動(dòng)態(tài)血壓與缺血性腦白質(zhì)病變關(guān)系的研究進(jìn)展

趙曼麗　玄　飛　魏洪玉　王向雷　王澤穎

(濰坊市中醫(yī)院腦病科，山東　濰紡　201041)

動(dòng)態(tài)血壓與缺血性腦白質(zhì)病變關(guān)系的研究進(jìn)展

趙曼麗玄飛魏洪玉王向雷王澤穎

(濰坊市中醫(yī)院腦病科，山東濰紡201041)

〔關(guān)鍵詞〕缺血性腦白質(zhì)病變;高血壓;動(dòng)態(tài)血壓;血壓晝夜節(jié)律

隨著人口老齡化和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不同病因腦白質(zhì)病變的檢出率越來(lái)越高。其中，缺血性腦白質(zhì)病變(WML)是最常見(jiàn)的白質(zhì)腦病類(lèi)型之一。在60歲以上老年人，計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)的WML檢出率分別高達(dá)7%～30%和8%～100%〔1〕。多項(xiàng)研究認(rèn)為WML是認(rèn)知功能下降及癡呆的早期信號(hào)之一〔2，3〕，且白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度與認(rèn)知功能的下降呈正比〔4〕，故及早發(fā)現(xiàn)WML，明確病因，分清WML的危險(xiǎn)因素是研究?jī)?yōu)先解決的問(wèn)題。WML是一個(gè)慢性病變過(guò)程，受多因素影響，目前公認(rèn)的主要因素有高齡與高血壓〔5〕，其中高血壓是腦白質(zhì)病變的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素〔6〕。本文就WML與高血壓及血壓動(dòng)態(tài)變化和晝夜節(jié)律的關(guān)系進(jìn)行綜述。

1WML與高血壓的關(guān)系

隨著腦白質(zhì)損害臨床和病理相關(guān)證據(jù)的大量涌現(xiàn)，普遍認(rèn)為腦白質(zhì)損害是小血管病變所致。腦白質(zhì)區(qū)的血管解剖因素是造成該區(qū)易損的主要原因，腦室周?chē)畈堪踪|(zhì)主要由穿支動(dòng)脈供血，導(dǎo)致腦室壁周?chē)?～10 mm范圍成為白質(zhì)區(qū)域的“遠(yuǎn)端供血區(qū)”，即動(dòng)脈供血的分水嶺區(qū)，長(zhǎng)期慢性高血壓引起顱內(nèi)小動(dòng)脈和深穿支動(dòng)脈管壁增厚，玻璃樣變性而致管腔狹窄，因此在腦缺血或發(fā)生低灌注時(shí)該區(qū)極易發(fā)生缺血改變〔7〕。另一種潛在的機(jī)制是長(zhǎng)期高血壓可造成小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腦血管通透性較高，血管屏障完整性破壞及血管對(duì)血壓波動(dòng)耐受力下降，腦血管調(diào)節(jié)功能受損，導(dǎo)致腦白質(zhì)區(qū)水腫，滲出增加，膠質(zhì)細(xì)胞增生及炎癥性改變等，在MRI上表現(xiàn)為腦室周?chē)咝盘?hào)灶〔8〕。Ikram 等〔9〕認(rèn)為腦內(nèi)小動(dòng)脈易于受到輕度升高的血壓影響，由于腦白質(zhì)血供的解剖學(xué)特點(diǎn)，高血壓會(huì)導(dǎo)致腦白質(zhì)病變。

大量研究〔10～12〕證實(shí)腦白質(zhì)病變與許多腦血管病危險(xiǎn)因素相關(guān)，但與高血壓的關(guān)系是主要的，同時(shí)研究也證實(shí)血壓控制好的高血壓患者發(fā)展為腦白質(zhì)病變的風(fēng)險(xiǎn)降低〔13〕。Verhaaren等〔14〕對(duì)665例無(wú)癡呆人群進(jìn)行長(zhǎng)期研究，經(jīng)線性回歸分析結(jié)果顯示收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均與WML病變進(jìn)展明顯相關(guān)，在調(diào)整基線水平的腦白質(zhì)病變體積后，只有SBP與腦白質(zhì)病變進(jìn)展成獨(dú)立相關(guān)性，結(jié)果還顯示抗高血壓治療雖未控制到理想的血壓，但比未抗高血壓治療的腦白質(zhì)病變進(jìn)展程度小。Godin等〔15〕對(duì)1 319例年齡≥65歲老年人群經(jīng)過(guò)4年的觀察，結(jié)果同樣顯示抗高血壓治療可以減輕WML進(jìn)展，研究結(jié)果還顯示SBP與DBP越高，腦白質(zhì)病變進(jìn)展越明顯，DBP是腦白質(zhì)病變進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子，在開(kāi)始研究時(shí)DBP水平越高，腦白質(zhì)病變進(jìn)展越明顯。de Leeuw等〔16〕研究確認(rèn)WML及病變程度不僅與SBP相關(guān)，與DBP升高也相關(guān)。但部分研究〔17,18〕認(rèn)為腦白質(zhì)病變與SBP升高相關(guān),有腦白質(zhì)病變患者組與無(wú)腦白質(zhì)病變的患者組DBP無(wú)明顯差異，腦白質(zhì)病變程度主要與SBP水平及SBP負(fù)荷呈正相關(guān)，與DBP關(guān)系不大。

2WML與動(dòng)態(tài)血壓的關(guān)系

流行病學(xué)已經(jīng)證實(shí)高血壓與腦血管病的發(fā)病率和致死率有密切關(guān)系，然而正常情況下血壓在24 h內(nèi)并非恒定不變，而是在適當(dāng)范圍內(nèi)存在自發(fā)性波動(dòng)，以保持器官足夠的血流量。血壓波動(dòng)常常與血壓升高伴存,血壓驟升或驟降既可導(dǎo)致血壓升高又可作為高血壓的后果,容易損傷腦血管的自調(diào)功能。隨著動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)血壓波動(dòng)的研究逐步深入，可有效反映血壓波動(dòng)和活動(dòng)狀態(tài)下的情況，Mancia等〔19〕已經(jīng)報(bào)道24 h動(dòng)態(tài)血壓(白天、夜間、24 h平均血壓水平)對(duì)靶器官損害比偶測(cè)血壓更嚴(yán)重。

Goldstein等〔20〕研究144例既往無(wú)高血壓病史的老年患者(55～79歲)，發(fā)現(xiàn)由MRI所監(jiān)測(cè)的腦白質(zhì)疏松程度越重，SBP(24 h,日間,夜間)水平越高,且日間SBP的波動(dòng)范圍越大。Tohgi等〔21〕研究Binswanger患者的平均SBP水平和SBP的變化量均高于正常對(duì)照組，提示SBP的波動(dòng)可導(dǎo)致穿支動(dòng)脈遠(yuǎn)端的腦白質(zhì)發(fā)生缺血改變。Puisieux等〔18〕回顧性分析79例老年患者血壓動(dòng)態(tài)變化與顱腦CT所監(jiān)測(cè)的WML之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)SBP的波動(dòng)可能是導(dǎo)致老年發(fā)生WML獨(dú)立危險(xiǎn)因素，WML程度不僅與SBP水平相關(guān)，與SBP波動(dòng)和SBP最大變化量也呈正相關(guān)，而且SBP水平與SBP的波動(dòng)又相互關(guān)聯(lián)。Godin等〔15〕研究證實(shí)WML的存在與平均SBP和SBP波動(dòng)相關(guān)聯(lián)。Gómez-Angelats 等〔22〕研究中年高血壓患者血壓波動(dòng)與WML的相關(guān)性，結(jié)果顯示雖然不獨(dú)立于血壓的升高，但是長(zhǎng)期的SBP變化與WML相關(guān)。Sander等〔23〕對(duì)227例55歲以上的健康人進(jìn)行研究，結(jié)果顯示有WML的患者與無(wú)WML的患者相比，腦白質(zhì)病變組患者年齡偏大，多有高血壓病史，白天平均SBP水平升高，SBP的變化大。Avet等〔24〕研究830例健康的老年人群，線性回歸分析顯示腦白質(zhì)病變分值與24 h SBP、DBP，白天的SBP、DBP及夜間SBP相關(guān)，與診室SBP、DBP及夜間DBP無(wú)明顯相關(guān)性，且發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致腦白質(zhì)病變的臨界血壓是24 h平均SBP>123 mmHg。相反，Shimada等〔25〕研究發(fā)現(xiàn)血壓變化與WML無(wú)關(guān)，可能與研究選擇的患者例數(shù)較少，且偏于中年有關(guān)。

以上研究結(jié)果表明，無(wú)論是通過(guò)CT還是MRI進(jìn)行研究，有無(wú)高血壓病史，SBP的波動(dòng)與WML病變及程度相關(guān)，但是這種相關(guān)多數(shù)是建立在SBP升高的基礎(chǔ)上，多認(rèn)為SBP越高，SBP波動(dòng)則越大，那么就很難確定是否SBP波動(dòng)直接導(dǎo)致WML病變;對(duì)于中年人群血壓波動(dòng)與WML相關(guān)缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。在DBP的動(dòng)態(tài)變化與WML的相關(guān)性研究方面，多數(shù)研究〔23，26〕認(rèn)為DBP的變化與WML無(wú)明顯相關(guān)性。

3WML與血壓晝夜節(jié)律的關(guān)系

生理狀態(tài)下人體血壓存在著晝夜節(jié)律性改變，多呈雙峰-谷的杓型節(jié)律，這種正常的血壓晝夜節(jié)律對(duì)適應(yīng)機(jī)體活動(dòng)，保護(hù)心腦血管活動(dòng)和功能是有益的，夜間睡眠血壓是休息狀態(tài)下靶器官灌注需要最低時(shí)的血壓，血壓值較白天下降10%～20%稱(chēng)為杓型血壓，如夜間血壓較白天血壓下降幅度<10%稱(chēng)為非杓型血壓，如下降幅度>20%稱(chēng)為超杓型血壓，如夜間血壓較白天血壓升高稱(chēng)為反杓型血壓。

Palatini等〔27〕認(rèn)為24 h血壓晝夜節(jié)律變化和高血壓引起的心腦血管等靶器官損壞有密切關(guān)系，故目前研究除探討腦白質(zhì)病變與各血壓動(dòng)態(tài)參數(shù)的關(guān)系，與血壓晝夜節(jié)律的相關(guān)性研究也逐漸增多，黃勇華等〔28〕研究87例急性腔隙性腦梗死患者的資料結(jié)果顯示腦白質(zhì)疏松患者晝夜節(jié)律消失可在腦白質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。Sander等〔23〕研究結(jié)果顯示血壓晝夜節(jié)律變化與腦白質(zhì)病變程度獨(dú)立相關(guān)，結(jié)果還提示高血壓患者及非高血壓患者夜間SBP升高的比降低的發(fā)生WML的概率升高，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)夜間血壓升高是WML病變的重要因素，特別是SBP晝夜節(jié)律改變類(lèi)型與WML相關(guān)，與DBP晝夜節(jié)律變化無(wú)明顯相關(guān)性。Shimada等〔25〕通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)研究發(fā)現(xiàn)WML的程度與非杓型SBP相關(guān);任箐等〔29〕對(duì)143例老年高血壓合并腦白質(zhì)疏松的患者的研究顯示，動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律的改變對(duì)WML嚴(yán)重程度有一定影響，其中超杓型最明顯，反杓型及非杓型次之，原因可能與低灌注有關(guān);也有研究〔30〕發(fā)現(xiàn)老年中非杓型與超杓型血壓節(jié)律者無(wú)癥狀腦血管病發(fā)病率高。相反Gómez-Angelats 等〔22〕在研究43例中年高血壓的患者中發(fā)現(xiàn)合并WML的與無(wú)WML的患者之間在血壓夜間節(jié)律變化方面無(wú)明顯區(qū)別，兩組患者在非杓型與超杓型均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因考慮與研究為少量樣本的中年患者，這些中年患者的靶器官損傷比較輕有關(guān)。血壓晝夜節(jié)律變化還會(huì)出現(xiàn)晨峰現(xiàn)象，往往是夜間血壓下降，而清晨覺(jué)醒起床后血壓急驟上升，晨峰血壓往往是由交感神經(jīng)調(diào)節(jié)導(dǎo)致，研究〔31，32〕已經(jīng)證實(shí)夜間晝夜節(jié)律變化及晨峰現(xiàn)象與心血管病相關(guān)。Kario等〔33〕研究結(jié)果顯示血壓的晨峰現(xiàn)象與無(wú)癥狀性腔隙性梗死的發(fā)生密切相關(guān)，晨峰現(xiàn)象可影響血小板聚集等從而導(dǎo)致腦血管事件發(fā)生，晨峰血壓及夜間血壓可能是腦血管病變潛在的危險(xiǎn)因素〔34〕。Nagai等〔35〕研究顯示W(wǎng)ML與血栓前狀態(tài)相關(guān)，那么晨峰血壓是否因影響血栓前狀態(tài)導(dǎo)致WML，尚缺乏研究。雖然研究證實(shí)了血壓晝夜節(jié)律變化與腦白質(zhì)病變一定的相關(guān)性，但是目前與腦白質(zhì)病變相關(guān)的血壓晝夜變化類(lèi)型尚無(wú)統(tǒng)一定論，可能是由于各研究所選擇的病例數(shù)多少、評(píng)定方法、所選病例的年齡、高血壓患病率、服用降壓藥情況等不同有關(guān)，而且目前缺乏血壓晝夜節(jié)律與腦白質(zhì)病變程度及發(fā)生機(jī)制的探討。綜上，目前對(duì)于血壓與腦白質(zhì)相關(guān)性的研究多集中在腦白質(zhì)病變與高血壓病史及水平相關(guān)性的研究上，多數(shù)研究認(rèn)為SBP與WML的發(fā)生及嚴(yán)重程度及進(jìn)展程度相關(guān)，與DBP的關(guān)系結(jié)果尚不一致，研究也逐漸證實(shí)了血壓波動(dòng)與WML的相關(guān)性，有利于更詳盡明確導(dǎo)致WML病變的高血壓指標(biāo)，便于針對(duì)性的早期控制WML的進(jìn)展。但是目前關(guān)于高血壓與WML的研究仍存在許多問(wèn)題，包括:①目前關(guān)于腦白質(zhì)病變與血壓波動(dòng)、變異及血壓晝夜節(jié)律的相關(guān)性研究相對(duì)較少，且結(jié)果不統(tǒng)一甚至矛盾;②關(guān)于血壓波動(dòng)與WML相關(guān)性的研究中，SBP波動(dòng)往往與血壓水平升高呈正相關(guān)且伴隨，SBP水平與SBP波動(dòng)均與WML的發(fā)生及進(jìn)展相關(guān)，很難確定單純血壓波動(dòng)與WML獨(dú)立相關(guān)性;③目前國(guó)內(nèi)外診斷血壓波動(dòng)異常的標(biāo)準(zhǔn)及血壓波動(dòng)參數(shù)尚未達(dá)成共識(shí)，且動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)本身存在不足，血壓檢測(cè)時(shí)往往會(huì)改變活動(dòng)量及日常生活及袖帶充氣等會(huì)影響睡眠而使測(cè)量結(jié)果有所偏差，影響到研究的準(zhǔn)確性;④研究的人群、既往史、服藥情況及年齡不同，得到的結(jié)果不同。需要進(jìn)一步探討導(dǎo)致結(jié)果不同的原因，以期通過(guò)規(guī)范化研究以了解血壓波動(dòng)及晝夜節(jié)律變化對(duì)WML的影響，制定合理的降壓方案，提高高血壓治療效果，以減少高血壓腦損害，預(yù)防腦白質(zhì)病變的發(fā)生及進(jìn)展。

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〔2015-03-11修回〕

(編輯王一涵)

通訊作者：王澤穎(1963-)，男，主任中醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R743

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)10-2557-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.116

第一作者：趙曼麗(1974-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。