑕疵病歷所持觀點(diǎn)也不一致：第一種觀點(diǎn)否定其證明力；第二種觀點(diǎn)認(rèn)為具有部分證明力；第三種觀點(diǎn)主張若醫(yī)患雙方無異議，或與醫(yī)療損害與不矛盾時(shí)，整份病歷資料仍具有證明力。

病歷一旦被篡改，難以對(duì)真實(shí)和虛假的病歷部分做出判斷結(jié)論，即增加了鑒定難度，也會(huì)影響鑒定結(jié)論的一致性，因而對(duì)整份病歷不予采信[23]。這有利于司法實(shí)踐中的具體操作。然而病歷中個(gè)別的瑕疵不能否定整份病歷的客觀性，未被篡改部分仍能體現(xiàn)記錄者真實(shí)意思表示。如果完全否定瑕疵病歷的證明力，將導(dǎo)致醫(yī)療鑒定無法進(jìn)行，醫(yī)方直接承擔(dān)不利后果。這樣對(duì)于病歷的內(nèi)在質(zhì)量過于苛求，易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了不承擔(dān)責(zé)任，刻意改動(dòng)病歷情況的增加[24]。

目前我國(guó)立法并沒有對(duì)其證明力予以規(guī)定，各地司法實(shí)踐上也不一致。如北京市高級(jí)人民法院2010年頒布的《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見(試行)》中基本也是采納了認(rèn)定部分證明力的理論。浙江文件還規(guī)定了錯(cuò)別字、未按規(guī)范格式書寫等形式瑕疵的，不影響對(duì)病歷資料真實(shí)性的認(rèn)定。[25]

病歷修改的情形復(fù)雜，其性質(zhì)確定有一定難度。因不規(guī)范的病歷修改而認(rèn)定的瑕疵病歷，其證據(jù)證明力的判斷更存在爭(zhēng)議，有待立法來進(jìn)一步規(guī)范，從而為醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷修改的質(zhì)量管理提供建議，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范修改病歷，減少由此導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

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中圖分類號(hào)：D923.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095-4379-(2016)22-0014-03

作者簡(jiǎn)介：季瑋(1971-)，女，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)，急診醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師，華東政法大學(xué)同等學(xué)力法學(xué)專業(yè)碩士在讀，研究方向：民商法學(xué)。