前列腺增生合并泌尿生殖系結(jié)核5例

陸雪強(qiáng)　金　偉　賈國(guó)金　陳　卓　謝雪鋒　馬　強(qiáng)　陳　剛

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院泌尿外科，上?！?00540)

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前列腺增生合并泌尿生殖系結(jié)核5例

陸雪強(qiáng)金偉賈國(guó)金陳卓謝雪鋒馬強(qiáng)陳剛

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院泌尿外科，上海200540)

〔關(guān)鍵詞〕前列腺增生;結(jié)核

泌尿生殖系結(jié)核多見于中青年患者，老年患者較為少見。前列腺增生為老年常見病。同時(shí)患有這兩種疾病的患者少見，能較早期診斷并進(jìn)行針對(duì)性治療的更少。本研究旨在探討前列腺增生合并泌尿生殖系結(jié)核診斷與治療。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析1998年9月至2012年4月所有以前列腺增生入院而最終為腎或生殖系統(tǒng)結(jié)核的病人5例，其中60～70歲4例，70～80歲1例，平均年齡68.4歲。左腎結(jié)核2例，右腎結(jié)核1例。有1例同時(shí)患有腎結(jié)核和前列腺結(jié)核，單純前列腺結(jié)核2例。入院前均僅診斷前列腺增生。

1.1.1病史資料①主述：5例均有尿頻癥狀，3例伴有尿痛，1例有肉眼血尿史。均無(wú)明顯發(fā)熱。排尿不盡的有2例。均無(wú)尿潴留史。②藥物治療：1例診斷前列腺增生已10余年，已連續(xù)服前列腺增生藥物9年。4例診斷前列腺增生2～6年，間斷服用前列腺增生癥藥物3個(gè)月～4年。③既往均無(wú)肺結(jié)核病史。

1.1.2入院檢查①體格檢查：可捫及附睪變硬，輸精管串珠樣改變1例。其余4例查體無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。肛指檢查：前列腺Ⅰ度增生1例，Ⅱ度增生3例，Ⅲ 度1例。3例前列腺質(zhì)地韌，2例前列腺輕度偏硬。②尿常規(guī)：3例尿中可見白細(xì)胞，白細(xì)胞10～50/HP；2例少量蛋白尿；2例尿隱血陽(yáng)性。血前列腺特異性抗原(PSA)檢查均正常。胸片：均未見肺結(jié)核改變。尿抗酸桿菌涂片：3例進(jìn)行尿抗酸桿菌涂片，連續(xù)3次均為陰性。③B超：前列腺體積38～68 ml，殘余尿0～74 ml。④尿動(dòng)力檢查：2例進(jìn)行了尿動(dòng)力檢查，最大尿流率分別為11 ml/s,14 ml/s。2例均見膀胱不穩(wěn)定。P-Q 曲線落在梗阻與可疑梗阻區(qū)域內(nèi)。⑤靜脈腎盂造影(KUB+IVP):3例因入院后尿中有白細(xì)胞抗感染治療無(wú)顯著改善進(jìn)行了KUB+IVP 檢查，1例造影可見局部腎盞模糊，輕度蟲蝕樣改變。1例造影未見明顯結(jié)核性改變；另1例左腎不顯影，加做CT檢查，見左腎積水，輸尿管下端梗阻，輸尿管全程擴(kuò)張，增粗(術(shù)前僅診斷為前列腺增生，腎積水)。

1.2治療方法1例入院后通過IVP診斷為腎結(jié)核，予口服抗結(jié)核治療(異煙肼，利福平，吡嗪酰胺三聯(lián)治療，療程6個(gè)月)。1例腎積水輸尿管擴(kuò)張的患者行膀胱輸尿管鏡檢，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患側(cè)輸尿管下段狹窄，無(wú)法進(jìn)鏡。改開放手術(shù)，行輸尿管膀胱再植術(shù)。前列腺增生未予手術(shù)。2例行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。1例行開放前列腺手術(shù)。

1.3結(jié)果 入院后即診斷腎結(jié)核的1例，未予手術(shù)。經(jīng)6個(gè)月的口服抗結(jié)核治療，KUB+IVP復(fù)查未見異常。尿頻明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)核治愈。行輸尿管膀胱再植術(shù)的患者術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)膀胱異常痙攣，術(shù)后第2天發(fā)生嚴(yán)重菌血癥，高熱40℃，血培養(yǎng)示大腸桿菌。術(shù)后10 d因輸尿管送檢組織見干酪樣壞死確診為輸尿管結(jié)核。三聯(lián)抗結(jié)核治療9個(gè)月，尿頻改善，腎積水好轉(zhuǎn)。行前列腺電切的1例術(shù)后病理示前列腺增生伴炎癥。術(shù)后排尿癥狀無(wú)明顯改善，術(shù)后持續(xù)有急迫性尿失禁，術(shù)后3個(gè)月仍有尿頻，尿中持續(xù)有白細(xì)胞?？诜鞣N抗生素?zé)o明顯改善。術(shù)后6個(gè)月B超示左腎中度積水，行KUB+IVP見典型結(jié)核性破壞改變。確診結(jié)核后口服抗結(jié)核治療9個(gè)月，尿失禁治愈，尿頻明顯好轉(zhuǎn)，但左腎功能恢復(fù)較差，仍有明顯積水。

另2例手術(shù)患者前列腺組織中發(fā)現(xiàn)有結(jié)核性肉芽腫，診斷為前列腺結(jié)核，術(shù)后1 w給予抗結(jié)核治療(異煙肼，利福平，吡嗪酰胺)6個(gè)月。術(shù)后尿頻有改善。6個(gè)月后KUB+IVP雙腎未見異常。

2討論

泌尿生殖系結(jié)核的早期主要表現(xiàn)為尿頻，尿急，鏡下血尿，與前列腺增生的癥狀非常相似。前列腺增生易合并下尿路感染，增生的腺體易出血，更使這兩種疾病難以早期鑒別。目前診斷泌尿生殖系結(jié)核的主要方法為：①尿結(jié)核桿菌檢查，結(jié)核桿菌培養(yǎng)。②KUB+IVP及CT檢查。③病理活檢。④結(jié)核桿菌聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)檢查。尿中找結(jié)核桿菌及結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，時(shí)間長(zhǎng)，雖廣泛開展，但真正通過尿找結(jié)核桿菌確診腎結(jié)核的較少。KUB+IVP和CT檢查診斷中晚期病人陽(yáng)性率較高，但早期病人還是較難判斷。PCR診斷結(jié)核假陽(yáng)性率較高，限制了臨床的應(yīng)用。而通過病理活檢確診結(jié)核的更少，幾乎都是在前列腺或附睪的術(shù)后病理檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的。故臨床上出現(xiàn)尿頻尿痛的老年病人往往僅以前列腺增生或以前列腺增生合并尿路感染來(lái)治療。雖然泌尿生殖系結(jié)核在老年病人中發(fā)病率較低，但不可忽視的是的確有一些病人因?yàn)檠诱`診斷、延誤治療導(dǎo)致并發(fā)癥，腎功能喪失。

本研究結(jié)果可見老年病人即使是中晚期腎結(jié)核的診斷，也是頗費(fèi)周折的。

僅按前列腺增生手術(shù)治療的3例患者：2例在術(shù)后及時(shí)得到明確的生殖系統(tǒng)(前列腺)結(jié)核的病理證據(jù)?；颊叩玫接行Э菇Y(jié)核治療，但承受了一次不是很有必要的手術(shù)。另1例術(shù)后仍有嚴(yán)重尿頻并出現(xiàn)尿失禁，半年后經(jīng)造影才確診為腎結(jié)核，該患者失去較好的治療時(shí)機(jī)，雖進(jìn)行9個(gè)月的抗結(jié)核治療，但腎功能恢復(fù)不理想。上述病人均僅以前列腺增生入院治療，引起臨床重視并做結(jié)核相關(guān)檢查的異常表現(xiàn)有：①尿中持續(xù)有白細(xì)胞，抗生素治療無(wú)改善。②前列腺質(zhì)地偏硬，PSA正常，有附睪結(jié)節(jié)或輸精管串珠樣改變。③尿頻較嚴(yán)重而尿動(dòng)力學(xué)僅示膀胱出口部輕度梗阻。上述表現(xiàn)如同時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)警惕是否合并有泌尿生殖系結(jié)核。

老年病人前列腺結(jié)核國(guó)內(nèi)僅見零星報(bào)道〔1～3〕。早期診斷困難，多數(shù)患者是由前列腺手術(shù)后的病理檢查才確診的。Lee等〔4〕通過經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，隨訪了10例前列腺結(jié)核患者，其結(jié)果表明前列腺穿刺活檢對(duì)前列腺結(jié)核的診斷及預(yù)后均意義重大。經(jīng)過6個(gè)月的三聯(lián)抗結(jié)核治療后，可對(duì)患者再進(jìn)行前列腺穿刺活檢，可明確結(jié)核是否治愈。

確診泌尿生殖系結(jié)核后主要以藥物治療為主，多采用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺(或乙胺丁醇)的治療方案，一般療程為6～9個(gè)月，多數(shù)患者可以得到有效的治療效果。很少患者需要外科介入治療〔4～6〕。

泌尿生殖系結(jié)核病變隱匿，病程長(zhǎng)，如何鑒別單純的前列腺增生還是前列腺增生合并結(jié)核的確比較困難。單純的前列腺增生以排尿梗阻為主要表現(xiàn)，而腎結(jié)核以炎癥性刺激為主要表現(xiàn)。如一個(gè)老年患者尿頻嚴(yán)重而僅有輕度膀胱出口部梗阻，尿中又有白細(xì)胞，抗感染治療無(wú)明顯改善，這可能是進(jìn)行上尿路檢查及行前列腺穿刺的最直接提示。

3參考文獻(xiàn)

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6吳階平.泌尿外科學(xué)〔M〕.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1993：360-3.

〔2014-12-29修回〕

(編輯杜娟)

〔中圖分類號(hào)〕R699

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)06-1496-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.101

通訊作者：陳剛(1963-)，男，博士，博士生導(dǎo)師，主要從事腫瘤研究。

第一作者：陸雪強(qiáng)(1974-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事前列腺增生、結(jié)石研究。